異地就醫即時結算現狀及其建議

□文/李鵬飛

（中國科學院大學計算機與控制工程學院云計算與智能信息處理實驗室 北京）

一、引言

隨著當前經濟的快速發展和人們物質生活水平的不斷提高，人們對于醫療保險服務水平的要求也越來越高，尤其是各地發展的差異化而導致的醫療服務水平的差異性，導致異地就醫服務成為部分地區參與就醫的主要形式之一。所謂異地就醫即時結算，是指醫療保險經辦機構為參加醫療保險的人員在參保地以外的省市就醫時，提供的異地醫療費用及時報銷服務。根據國家衛計委官網消息，國家衛生計生委、財政部近日聯合印發意見，2015年將依托國家新農合信息平臺，選擇部分統籌地區和定點醫療機構開展跨省就醫費用核查和即時結報試點。到2020年，全國大部分省區市要在具備條件的定點醫療機構開展跨省就醫直接結報。

要實現跨省就醫即時報銷，當前面臨多方面的難點，例如：各省之間還沒有實現醫保信息互聯互通；基本醫保統籌層次低，大多以縣市一級為統籌單位，普遍沒有建立省級結算中心；醫保報銷范圍和報銷比例各地存在較大差異，等等。本文從我國醫療保險現狀出發，通過對當前異地就醫即時結算現狀分析，從政策以及技術實現等方面提出相關意見建議。

二、當前異地就醫即時結算現狀

目前，根據醫療政策的不斷完善，據人力資源和社會保障部公布的數據顯示，截至2011年，共有27個省份啟動省內異地就醫直接結算，25個省份開展跨省直接結算。2014年7月24日，國務院辦公廳發布《關于印發深化醫療衛生體制改革2013年主要工作安排的通知》，通知中要求“選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫即時結算機制”。據初步統計，截止到2013年底，職工醫保、居民醫保基本實現了市（地）級統籌，通過實現省內聯網，基本實現了省內異地就醫即時結算，并有部分省份之間，通過省級協調、參保地和就醫地協商的辦法，實現了點對點的聯網即時結算，從而解決了兩省之間流動人員的跨省就醫的即時結算問題。而隨著網絡技術的不斷發展和信息技術的不斷革新，全國勞動保障專網已經實現了全國范圍的部省連通，省市聯網已完成90%以上，并且隨著社保卡的推廣普及，實現異地就醫即時結算的信息化渠道已經初步成型。2013年12月13日人社部在全國23個省份已經支持省內異地就醫卡結算的基礎上，將推薦全國跨省異地持卡就醫即時結算。

早在2009年，國務院就在發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出了“做好醫療保險關系轉移接續和異地就醫結算服務”。而上海也在這一段時期內首先實現了與杭州、嘉興、湖州、鎮江等跨省地區醫保聯網。2011年，廣州和成都兩個城市也實現了在對方城市就醫可以異地報銷，實現了跨省城市之間的異地就醫即時結算。按照國家部署，2015年初步實現跨省醫療費用異地即時結算。

盡管在政策和技術上已經為異地就醫即時結算服務的落實提供了前提條件，但是實現全國聯網的異地就醫即時結算服務還存在很多困難，例如：醫保信息系統發展的不平衡和不夠完善；各地區，尤其是跨省份的報銷標準不一致，涉及到起付線、自付比例、封頂額度、基本診療項目、醫療服務設施和基本醫療保險用藥范圍等；醫保信息保障缺乏系統性；各地利益平衡問題和大中城市就醫壓力問題。

目前的異地就醫結算模式存在多種，但總體來說可以歸納為以下五種：

（一）醫保機構間委托代理模式：即參保地社保經辦機構委托就醫地社保經辦機構代為辦理異地就醫人員的醫療費用報銷。這種模式有利于解決異地就醫人員多次往返兩地的麻煩，但是在信息流上沒有實現共享，只有在兩地雙方都有需求時可以適用。

（二）“點對點”異地定點聯網結算模式：即參保地社保經辦機構與統籌地區外的醫療機構簽訂服務協議并聯網進行結算的模式。這種模式無需參保人墊付醫療費用，但是對于醫療結構有明確的規定，對于異地人員分布廣的問題無法解決，并且投入成本較高。

（三）辦事處模式：是一種比較特殊的異地就醫結算模式，是指就醫地針對一類比較特殊人群專門成立部門進行處理的模式。這種模式是為了解決一些特殊人員的異地就醫所特殊建立的模式，存在一定的局限性。

（四）交換平臺模式：即搭建專門的樞紐平臺，各地的社保機構和定點醫療機構只需要和這個平臺對接，就能滿足參保人異地就醫的需要。這種模式可以實現區域內系統間業務協同，實現區域內就醫信息、業務處理信息、費用結算信息的數據存儲及交換，從而解決異地就醫人員奔波兩地報銷的麻煩，適用于中央或省級平臺。

（五）子系統潛入模式：即參保地的社保機構建立異地就醫子系統，采取“參保地政策、就醫地管理”的業務模式為異地就醫人員提供即時結算服務，其中，異地就醫子系統是指“參保地報銷比例、就醫地報銷目錄、兩地不聯網”。這種模式所采取的業務模式為異地就醫人員提供即時結算服務，其必須在兩地報銷目錄匹配程度高的情況下才可適用。

根據目前這五種異地就醫計算模式的適用條件，以及當前異地就醫即時結算服務的現狀，要在全國范圍內實現跨省異地就醫即時結算，必須從政策、結算模式和技術上提供多方面的支持。

三、異地就醫即時結算實現研究

根據目前異地就醫即時結算的現狀，以及國家當前的發展趨勢和對醫保行業的政策扶持力度，異地就醫即時結算工作實施的總體思路可以概括為：政策先行，完善市級統籌，規范省內異地就醫結算，推進跨省異地就醫結算，著眼城鄉統籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統，分層次推進異地就醫結算服務。具體實施有以下幾個方面：

（一）異地就醫即時結算服務關系民生、關系本地人才的去留，甚至關系到本地經濟和居民生活幸福指數的一項重要因素，因此要將該項工作的執行和監督情況提升到更高的等級，從各級領導層面要對該項服務工作的落實切實督促執行，在具體工作實施過程中，要遵循國家對于異地就醫即時結算方面的指導原則、工作重點和時間表，明確實現全國醫保聯網的技術路徑，又要切合實際，制定相應的階段目標，為各項工作的具體實施儲備相應的政策條件和技術支持。

（二）對現有政策和設施的修改和完善要考慮提升到異地就醫即時結算服務的最高層面。分層次推進并實現異地就醫即時結算，即首先完善省內統籌，以實現省內跨地市的異地就醫費用能夠即時結算，在基金統籌、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化方面要做完善，對于省級異地就醫平臺的工作流程、醫保技術標準庫以及結算標準要有統一的規范要求；其次要實現跨省異地就醫即時結算，將省級異地就醫平臺與國家級異地就醫平臺相連，經過統一的接口轉換，實現省與省之間的醫保信息在國家級異地就醫平臺的協調轉換下，能夠直觀的進入到對方的醫保信息系統中，實現雙方的信息交互、費用報銷標準的核實與最終異地就醫即時結算的執行。

（三）要實現跨省異地就醫即時結算，需要省與省之間的信息流、資金流、業務流的暢通互聯。根據國務院及國家相關職能部門的意見和要求，積極推進跨省醫保費用即時結算工作，具體需要以下幾個方面的工作：一是由國家職能部門帶頭、各省級、地市級職能部門協調配合在全國范圍內進行評估，對省內以及跨省異地就醫即時結算工作進行一次深入的、全面的調研評估，省級職能部門要把握省內目前工作的難點和重點，國家級職能部門要將各省級部門的反饋信息匯總，既要綜合考慮，又要因地制宜，增強推進工作的針對性；二是完善和健全流程和制度，流程和制度能夠明確規定異地就醫即時結算的工作順序，將職能和責任明確化，根據實際情況及時調整；三是建設國家級異地就醫平臺，平臺要為各省級異地就醫平臺提供標準接口，允許省級異地就醫平臺的功能差異化，要求省級異地就醫平臺的數據標準化，平臺規定對實際工作所涉及到的各類制度和方法程序化，形成一套完善、切實可行的執行標準，對醫保信息系統中的各類數據制定統一的編碼規范，以此保證跨省信息、業務、資金等流通順暢。

（四）集中解決當前省級異地就醫平臺在硬件設施和軟件系統上的差異性，對五種異地就醫結算模式取長補短，通過建設國家級異地就醫平臺，提供統一、規范的業務流程和系統接口，充分發揮當前網絡化、信息化和標準化的資源優勢，在各級異地醫保平臺的調整實現中，可以通過“目錄字典、規范接口、Z型轉換”的設計思路，解決省級異地就醫平臺的差異性。“目錄字典、規范接口、Z型轉換”是根據國家在安置異地就醫即時結算方面的要求和意見，結合當前各級醫療系統的統籌層次和網絡建設情況，在不在增加各級異地就醫平臺升級維護費用的前提下，從而實現省內、省外異地就醫即時結算。“目錄字典、規范接口”即統一醫保經辦機構與定點醫療機構之間的醫保目錄編碼和接口規范“，醫保目錄編碼”即醫保目錄的項目編碼，“接口規范”即定點醫療機構與醫保經辦機構的交易接口規范。設計思路：關于“醫保目錄編碼”鑒于目前醫療保險統籌層次的現狀，醫保目錄項目編碼分二級設置，由部里統一制訂醫保目錄項目一級編碼，醫保目錄項目二級編碼由各統籌地區現行項目編碼升位加上行政區劃代碼組成（保證二級編碼的唯一性），各統籌地區的醫保經辦機構負責本統籌地區的二級項目編碼與一級項目編碼的對應工作。關于“接口規范”，即規范定點醫療機構上傳給醫保經辦機構的數據接口，由部里根據各地區實際情況制訂統一接口規范，新接口規范的主要特點是收費項目編碼包括兩個，即一級編碼和二級編碼，定點醫療機構在與醫保經辦機構的交易中仍然使用二級編碼，即本統籌地區的項目編碼，這樣做的主要優點是對統籌地區的醫療保險系統改動較小，保證工作平穩運行。具體實現包括：建立醫保目錄項目目錄字典、規范各項信息數據接口、依照目錄字典進行相應的編碼、各級異地就醫平臺升級目錄庫并調整接口規范、依托目錄字典實現“Z型轉換”。

四、結論

由于當前各地經濟發展和異地就醫系統平臺發展的差異性，實現異地就醫即時結算是一項長期而艱巨的工作，需要從制度政策、平臺建設等方面采取綜合措施加以解決。既要做到全面統籌，又要照顧到當地的實際情況，通過“以點帶面”的發展趨勢，最終實現全國范圍內的異地就醫即時結算，讓參保人在合理的規章流程下享受異地就醫服務，真正的做到對全國范圍內的優秀醫療服務共用。

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[3] 崔曉東.“目錄字典、規范接口、Z型轉換”破解異地就醫報銷難的癥結所在——異地就醫管理模式和實現方法研究[J].中國社會保障，2012.6.