腹腔鏡聯合影像設備對胃癌患者手術前分期的評估價值

胡 陽

(四川省人民醫院，四川 成都，610072)

胃癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，患者預后差，病死率高，嚴重影響患者生命安全［1］。根治手術是治療胃癌的有效手段，能有效延長患者生存時間，改善患者生存質量。術前正確評估胃癌臨床分期對合理選擇手術方案，提高手術治療效果具有重要作用［2］。傳統胃癌術前檢查方法包括X 線、胃鏡及B 超等，但這些技術在胃癌術前分期評估中均存在一定的局限性［3］。近年，超聲內鏡在胃癌浸潤深度的評估中具有較高的診斷價值，但主要被用于早期胃癌［4］。對于發生遠處實質臟器轉移的病例較多應用CT 或MRI 進行診斷，但對于病理分期為T3～T4胃癌患者的TNM 分期及N 分期目前仍缺乏有效的評估方法［5］。腹腔鏡作為可視化的診斷工具，既可作為胃癌腹腔鏡手術治療的輔助工具，也可作為腫瘤負荷及病理分期的檢查工具［6］。本研究應用CT 聯合腹腔鏡對胃癌患者術前分期進行評估，旨在提高胃癌患者術前診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2014年6月182 例行胃癌根治手術的患者為研究對象，納入標準:(1)術前行CT序貫腹腔鏡診查;(2)對胃癌根治術耐受;(3)≤80 歲;(4)簽署知情同意書。排除標準:(1)入組2 周前發生胃穿孔、大出血、梗阻等急癥手術;(2)精神障礙、智力障礙等不能配合完成相關診斷;(3)術前經CT 診斷已發生肝、肺轉移不適合行胃癌根治術。其中男98 例，女84 例，38～78 歲，平均(56.6 ±3.8)歲。術后病理結果:高分化腺癌88 例，中分化腺癌52 例，低分化腺癌22 例，黏膜內癌12 例，印戒細胞癌8 例。

1.2 診斷標準 (1)TNM 術后病理分期參照2010年美國腫瘤研究聯合會(AJCC)提出的標準。(2)CT 評估胃癌臨床分期:N 分期參照Fukuya 等提出的標準，T 分期參照Lim 等提出的標準。(3)腹腔鏡下T 分期采用“抓鉗觸摸法”進行評價，操作時不可用力鉗夾，動作需輕柔。T1期:抓鉗不能觸及胃腫瘤，胃壁柔軟;T2期:胃壁尚柔軟，抓鉗可觸及胃壁質硬腫瘤;T3期:抓鉗可明確夾起腫瘤，腫瘤表面無裸露，不僵硬，漿膜柔軟;T4期:無需器械輔助既可觀察到腫瘤，腫瘤表面顏色蒼白，裸露，胃壁僵硬。(4)N 分期的判斷:N1期可觀察到第1 站淋巴結腫大，N2期可觀察到第1、2 站淋巴結腫大，N3期可觀察到第1、2、3 站淋巴結腫大。

1.3 檢查方法

1.3.1 CT 檢查 患者檢查前禁食6 h，掃描前10 min 飲水800～1 000 ml，肌內注射10 mg 鹽酸山莨菪堿。患者取仰臥位，采用美國西門子公司提供的Siemens Sensation 64 排螺旋CT 進行診斷，掃描參數:電壓120 kV，電流250 mA，層厚3 mm，螺距0.938:1，患者常規平掃后行增強掃描。采用CT專用高壓注射器以3～4 ml/s 的速度肘靜脈注射100 ml 離子增強對比劑。動脈期實施跟蹤掃描，靜脈期延遲掃描60～70 s，掃描范圍從胃膈頂至盆底，重建間隔為1.0 mm。掃描圖像經重建后發送至后期工作站中進行處理，并由2 名高年資影像醫師讀取圖像。

1.3.2 腹腔鏡檢查 采用美國史塞克公司提供的腹腔鏡及其配套設備進行檢查，患者全麻后行氣管插管，取俯臥位，并根據診斷需要調整體位，腹腔內注射CO2，壓力維持在10～15 mmHg，臍孔穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，分別于左、右鎖骨中線肋弓下3～5 cm 處穿刺5 mm Trocar 作為操作孔，分別探查系膜、小腸、結腸、腹腔、盆腔，再探查脾臟、肝臟，切開胃結腸韌帶探查胰腺、小網腹腔，最后探查胃部淋巴結及病變情況，對可疑病灶冰凍切片后送病理檢查。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，組間計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CT 及CT 聯合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的判斷 對胃癌T 分期診斷準確率:CT 為80.77% (147/182)，CT 聯 合 腹 腔 鏡 為91. 21%(166/182)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1，圖1、圖2。

2.2 CT 及CT 聯合腹腔鏡對胃癌術后N 分期的判斷 對胃癌手術N 分期診斷準確率:CT 為74.73%(136/182)，CT 聯合腹腔鏡為90.11%(164/182)，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

2.3 CT 及CT 聯合腹腔鏡對胃癌術后TNM 分期的判斷 對胃癌手術TNM 分期診斷準確率:CT 為69.78% (127/182)，CT 聯 合 腹 腔 鏡 為92. 31%(168/182)，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 CT 及CT 聯合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的判斷(n)

圖1 AT2期胃癌患者，男，69歲，CT橫斷面圖像

圖1 B同一患者腹腔鏡下操作圖像

圖2 AT3期胃癌患者，男，58歲，CT橫斷面圖像

圖2 B為同一病例患者腹腔鏡圖像

表2 CT 及CT 聯合腹腔鏡對胃癌術后N 分期的判斷(n)

表3 CT及CT聯合腹腔鏡對胃癌術后TNM分期的判斷(n)

3 討 論

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，早期胃癌患者手術效果良好，而中、晚期胃癌患者腫瘤惡性程度高，預后差。術前正確評估胃癌分期對選擇合理的治療方案具有重要的指導意義。常規影像學手段如B 超、胃鏡對胃癌術前分期診斷準確率較低，尤其腹膜轉移患者診斷效果不理想［7］。賀晨婕等［8］的研究表明，術前CT 評估無腹腔轉移的胃癌患者準確率僅為60%～75%，術中有25%～37%發生微小病灶轉移的胃癌患者術前經CT 診斷未發現轉移。因此不少學者認為CT 對胃癌臨床分期的評估仍具有一定的局限性。近年，不少學者認為腹腔鏡在胃癌臨床分期評估中具有較高的價值［9］，它不僅可用于評估胃癌的臨床分期，同時可提高病灶可切除性判斷的準確性。本研究結果發現，與CT 診斷相比，CT 聯合腹腔鏡評估胃癌臨床分期的準確性顯著提高，但仍有14 例患者發生誤診，在腹腔鏡下未見淋巴結發生轉移，但臨床病理結果顯示患者大網膜有轉移性結節，其原因可能與轉移病灶為微小病灶，在腹腔鏡下難以觀察清楚有關。

本研究為使胃癌病灶成為可“觸診”的腫瘤，在腹腔鏡診斷過程中引進了“抓鉗觸摸”的概念，并利用腹腔鏡可視化的優勢對病灶進行實時圖像監測，測量病灶大小及直徑。本研究結果顯示，CT 聯合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的臨床診斷準確率顯著高于CT 診斷。但由于“抓鉗觸摸”法判斷胃癌病變程度存在一定的主觀性，對于T1、T2級別較低的腫瘤診斷能力不足，因此在日后臨床應用中還需進一步規范其臨床應用標準，以將其應用主觀性降低，提高診斷準確性。

淋巴結轉移是判斷腫瘤病情進展的重要指標之一，淋巴結轉移預示著胃癌患者病情惡性程度高，預后差［10］。淋巴結轉移不僅存在于中晚期胃癌患者，早期胃癌患者也可存在淋巴結轉移［11］。Wada等［12］的研究指出，早期胃癌患者淋巴結轉移率可高達17.5%。目前普遍認為淋巴結轉移是胃癌患者內鏡微創治療的禁忌證［13］，因此對術前胃癌淋巴結轉移進行判斷對選取合適的治療方案具有重要的指導意義。利用腹腔鏡探查淋巴結轉移操作方便，且淋巴結轉移探查是腹腔鏡手術程序之一，不會額外增加手術時間［14］。采用“抓鉗觸摸”法有助于判斷淋巴結是否發生轉移。同時結合腹腔鏡實時圖像監測能有效進行細胞學穿刺，從而為淋巴結轉移的分期提供指導。本研究提示CT 聯合腹腔鏡可提高胃癌診斷準確率。目前國內外對腹腔鏡胃癌根治術的遠期治療效果仍存在一定爭議，但已有腹腔鏡治療胃癌的相關報道。Ahn 等［15］的研究指出，腹腔鏡下行遠端胃癌根治術顯著優于傳統開腹手術。Yoshikawa 等［16］的研究指出，腹腔鏡下行遠端胃癌根治術術后出血量顯著少于傳統開腹手術，且兩組患者5年生存率差異無統計學意義。由此可以推測腹腔鏡在胃癌的診斷與治療方面擁有廣闊的前景，因此術前應用腹腔鏡評估胃癌臨床分期不僅有助于提高分期準確性，同時能指導選擇合適的治療方案。

腔鏡胃癌分期具有以下優勢:(1)能直觀獲取診斷依據，采用腹腔鏡探查能直接看到腹腔內部微小病灶組織并切取活檢，CT 聯合腹腔鏡還能探查臟器深處的淋巴轉移及微小轉移灶，且能在CT 引導下穿刺活檢，獲得準確的病理分期。這一點在術前其他影像學檢查中難以獲得。(2)充分體現了微創優點，與開腹手術相比，腹腔鏡聯合CT 具有創傷小、痛苦輕、康復快的優點。相關研究表明，腹腔鏡手術對機體體液免疫的影響較小，盡管對細胞免疫功能具有一定的抑制作用，但程度較輕，恢復較快。這一點對機體免疫力本已低下的惡性腫瘤患者尤為重要。腹腔鏡聯合CT 可使那些術前影像學檢查認為可切除的腹內腫瘤患者免于不必要的剖腹，從而避免不必要的免疫打擊，減少手術并發癥的發生。(3)腹腔鏡探查可獲得充分的診斷分期依據，對于能切除的患者，可轉為開腹施行經典的腫瘤根治術;對于失去治愈性切除機會的患者，可選擇合適的病例直接在腹腔鏡下行姑息性手術，使更多的腹部腫瘤患者免于剖腹。

綜上所述，CT 診斷胃癌TNM 分期準確、有效，聯合腹腔鏡可最大限度地提高診斷準確性。

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