東盟醫療服務貿易的發展及啟示

■張群 廈門大學

東盟醫療服務貿易的發展及啟示

■張群 廈門大學

近年來，東盟國家利用本國優勢在醫療服務貿易領域取得了不錯的成績。菲律賓憑借人力資源優勢出口醫療轉錄服務，成為全球醫療轉錄服務的第二大出口國；泰國、新加坡和馬來西亞積極發展醫療旅游，成為醫療旅游服務的重要出口國；印度尼西亞和菲律賓積極推動醫護人員輸出，成為亞洲兩大醫護人員輸出國。此外，東盟國家的大型醫療投資集團投資國外醫療行業，在全球范圍內擴大經營網絡。

自2010年中國-東盟自由貿易區建成以來，服務貿易成為中國與東盟國家合作的新亮點。隨著貿易合作的不斷推進，醫療服務將成為中國與東盟深化貿易合作的重要領域之一。我國醫療服務貿易的發展尚處于幼稚階段，有必要借鑒東盟國家的某些經驗。

一、東盟醫療服務貿易模式及特點

20世紀90年代初，東盟醫療服務貿易開始發展，起初規模極小且發展緩慢。亞洲金融危機之后，東盟國家開始重視醫療服務貿易，泰國、新加坡和馬來西亞相繼啟動了醫療旅游推廣項目，菲律賓和印度尼西亞大力推進醫務人員輸出項目。2001年，泰國、新加坡和馬來西亞接待醫療旅游人數總和約為90萬人，2012年這一指標上升到420萬人，約創造外匯收入50億美元；2004年至2013年，菲律賓和印度尼西亞累計輸出護士17萬人。東盟國家憑借自身優勢形成了具有競爭力的出口模式。

（一）發揮人力資源優勢的醫療轉錄服務

醫療轉錄服務屬于服務貿易模式中的跨境交付。在醫療服務貿易中，跨境交付是指醫療服務的提供者在某一成員領土內向任何其他成員領土內的法人或自然人提供醫療服務，主要包括遠程醫療和遠程醫療轉錄服務。

菲律賓是東盟地區醫療轉錄服務的主要出口國，2004年菲律賓醫療轉錄出口收入大約為0.1億美元，經過十年的發展，目前這一收入規模預計在1.7億美元左右。菲律賓擁有一支受過高等教育、具有醫學知識并且英語熟練的勞動力隊伍，人力資源優勢成為菲律賓出口醫療轉錄服務的競爭優勢。近年來，菲律賓醫療轉錄服務在全球醫療轉錄市場的份額不斷上升，成為僅次于印度的第二大醫療轉錄服務出口國。

菲律賓醫療轉錄服務出口，最初由跨國公司主導。2004年菲律賓有25家公司出口醫療轉錄服務，絕大多數為美資控股；之后，菲律賓涌現大量出口醫療轉錄服務的中小企業，到2006年年末公司總數接近100家。2007年至2009年，由于自身經營不善，且受美國金融危機影響，這些中小企業紛紛倒閉或重組。據菲律賓醫療信息管理外包協會（HIMOAP）統計，截至2014年年末菲律賓仍擁有52醫療轉錄服務出口公司。

（二）發揮性價比優勢的醫療旅游服務

醫療旅游服務屬于服務貿易模式中的境外消費。在醫療服務貿易中，境外消費是指醫療服務的提供者在某一成員領土內向來自另一成員領土的消費者提供醫療服務，主要包括醫療旅游和外籍居民購買醫療服務。

泰國、新加坡和馬來西亞是醫療旅游服務的重要出口國。以醫療旅游人數來衡量出口規模，三者由大到小排序依次為泰國、新加坡和馬來西亞。2012年，泰國、新加坡和馬來西亞接待醫療旅游人數分別為253萬，111萬和67萬，總收入分別為38億美元、10億美元和2億美元。

從出口目的地構成來看，泰國醫療旅游服務主要出口到東盟區外的國家，其中日本比重最大，東盟其他成員國比例不到10%；新加坡出口目的地主要為印尼、馬來西亞、美國、加拿大和英國等；馬來西亞出口目的地主要為印尼、新加坡、日本、歐洲和印度等。在新加坡和馬來西亞的醫療旅游出口總額中，印尼比重最大，同時新加坡和馬來西亞互為醫療旅游進出口國。

泰國、新加坡和馬來西亞醫療旅游服務的競爭力，主要表現為價格優勢和口碑效應。價格優勢表現為，上述國家的私立醫院在很多領域達到甚至超過發達國家的醫療水平，但費用卻相對較低，例如在美國進行血管成形手術大約需要57000美元，而在泰國和新加坡手術費用均在14000美元左右，不及美國的1/4；除手術項目外，發達國家的住院費用及其他治療費用也大幅高于東盟國家?？诒侵福鲜鰢业脑S多醫院不僅通過國際醫療機構評審聯合委員會(JCI)認證，而且憑借先進的醫療技術和優質的服務在國際上建立了良好的聲譽，吸引世界各地的患者前來就醫。

泰國、新加坡和馬來西亞在醫療服務項目上存在直接競爭。例如，泰國和新加坡髖關節置換術的費用均在12000美元左右，而馬來西亞的價格大約為10000美元。比較來看，泰國和新加坡更具聲譽優勢，馬來西亞則更具價格優勢。同時，三個國家的醫療機構在技術專長、目標客戶群以及相關配套服務等方面都存在著差異，因此它們之間的競爭屬于不完全競爭。

泰國、新加坡和馬來西亞政府都在積極制定并實施推廣醫療旅游服務的戰略計劃，2003年泰國啟動“醫療旅游推廣項目”，新加坡啟動“新加坡國際醫療項目”，三國政府通過啟動醫療推廣項目，整合醫療旅游資源，規范國內醫療旅游標準，為醫療旅游的顧客提供更優質的一站式服務。

（三）勞務輸出背景下的醫護人員輸出

菲律賓和印度尼西亞是世界兩大醫護人員輸出國，他們將大量的護理和助產人員輸出到世界各地。2013年菲律賓向海外輸出的護士人數為16404人，占菲律賓勞務輸出總數的3.5%。從具體崗位類型來看，醫護人員在菲律賓勞務輸出中的比重處于第二位，但其規模僅為處于首位的家政服務比重的10%左右。除新加坡以外，菲律賓醫護人員輸出的目的地主要是沙特阿拉伯、阿聯酋、科威特、加拿大、利比亞、美國、英國、卡塔爾和臺灣等東盟區外的國家或地區。

近幾年，隨著護士輸出規模不斷擴大，菲律賓醫科院校和培訓機構的數量不斷增加。目前，菲律賓有超過510家醫科院校和培訓機構能夠提供護理學位，有接近270家醫科院校和培訓機構能夠提供助產士學位資格。由于增量充足，到目前為止，醫護人員輸出對國內醫療衛生體系的影響不大。

印度尼西亞醫護人員輸出的目的國主要是伊斯蘭國家（如沙特阿拉伯、阿聯酋等）、馬來西亞和新加坡。這種地區分布與語言和文化的親緣性有關。印尼雖然是醫護人員輸出大國，但國內醫護人員十分匱乏。2000-2009年印尼的醫務人員的平均密度水平低于老撾和柬埔寨。近年來，印尼醫科院校迅速擴張，醫護人員的供給快速增長，2008年印尼各種醫科院校和培訓機構共提供5500名醫生、34000名護士和10000名助產士。在新增供給的快速拉動下，醫護人員密度指標有所提升。2006年至2013年印尼國內平均每萬人擁有2名醫生、13.8名護士及助產士，然而，這一存量水平與菲律賓、泰國和馬來西亞相比仍有很大差距?？紤]到醫護人員的存量水平及龐大的人口基數，勞務輸出規模的持續擴大可能會使國內醫護人員短缺的局面進一步惡化。

（四）跨國醫療集團投資經營的擴展

在醫療服務貿易中，商業存在模式是指某一成員的服務提供者到另一成員領土內以多種方式設立醫院或醫療機構，在該成員領土內提供醫療服務。新加坡、馬來西亞和泰國的醫療集團在東南亞和南亞地區憑借地緣優勢以及資金和技術優勢，以合資、合作和獨資等多種方式擴展經營網絡。醫療行業屬于技術和資本密集型行業，具有明顯的規模經濟特征，醫療集團通過擴大經營規模，降低醫學研究和質量控制成本，提高自身在醫藥和醫療器械市場的議價能力，從而提高了經濟效益和國際競爭力。

新加坡的百匯控股集團（Parkway Holdings）是亞洲最大的跨國醫療投資集團之一。2005年百匯控股以3.12億林吉特收購馬來西亞班太醫療集團（Pantai Holdings）31%的股份成為其最大股東。目前百匯班太集團（Parkway Pantai Limited）在新加坡擁有4家醫院，在馬來西亞擁有12家醫院，在中國、印度、文萊、沙特阿拉伯、阿聯酋和越南等17個國家設有醫療機構，經營網絡覆蓋亞洲、歐洲及中東地區。

馬來西亞的哥倫比亞亞洲醫院（Columbia Asia Hospitals）目前在馬來西亞、印度、印尼和越南合計擁有26家醫院和1家門診，每年為超過兩百萬患者服務。該集團計劃投入1.5億美元在馬來西亞、印度和印尼的城市地區增建8家醫院，到2018年建成囊括34家醫院和1家門診的經營網絡。泰國的康民醫院(Bumrungrad Hospital)與緬甸、菲律賓和孟加拉國的多家醫院實現聯營，曼谷醫院(Bangkok Hospital)在東南亞和南亞地區開設二十余家分支機構。

二、東盟醫療服務貿易發展面臨的主要障礙

（一）隱私保護制度不完善

菲律賓尚未針對醫療轉錄服務建立規范化的信息保密制度，信息保密制度的缺失在未來將會限制醫療轉錄服務出口規模的擴大。目前，菲律賓醫療轉錄服務出口企業主要通過外包合同中的保密條款來保障客戶的信息安全。美國進口醫院與菲律賓醫療轉錄服務出口公司簽訂服務外包合同，合同中明確規定客戶信息保密條款。

目前，菲律賓醫療轉錄服務的進口國主要是美國，絕大多數菲律賓醫療轉錄服務出口公司為美資控股，公司內部具有完善的客戶信息保密機制，因此，目前來看，隱私保護問題對菲律賓醫療轉錄服務出口影響不大。然而，隨著跨境交付的規模不斷上升，參與的國家和地區不斷增多，海外客戶信息保密制度在跨境交付模式中將會越來越重要。

（二）醫療保險制度存在地域限制

醫療保險制度的地域限制是新加坡、泰國和馬來西亞發展醫療旅游的首要障礙。公共醫療保險機構對被保險人接受醫療服務的地域范圍和機構范圍做出明確規定，對該范圍外的醫療服務不予償付。私人醫療保險機構也往往將醫療保險覆蓋的地域范圍限定為國內，對發生在國外的醫療費用不予賠付。盡管國外醫療費用遠低于國內，但國外醫療費用無法得到保險機構的賠付，很多人因此而放棄醫療旅游計劃。

泰國醫療旅游服務的第一大進口國是日本。為消除醫療保險的地域性對日本人赴泰就醫的影響，泰國在與日本進行雙邊自由貿易談判的過程中，要求日本政府將日本人在泰國就醫的情況納入日本公共醫療保險覆蓋范圍之內。

新加坡和馬來西亞針對打破醫療保險地域限制的談判取得實質進展。新加坡衛生部宣布，自2010年3月起，新加坡居民可以使用醫療保險賬戶（Medisave）支付在馬來西亞兩家指定醫院（健康管理國際和百匯控股公司）的海外住院費用和門診手術費用。

（三）醫療資源分布不均衡

除新加坡外，東盟其他國家都存在地區醫療衛生資源分布不均衡的現象。在泰國和印尼，發達地區每萬人擁有醫生數是落后地區的十倍以上。在印尼，爪哇地區（Java）擁有印尼全部醫務人員的47%；首都雅加達（Jakarta）平均621人擁有一個醫院床位，而楠榜省（Lampung）平均3906人擁有一個醫院床位，后者人均醫院床位數不到前者的1/6。

醫療服務貿易容易引發醫療衛生體系中資源配置的馬太效應，進一步加劇資源配置失衡。在各種醫療衛生資源中，人力資源配置失衡最為突出，醫療服務貿易帶來的人才流失現象也最為顯著。以泰國醫療旅游為例，據Pannarunothai和Suknak(2004)估計，泰國醫療旅游人數每增加10萬人，就會導致大約240-700位醫生轉移到私立部門。發生在私人部門的醫療服務貿易，加劇了公共部門和農村地區醫療資源的短缺。

（四）醫療行業對外開放程度低

世界各國對開放國內醫療服務市場采取審慎態度。同其他部門相比，WTO成員國在GATS具體承諾減讓表中對開放醫療服務部門做出的承諾較少，WTO成員中有30%承諾對醫療衛生領域的外國投資不作限制，有64%承諾有限制地向外國投資開放醫療衛生領域，還有6%對醫療衛生領域的外國投資未作承諾。

東盟國家對外國醫療領域的投資主要由新加坡、馬來西亞和泰國的國際醫療投資集團主導，其障礙主要表現為東道國的市場準入條件。東盟大部分成員承諾有限制地開放醫療衛生領域，要求對外國投資進行經濟需求測試，并對外國投資的形式、股權份額、經營指標和雇員結構等方面做出限制。

菲律賓和印尼醫護人員輸出的障礙主要為輸入國對外國醫護人員的市場準入條件。以東盟國家為例，除柬埔寨、老撾和越南外，東盟其他國家對外國醫務人員的輸入都有一定的限制條件：一是經濟需求測試，如馬來西亞和菲律賓；二是簽證配額，如菲律賓外交部每年設定外國醫務人員的簽證配額；三是資質認定以及職業資格考試。

三、東盟醫療服務貿易發展對中國的啟示

（一）發揮中醫中藥的獨特優勢，打造中國特色的醫療旅游品牌

目前，我國醫療旅游的發展尚處于起步階段，上海、北京、海南等地相繼推出醫療旅游項目。同泰國和馬來西亞相比，我國發展醫療旅游的價格優勢并不明顯，但具有中醫中藥的獨特優勢。我國利用中藥治療疾病具有豐富經驗，且中藥資源豐富，具有巨大的開發潛力。

多年來，我國在臨床中開展中西醫結合工作，取得豐碩成果。中西醫結合注重非創傷性療法，將西醫診療與中醫針灸、按摩相結合，降低損傷，療效顯著。臨床經驗表明，中西醫結合治療心腦血管疾病、骨折等多種疾病，不僅能提高治愈率，而且可以使一部分病人免除手術。作為具有中國特色的新療法，中西醫結合診療法已經引起了西方國家的興趣和廣泛關注。因此，充分發揮中醫中藥的獨特優勢，打造中國特色的醫療品牌，是我國發展醫療旅游的必由之路。

此外，我國政府應通過加強區域合作，為醫療旅游發展創造制度環境。通過簽訂區域貿易協定，在地區內建立標準化的醫療服務信息保密機制和統一的醫療機構評審體系；簡化區內的簽證手續，放寬對醫療旅游簽證的限制條件；建立醫療保險合作機制，把公共醫療保險的地域范圍擴大到締約國。

（二）搭建醫務人員輸出平臺，開拓海外勞務市場

菲律賓醫護人員輸出模式的成功離不開三方面條件：一是充足的醫護人員儲備；二是菲律賓政府為醫護人員輸出搭建的政策平臺，包括與韓國、臺灣、加拿大（省份）、阿聯酋、沙特、巴林等多個國家和地區簽訂《勞務輸出備忘錄》以及與德國簽訂的《菲律賓醫務人員就業安置協議》；三是完善的海外務工人員保護機制。

我國首先應制定長期人才發展戰略，加大對醫學教育和就業培訓的扶持力度，將豐富的勞動力資源轉化為人力資源優勢。其次，通過簽訂雙邊或多邊自由貿易協定，降低醫務人員流動的市場準入限制，為勞務輸出搭建政策平臺。最后，通過立法以及設立專門機構等方式完善海外務工人員的保障機制。

（三）建立激勵機制，引導醫療資源的流向

國際醫療服務貿易對東盟國家醫療衛生體系的沖擊表現為擠占公共部門（尤其是農村地區）的醫療資源，即吸引國內外投資者在城市地區建立私立醫院，同時吸引優秀醫務人員從農村地區轉移到城市地區。由于農村醫療資源十分匱乏，醫務人員的轉移將會使農村的醫療衛生狀況惡化。在醫療行業逐步開放以及醫療服務貿易不斷發展的過程中，我國應建立激勵機制，引導醫療資源向公共部門和基層傾斜，向農村和偏遠地區傾斜，增強醫療衛生服務體系的綜合服務能力。

（四）促進非公立醫療機構發展，鼓勵醫療企業對外投資

一直以來，我國的醫療行業對私人部門的開放度很低，公立醫療機構處于壟斷地位。由于缺乏有效的競爭機制，公立醫院的效率普遍較低，服務質量和水平難以滿足人們的需求。中國-東盟自由貿易區建立以來，東盟國家的跨國醫療投資集團加快了在中國投資的步伐，如新加坡的百匯醫療集團已在我國上海、成都和香港等多個城市設立醫療機構。同外資醫療機構相比，我國大部分醫療服務機構缺乏競爭力。綜合上述情況，我國一方面應注重市場機制作用的發揮，逐步放寬醫療行業的準入條件，通過引入私人部門，增強行業內競爭，提高醫療服務的效率和水平；另一方面，應著力培育國內醫療企業，鼓勵國內企業對外國的醫療衛生行業投資，提升我國醫療企業的國際競爭力。

[1]孟令國，胡廣.東南亞國家人口紅利模式研究[J].東南亞研究，2013 (3):31-40.

[2]謝文斌，李先波.東盟跨境醫療服務法律制度研究[J].時代法學，2014.12(2):85-88.

[3]丁志良.國際醫療旅游的發展趨勢及對海南的啟示[J].宏觀經濟管理，2013(12):81-83.

[4]張廣海，王佳.中國醫療旅游資源及功能區劃研究[J].資源科學，2012.34(7):1325-1332.

10.3969/j.issn.1003-5559.2015.03.022

本文受教育部哲學社會科學發展報告資助項目“東南亞地區發展報告”資助（編號：11JBGP029）