急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后早期ST段變化的意義

張景昆，趙運濤，吳 濤，王 斌，張宗河

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·專題研究·

急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后早期ST段變化的意義

張景昆，趙運濤，吳 濤，王 斌，張宗河

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行急診經皮冠狀動脈介入(PCI)術后早期ST段變化的臨床意義。方法 2011年4月—2013年4月選取在北京大學航天臨床醫學院住院行急診 PCI術的 48例急性STEMI患者。根據PCI術后60 min內ST段回落情況將患者分為回落組(ST段回落≥50%)和非回落組(ST段回落<50%)。比較兩組患者基本信息(包括性別、年齡、病史、生化指標、臨床檢查等)、ST段回落情況和手術資料〔發病時間、痛門時間、門球時間、手術時間、術后60 min后ST段抬高發生率、術后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級<3級發生率、單支病變發生率、兩支病變發生率、三支病變發生率、左前降支(LAD)病變發生率、左回旋支(LCX)病變發生率、右冠狀動脈(RCA)病變發生率〕、PCI術前左心室造影心臟參數〔左心室射血分數(LVEF)、室壁異常運動節段數〕和出院前心臟超聲心臟參數〔舒張末期容積(EDV)、LVEF、E峰與A峰流速比值(E/A)〕、出院后1年心血管事件發生率并進行生存分析。結果 患者中回落組28例，非回落組20例。兩組患者男性比例、Killip分級(≥2級)、年齡、心率(HR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。PCI術后60 min內心電圖示：回落組28例患者ST段回落，非回落組20例患者未出現ST段回落。兩組患者PCI術后60 min后ST段抬高發生率、PCI術后TIMI血流分級<3級發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。PCI術前左心室造影示：兩組患者LVEF、室壁異常運動節段數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院前心臟超聲示：回落組患者LVEF高于非回落組，EDV低于非回落組(P<0.05)；兩組患者E/A比較，差異無統計學意義(P>0.05)。回落組患者心律失常事件發生率、心力衰竭事件發生率、主要不良心臟事件(MACE)發生率均低于非回落組(P<0.05)；兩組患者心肌梗死后心絞痛事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)?；芈浣M心律失常事件累計發生率、心力衰竭事件累計發生率、心肌梗死后心絞痛事件累計發生率、MACE累計發生率及復合心血管事件累計發生率均低于非回落組(χ2=32.643、30.643、33.296、4.023、30.468，P=0.001)。結論 早期ST段回落的急性STEMI患者1年心血管事件累積發生率較低，能較好預測其近期預后，且早期ST段回落時間均在30 min內，為臨床進一步研究提供參考。

心肌梗死；心電圖；血管成形術,氣囊,冠狀動脈；ST段

張景昆，趙運濤，吳濤，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后早期ST段變化的意義[J].中國全科醫學，2015，18(27)：3270-3275.[www.chinagp.net]

Zhang JK，Zhao YT，Wu T，et al.Significance of early ST-segment changes in patients after emergent percutaneous coronary intervention on patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3270-3275.

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，使部分心肌發生嚴重缺血、壞死，并出現心電圖ST段抬高。急性STEMI患者最有效的治療措施是再灌注治療，包括急診經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術和靜脈溶栓。有研究顯示，部分患者梗死血管雖然再通，但是遠端心肌微循環并未真正改善，梗死相關區域的心肌細胞仍處于缺血狀態，即PCI術只解決了梗死血管的解剖再通問題[1-2]。因此，準確、早期、及時地識別急診PCI術后冠狀動脈微循環再灌注是否成功，對急性STEMI患者來說極為重要。心電監測作為一種無創檢測方法，操作簡便、費用低廉，已成為臨床檢測血管微循環再灌注成功與否的重要手段。目前急性STEMI急診PCI術后ST段變化的研究主要集中于60 min后[3-4]，而對于PCI術后60 min內ST段變化的研究較少[5]，我國相關研究亦較少。故本研究通過觀察急性STEMI患者急診PCI術后ST段變化的特點，探討其在臨床的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年4月—2013年4月選取在北京大學航天臨床醫學院住院行急診 PCI術的 89例急性STEMI患者。STEMI納入標準依據2007年由美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)、歐洲心臟病學會(ESC)和世界心臟聯盟(WHF)制訂的“心肌梗死全球統一定義”的專家共識[6]。排除標準：(1)合并嚴重肝腎疾病；(2)不能接受PCI術；(3)不能簽署知情同意書；(4)影響心電圖判斷的心電學異常，如起搏心律、左束支傳導阻滯、預激綜合征。最終共48例急性STEMI患者的心電圖資料記錄相對完整而入組，其中男37例，平均年齡(58±13)歲；女 11 例，平均年齡(75±6)歲。本研究經過醫院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者基本信息(包括性別、年齡、病史、生化指標、臨床檢查等)。

1.2.2 心電監測 于PCI術前為患者佩戴動態心電圖記錄儀(MEIGAOYI)，按照常規術前為患者佩戴Holter，手術開通梗死相關血管即刻按下事件觸發按鍵，將此刻設為零點。PCI術后第2天摘下Holter，記錄平均時間15.5 h，為不影響PCI術的操作和影像，選用可透X線的導線和電極片(Kendall公司一次性可透X線心電電極片)。由心電圖室醫師分析整理心電圖，選擇并分析零點至60 min以及60 min后的ST段變化。記錄兩組患者手術資料〔(發病時間、痛門時間、門球時間、手術時間、術后60 min后ST段抬高發生率、術后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級<3級發生率、單支病變發生率、兩支病變發生率、三支病變發生率、左前降支(LAD)病變發生率、左回旋支(LCX)病變發生率、右冠狀動脈(RCA)病變發生率〕。

1.2.3 ST段測量及回落判斷標準 以QRS波群起點為等電位線，選擇ST段抬高最大的導聯，測量J點后60 ms ST段抬高幅度。ST段回落判斷標準：PCI術后60 min內與PCI術前相比ST段回落程度≥50%〔ST段回落程度=(PCI術前ST段高度-PCI術后ST段高度)/PCI術前ST段高度×100%〕。根據ST段回落情況將患者分為回落組(ST段回落≥50%)和非回落組(ST段回落<50%)。

1.2.4 心功能檢測 使用Phillips 5500專用心臟超聲按照標準方法進行心臟參數測量。分別記錄患者PCI術前左心室造影心臟參數〔左心室射血分數(LVEF)、室壁異常運動節段數〕和出院前心臟超聲心臟參數〔舒張末期容積(EDV)、LVEF、E峰與A峰流速比值(E/A)〕。LVEF采用Simpson法計算。

1.3 隨訪 出院后患者均隨訪1年，觀察患者心血管事件的發生情況,包括：心律失常事件，即心房顫動、心室顫動、室性心動過速等；心力衰竭事件，即急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發作、心力衰竭(新發或加重)等；心肌梗死后心絞痛事件；主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)即再發心肌梗死、再次血運重建、死亡等。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 患者中回落組28例，非回落組20例。兩組患者男性比例、Killip分級(≥2級)比較，差異有統計學意義(P<0.05，)。兩組患者年齡、心率(HR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其余各臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1、2)。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

表2 兩組患者臨床資料比較(±s)

注：BMI=體質指數，HR=心率，WBC=白細胞計數，RBC=紅細胞計數，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，VLDL=極低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，CRP=C反應蛋白，ESR=紅細胞沉降率，cTnI=肌鈣蛋白I，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶

2.2 心電監測 PCI術后60 min內心電圖示：回落組28例患者ST段回落時間55 s～20 min，平均時間(3.9±4.4) min；非回落組20例患者未出現ST段回落，其中13例患者抬高的ST段出現小幅的回落(ST段回落<50%)，6例患者抬高的ST段未發生明顯變化，1例患者抬高的ST段進行性抬高。PCI術后60 min后心電圖示：回落組3例患者出現ST段后續抬高(均出現心力衰竭或MACE)，其余ST段無后續動態變化；非回落組12例患者出現ST段后續抬高。

2.3 兩組患者手術資料比較 兩組患者PCI術后60 min后ST段抬高發生率、PCI術后TIMI血流分級<3級發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者發病時間、痛門時間、門球時間、手術時間、單支病變發生率、兩支病變發生率、三支病變發生率、LAD病變發生率、LCX病變發生率、RCA病變發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4 兩組患者住院期間心功能比較 PCI術前左心室造影示：兩組患者LVEF、室壁異常運動節段數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院前心臟超聲示：回落組患者LVEF高于非回落組，EDV低于非回落組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者E/A比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

2.5 兩組患者隨訪1年心血管事件發生率比較 回落組患者惡性心律失常事件發生率、心力衰竭事件發生率、MACE發生率均低于非回落組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者心肌梗死后心絞痛事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。

2.6 兩組患者隨訪1年各心血管事件累計發生率比較 回落組心律失常事件累計發生率、心力衰竭事件累計發生率、心肌梗死后心絞痛事件累計發生率、MACE累計發生率及復合心血管事件累計發生率均低于非回落組，差異有統計學意義(χ2=32.643、30.643、33.296、4.023、30.468，P=0.001，見圖1、2)。

Table 4 Comparison of heart function during hospitalization between the two groups

組別例數PCI術前左心室造影LVEF(%) 室壁異常運動節段數(個)出院前心臟超聲EDV(mm) LVEF(%) E/A回落組28573±8717±10487±29595±6910±03非回落組20514±12820±16511±43530±10211±07t值1903-074123122636-0601P值00630428002500110502

注：LVEF=左心室射血分數，EDV=舒張末期容積，E/A =E峰與A峰流速比值

表3 兩組患者手術資料比較

注：a為χ2值；PCI=經皮冠狀動脈介入，TIMI=心肌梗死溶栓治療，LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠狀動脈

注：MACE=主要不良心臟事件；0=非回落組，1=回落組

圖1 兩組患者隨訪1年各心血管事件累計發生率比較

Figure 1 Comparison of the incidence of MACEs within one-year follow-up between the two groups

注：0=非回落組，1=回落組

圖2 兩組患者隨訪1年復合心血管事件累計發生率比較

Figure 2 Comparison of the total incidence of composite cardiovascular events within one-year follow-up between the two groups

表5 兩組患者隨訪1年心血管事件發生率比較〔n(%)〕

Table 5 Incidence of MACEs within one-year follow-up of the two groups

組別例數心律失常事件心力衰竭事件心肌梗死后心絞痛事件MACE回落組2802(71)5(178)4(143)非回落組203(150)15(750)8(400)15(750)χ2值448023486289717983P值0034<00010089<0001

注：MACE=主要不良心臟事件

3 討論

目前，評價急性STEMI再灌注治療是否成功的方法有多種，但最常用的仍是采用再灌注60～120 min時心電圖ST段回落≥50%作為再灌注治療成功的標志。而對于PCI術后60 min內ST段變化的研究較少[5]。因此，本研究觀察了急性STEMI患者急診PCI術后早期ST段變化的特點。

本研究結果顯示，回落組患者PCI術后冠狀動脈造影結果全部達到TIMI血流分級 3級，回落組ST段回落平均時間在5 min內；而非回落組中5例患者TIMI血流分級<3級，即組織水平血流灌注并未恢復，提示該部分患者的微循環受損。非回落組患者CK、CK-MB水平高于回落組，提示非回落組的遠端心肌血流灌注較差，梗死面積大。進一步比較兩組患者出院前的心功能，非回落組患者LVEF雖然大部分得到改善，但低于回落組，提示非回落組患者出院前的左心室功能仍未完全恢復，處于受損狀態。本研究通過心電監測發現，PCI術后回落組患者ST段回落平均時間僅為(3.9±4.4) min，ST段回落最晚的時間發生在術后20 min，提示可將30 min 內ST段回落作為評價急性STEMI再灌注成功與否的時間界限，便于更早評價急性STEMI患者再灌注的情況，為后續的血運重建治療爭取寶貴時間。但該時間界限仍需更大樣本的研究加以證實。

本研究結果顯示，非回落組門球時間長于回落組，兩組平均時間相差約15.0 min，提示門球時間越短，ST段回落更加明顯，但未達到統計學差異，可能與本研究樣本量較少有關。

本研究在術后1年內的隨訪中，回落組MACE發生率、心律失常事件發生率、心力衰竭事件發生率均低于非回落組，提示早期ST段回落具有更好的臨床預后。本研究結果顯示，兩組患者心肌梗死后心絞痛事件發生率無差異；非回落組心肌梗死后心絞痛發生率高于回落組，但差異無統計學意義，考慮可能與本研究樣本量較小有關。

本研究生存分析顯示，各心血管事件下兩組患者的生存曲線比較均有差異，提示回落組患者的生存情況優于非回落組；非回落組復合心血管事件累計發生率高于回落組，提示回落組的臨床預后優于非回落組。

本研究存在一定的局限性：(1)心血管造影和介入治療的干擾使心電監測容易發生基線不穩，心電干擾較大易導致心電檢查結果不夠準確，給結果分析帶來難度。因此，心電監測常規應用于急性STEMI患者的急診PCI術評價仍然有較大困難。(2)本研究樣本量較小，在今后應擴大樣本量謹慎深入研究。

總之，本研究結果提示心電監測早期ST段變化是評價急性STEMI患者心肌再灌注效果的一種實用性強、無創性的重要手段[7]，并能進一步評價患者的心臟功能和1年心血管事件發生率，是一個較好的心臟近期預后指標，同時也是評價急性心肌梗死死亡率的獨立預測指標[8-10]。為臨床進一步研究提供了參考依據。

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(本文編輯：李婷婷)

Significance of Early ST-segment Changes in Patients After Emergent Percutaneous Coronary Intervention on Patients With Acute ST-elevation Myocardial Infarction

ZHANGJing-kun，ZHAOYun-tao，WUTao，etal.

PekingUniversityAerospaceSchoolofClinicalMedicine，Beijing100049，China

Objective To explore the significance of early ST-segment changes in STEMI patients after emergent percutaneous coronary intervention(PCI).Methods The study enrolled 48 STEMI patients who underwent emergent PCI in Peking University Aerospace School of Clinical Medicine from April 2011 to April 2013.According to ST-segment resolution within 60 minutes after PCI,the subjects were divided into resolution group(ST-segment resolution≥50%) and non-resolution group(ST-segment resolution<50%).Comparison was made between the two groups in basic information(gender,age,medical history,biochemical criterion and clinical examination),ST-segment resolution,operation data(onset time,pain-gate time,gate-ball time,operation time and the incidence rates of ST-segment resolution within 60 minutes after operation,postoperative TIMI blood flow0.05) in LVEF and the number of segments with abnormal wall motion.The echocardiography before discharge showed that the resolution group was higher (P<0.05) in LVEF and was lower(P<0.05) in EDV than non-resolution group;the two groups were not significantly different in E/A(P>0.05).The resolution group was lower (P<0.05)than non-resolution group in the incidence rates of arrhythmia,heart failure and MACE;the two groups were not significantly different (P>0.05)in the incidence rates of angina.The resolution group was lower than non-resolution group in the total incidence rates of malignant arrhythmia,heart failure,angina following myocardial infarction,major adverse cardiovascular events and composite cardiovascular events (χ2=32.643，30.643，33.296，4.023，30.468；P=0.001).Conclusion The STEMI patients with early ST-segment resolution have lower incidence of total cardiovascular events,by which the short-term prognosis of STEMI patients can be well predicted,and the early ST-segment resolution usually occur within 30 minutes after PCI.And the finding may provide reference for further clinical research.

Myocardial infarction；Electrocardiography；Angioplasty,balloon,coronary；ST segment

100049北京市，北京大學航天臨床醫學院，航天中心醫院(張景昆，趙運濤，王斌)；寧波大學醫學院附屬醫院心內科(吳濤)；北京市昌平區醫院(張宗河)

王斌，100049北京市，北京大學航天臨床醫學院，航天中心醫院；E-mail：asch369@126.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.004

2015-02-21；

2015-06-13)