瘢痕子宮再妊娠的終止方法和時機

劉俊華 朱紅麗

近年來，隨著剖宮產、子宮畸形矯治、子宮肌瘤剔除、多次人/藥流和反復宮腔內施術患者增加，瘢痕子宮妊娠者越來越多。子宮瘢痕部妊娠（CSP）是瘢痕子宮妊娠的罕見類型，盡管其發生率僅為0.45‰[1]，但其嚴重的并發癥和危險性卻不能不引起人們的重視。

1 再次妊娠的危害

瘢痕子宮婦女再次妊娠時，在早期，CSP的發生率明顯升高；在中、晚期，胎盤前置、粘連、植入和早剝的發生率顯著增加，子宮破裂風險和再次剖宮產率也顯著增加，且胎兒窘迫和死產也可能與之有關[2]。

瘢痕子宮妊娠患者，在流/引產時易出現流產不全、子宮穿孔和（或）破裂、大出血、感染等嚴重并發癥；重者可危及母兒的生命。

2 各期妊娠的處置

手術切除子宮是治療瘢痕子宮妊娠（包括CSP）的最有效的方法，但對于想保留子宮和有再生育要求者來說，該法卻不能使用。盲目刮宮又可引發多種嚴重而危險的并發癥。因此，目前尚無一種被認為是完全可靠的終止瘢痕子宮妊娠（包括CSP）的方法。

2.1 早期妊娠終止法 早在1988年，法國就開始生產和使用米非司酮流產。然而，在加拿大、少數南美國家和美國，卻用治療癌癥、風濕性關節炎、異位妊娠和其他疾病的氨甲喋呤與米索前列醇配伍實施藥物流產。由于氨甲喋呤可增加繼續妊娠時胎兒畸形的風險，隨后被禁用。2003年，世界衛生組織（WHO）已經制定出藥物流產的標準和規范；2004年10月，國際藥物流產聯盟（ICMA）在約翰內斯堡舉行會議，在全世界范圍內推廣安全的藥物流產。

英國皇家婦產科學院（RCOG）、WHO、ICMA一致推薦使用米非司酮（RU 486）配伍米索前列醇（PG）法終止4～24 w正常宮內妊娠[3]。我國自上世紀九十年代初引入并開始使用RU 486+PG藥物流產法。止目前，該法已廣泛用于中期妊娠引產、晚期分娩發動和除CSP以外的瘢痕子宮妊娠流（引）產，且被證實是非常安全和有效的。

王曉玲等[4]對328例孕15 w以內瘢痕子宮患者實施了RU 486+PG法藥流，其中323例（占98.8%）完全流產（即不需手術清宮），僅6例（占1.82%）因陰道出血較多施行了清宮術。

由于RU 486+PG藥流法能有效降低子宮破裂的風險，故特適合于瘢痕子宮妊娠流（引產）。其主要缺點是藥流后陰道出血時間較長、出血量較多，并易繼發感染、貧血等；對于部分不全流產者，尚需要行清宮術。

2.2 中晚期妊娠終止法 RU 486+PG聯合依沙吖啶羊膜腔注射法和RU 486+PG聯合水囊法被用于瘢痕子宮中、晚期妊娠引產，其安全性和有效性也已被證實。

陳衛紅等[5]觀察RU 486+依沙吖啶羊腔注射和RU 486+PG+依沙吖啶羊膜腔注射法終止14～24 W瘢痕子宮妊娠的臨床效果，并與傳統依沙吖啶羊膜腔注射法進行比較。結果發現RU 486+依沙吖啶羊腔注射組和RU 486+PG+依沙吖啶羊膜腔注射組均無子宮破裂、宮頸裂傷等嚴重并發癥，認為兩法均為終止中期瘢痕子宮妊娠的安全、有效和值得推廣的好方法。后法平均總產程為6.39 h,顯著短于前法（P＜0.01）；后法即時清宮率也明顯低于前法（P＜0.05）。提示后法更適合于中期瘢痕子宮妊娠引產。

王建梅等[6]則采用RU 486+PG聯合冰水囊法（A組）實施剖宮產致瘢痕子宮中期妊娠引產，并與RU 486聯合依沙吖啶羊膜腔注射法（B組）進行比較。結果顯示A組流/引產時間和總產程均明顯短于B組（P均＜0.05）；24 h流產率遠高于B組；產時和產后2 h內出血量、術后病率，2組間差異無統計學意義，被認為是終止愈合良好的中期瘢痕子宮妊娠的有效方法之一。

吳永紅等[7]通過增加PG的給藥次數（分別于第3天服完RU 486、并首次使用PG后4 h和第4天、第5天早晨再各服0.2 μg PG）將瘢痕子宮妊娠的完全流產率提高到97.22%，且80.56%的病例在流產后，其陰道出血量≤月經量，副反應并未增加。

無論瘢痕子宮還是正常子宮，其晚期妊娠終止法與中期妊娠終止法相同，并且晚期引產比中期更容易，故不做贅述。需要指出的是在晚期妊娠引產中，偶會出現胎兒存活現象。

2.3 足月妊娠的分娩方式和時機 對于已成功妊娠至足月的瘢痕子宮患者，應采取何方式分娩，是目前亟待探討的問題。若選擇陰道分娩,子宮破裂的危險性將增加0.27%,圍生兒死亡將增加0.14%,子宮切除的風險將增加0.3%[8]；若采取剖宮產，產婦死亡率上升至正常產的2～4倍或更高；新生兒病死率也明顯高于正常。另外，手術時間、術中出血量和住院時間也明顯長（或多）于陰道分娩和首次剖宮產婦[9]。

隨著B超監測和心電監護技術的應用，瘢痕子宮孕婦陰道分娩的安全性有了大幅提升。因此，對于無骨盆狹窄、陰道畸形、陳舊性宮頸裂傷等陰道分娩絕對禁忌證的孕婦，應給予陰道試產，但若出現子宮破裂先兆和胎兒等異常時，應迅速施行剖宮產術。

莫桂萍[10]對180例瘢痕子宮妊娠者的分娩方式進行了分析。在115例選擇陰道產病例中，93例成功分娩，成功率為80.9%，與經陰道分娩的初產婦組相比，產時的出血量、產程、新生兒Apgar評分等方面的差異無統計學意義，故認為瘢痕子宮并非剖宮產分娩的絕對指征。她還建議定期用超聲對有剖宮產史的孕婦進行子宮瘢痕狀態檢查，根據瘢痕狀態選擇分娩方式。如果沒有再次剖宮產指征，應充分給予陰道試產，但需嚴格掌控試產的適應證和禁忌證，并嚴密觀察產程進展。

王金麗[11]認為，由于瘢痕子宮在妊娠分娩時發生破裂的幾率小于1%，所以，她建議對符合陰道試產條件的瘢痕子宮妊娠者，應充分做好產婦的心理指導，并給予陰道試產。

沈榮樂等[12]對430例瘢痕子宮妊娠的分娩資料進行了分析，其中209例在嚴密觀察下行陰道試產，177例順利經陰道成功分娩，成功率為84.69%，未出現子宮破裂等嚴重并發癥。

李瀟[13]也對121例瘢痕子宮妊娠者的分娩資料進行了分析，在選擇陰道分娩的39例中，32例經陰道分娩成功，成功率為82.05%；7例因胎兒窘迫、產程停滯和出現子宮破裂的先兆癥狀而改剖宮產。

綜上所述，只要前次剖宮產手術為子宮下端橫切口，本次妊娠距前次剖宮產間隔在2年以上，且經B超證實子宮瘢痕處愈合良好（即子宮下端前臂無缺陷，瘢痕厚度達到或超過30-3.5 mm），本次無妊娠合并癥和剖宮產指征、宮頸成熟良好，經產婦和家屬同意，可在嚴密觀察下行陰道試產。在試產中，應嚴格禁止使用催產素和進行腹部加壓助產。一旦出現子宮破裂先兆和胎兒異常等，應立即施行剖宮產術。

3 CSP 的治療

清除種植在瘢痕部的胚胎和殘余病灶是治療CSP的關鍵。范光升等[14]對24例剖宮產后子宮下段瘢痕處早期妊娠者采用子宮動脈栓塞術（UAE）+24～48 h后實施人流的方法進行治療。除1例于UAE后，因患者要求行子宮切除術外，其余病例均手術順利并保留了子宮，被認為是治療剖宮產后子宮下段瘢痕處早期妊娠（即CSP）的首選方法；侯曉曼等[15]對21例子宮瘢痕部位早期妊娠患者采用術前先口服150 mg RU 486（首次50 mg，以后1次/12 h，25 mg/次，共3 d）,于第3 d服完最后一次RU 486后，在備血、輸液的情況下，行B超引導下清宮術+瘢痕部孕囊著床處注射MTX（氨甲喋呤）40 mg進行治療。結果有9例經一次成功治愈，12例因術中出血100～200 mL，立即終止了手術，隨后采用子宮峽部壓迫法止血，術后第3 d，仍血HCG＞10000 U/L，B超檢查若提示子宮局部有包塊及血腫，繼續給RU 486（25 mg/次，1次/d，共1周）治療。1周后，再次在B超引導下行清宮術,并再次行瘢痕部注射MTX 40 mg治療。結果10例于二次手術后3 d，血HCG值下降,B超示宮腔內膜線清晰,子宮強回聲光團及光片消失,經二次綜合治療成功治愈；1例經3次綜合治療成功；1例經6次綜合治療成功；無大出血和子宮切除病例。

呂美雅[16]采用經子宮動脈輸注100 mg MTX+明膠海綿栓塞術治療18例CSP。術后，除1例胎心未消失、血β-HCG較前下降30%左右外,其余病例血β-HCG較前下降＞50%，B超顯示包塊周圍血供減少。其中10例大出血者于UAE術后陰道出血停止，12例于術后72 h內施行了B超引導下清宮術（手術順利、術中出血少、無并發癥）。被認為是治療CSP的行之有效的方法。趙屹等[17]認為，對于CSP患者，在早孕時，如能及時診斷，用甲氨蝶呤（MTX）保守治療為最佳選擇，只是尚需對MTX的用量和用法做進一步探究；若孕周較大時，應采取剖宮取胎術，并徹底搔刮著床部位。

[1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:Issues in management[J].Ultrasound Obstel Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2] 熊鈺，李笑天.瘢痕子宮產生的常見原因及其對遠期妊娠的影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，8：577-578.

[3] 國家人口和計劃生育委員會科學技術研究所生殖健康要略編譯組.流產藥片[J].生殖健康要略，2005，13（26）：1-37.

[4] 王曉玲，張玉秀，楊振虎，等.綜合措施治療瘢痕子宮妊娠流產446例臨床分析[J].中國現代藥物應用，2010，4（11）：51-52.

[5] 陳衛紅，朱春芬，於賽芬.米非司酮聯合依沙吖啶及米非司酮配伍米索前列醇聯合依沙吖啶用于瘢痕子宮再次妊娠中期引產[J].臨床醫學，2007，27（6）：50-52.

[6] 王建梅，李奕，張鈺.藥物聯合冰水囊用于剖宮產后瘢痕子宮婦女中期引產的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志，2008，151（5）：292-294.

[7] 吳永紅，邱新嬌，李俊華，等.不同劑量米索前列醇終止瘢痕子宮藥物流產臨床分析[J].中國計劃生育學雜志，2006，130（8）：495-496.

[8] 陳廉,張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，8：594-595.

[9] 劉素芳,李力.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的相關問題[J].中國婦幼保健,2008,23(6):869-870.

[10] 莫桂萍.瘢痕子宮再次妊娠所用不同分娩方式的效果比較[J].中國現代醫生，2011，49（15）：53-54.

[11] 王金麗.瘢痕子宮130例再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國醫學創新，2012，9（8）：118.

[12] 沈榮樂,王杏調.430例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式探討[J].中國醫藥指南,2012，10（10）：155-156.

[13] 李瀟.瘢痕子宮再妊娠臨床分析[J].當代醫學，2012，18(11)：65.

[14] 范光升，劉欣艷，金力，等.介入技術在終止剖宮產子宮下段瘢痕早期妊娠的應用[J].中國計劃生育學雜志，2005，119（9）：545-546.

[15] 侯曉曼，王曉東.子宮瘢痕部位早期妊娠21例診治分析[J].中國計劃生育學雜志，2008，14（3）：178-179.

[16] 呂美雅.子宮動脈輸注甲氨蝶呤加栓塞術治療子宮瘢痕處妊娠[J].中國計劃生育學雜志，2008，150（4）：240-241.

[17] 趙屹，張麗娟，何向群.剖宮產術后陳舊子宮切口妊娠2例并文獻復習[J].中國計劃生育學雜志，2005，117（7）：436-437.