早產(chǎn)兒缺氧性腦病CT診斷及高壓氧治療的臨床分析

李梅英 艾秀娥 劉敬 郭上瑋

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是指新生兒圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的腦損傷［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國新生兒 HIE的發(fā)病率為3‰ ～6‰，其中15% ～20%的患兒會(huì)在新生兒期死亡，存活者中20%～30%可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［2］。其中早產(chǎn)兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全且腦血管調(diào)節(jié)功能低下，其發(fā)病率又明顯高于足月兒。隨著影像學(xué)技術(shù)和醫(yī)療水平的發(fā)展，CT檢查逐步成為HIE的診斷過程中十分重要的影像學(xué)檢查項(xiàng)目，但對(duì)其診斷價(jià)值目前尚無定論;高壓氧療法已開始應(yīng)用于HIE的臨床治療，但對(duì)其治療效果和安全性仍存在爭議。筆者對(duì)早產(chǎn)兒HIE的CT診斷及高壓氧治療進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011至2013年在河北省衡水市桃城區(qū)婦婦幼保健院住院治療的全體患兒中選取124例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患兒隨機(jī)分入觀察組和對(duì)照組，每組62例。觀察組中，男40例，女 22例;患兒胎齡33～37周，平均(35.4±1.3)周;患兒體重2 533 ～3 798 g，平均體重(3 042 ±343)g;胎兒分娩方式為:經(jīng)陰道分娩25例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)20例;患兒HIE臨床分度為:輕度15例，中度42例，重度5例。對(duì)照組中，男36例，女26例;患兒胎齡33～37 周，平均(35.3 ±1.1)周;患兒體重2 510～3 744 g，平均體重(3 005±335)g;胎兒分娩方式為:經(jīng)陰道分娩23例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)24例;患兒HIE臨床分度為:輕度12例，中度44例，重度6例。2組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，所有參與試驗(yàn)的患兒家屬對(duì)本研究可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］對(duì)患兒進(jìn)行診斷:(1)患兒有明確的導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心率＜100次/min并持續(xù)5 min以上或羊水Ⅲ度污染)，或在分娩過程中有明顯的窒息史;(2)患兒出生時(shí)有重度窒息，Apgar評(píng)分1 min時(shí)≤3分，5 min時(shí)≤5分，或出生時(shí)臍動(dòng)脈血pH值≤7;(3)患兒出生不久即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)改變(昏迷、嗜睡或過度興奮)、肌張力改變(減弱或增高)、原始反射異常(擁抱反射、吸吮反射減弱或消失)、驚厥、腦干癥狀(呼吸節(jié)律異常、瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍、前囟張力增高等)，并持續(xù)＞24 h;(4)可排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血或產(chǎn)傷引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病引起的腦損傷等。

1.3 研究方法 所有患兒在入院后均進(jìn)行一次CT檢查，之后對(duì)照組患兒采用吸氧、苯巴比妥解痙、呋塞米減輕腦水腫等常規(guī)治療，以10 d為1個(gè)療程。觀察組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用AGFA公司生產(chǎn)的LR-5200型高壓氧艙進(jìn)行。患兒治療前2 h禁食水，治療時(shí)著純棉治療服進(jìn)入氧艙，采用全艙給氧模式進(jìn)行治療。治療分升壓、穩(wěn)壓和減壓三個(gè)階段，共1 h。其中升壓速度為0.02 MPa/min，時(shí)間為20 min;穩(wěn)壓壓力位1～3 MPa，時(shí)間為 40 min;降壓速度為 6～7 MPa/min，時(shí)間為20 min。治療過程中維持氧濃度在75% ～80%，高壓氧艙濕度為55～65℃。高壓氧治療每天進(jìn)行1次，每10次為1個(gè)療程。2組中輕度患兒治療1療程，中度患兒治療2療程，重度患兒治療3療程后再次進(jìn)行頭顱CT檢查并評(píng)價(jià)治療效果。顱腦CT檢查均采用AGFA公司生產(chǎn)的LR-5200型CT機(jī)于患兒熟睡或昏迷時(shí)進(jìn)行掃描，掃描層厚為7 mm，窗位30～40，窗寬75～90。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 HIE 臨床分度:采用《兒科學(xué)(第 7 版)》［4］所列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行HIE臨床分度:輕度患兒意識(shí)興奮，肌張力正常，原始反射活躍，可有肌陣攣，無中樞性呼吸衰竭，瞳孔正常或擴(kuò)大，前囟張力正常;中度患兒存在嗜睡癥狀，肌張力減低，原始反射減弱，常伴驚厥，出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，瞳孔常縮小，對(duì)光反射遲鈍，前囟張力正常或稍飽滿;重度患兒出現(xiàn)昏迷，肌張力松弛，原始反射小時(shí)，頻發(fā)驚厥，出現(xiàn)嚴(yán)重中樞性呼吸衰竭，雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱或擴(kuò)大，前囟飽滿、緊張。

1.4.2 HIE CT分度:根據(jù)1996年全國新生兒會(huì)議分度標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)患兒進(jìn)行HIE CT分度:輕度患兒表現(xiàn)為白質(zhì)內(nèi)小片狀或楓葉狀局限性密度減低灶，CT值≤18 Hu，分布于2個(gè)腦葉內(nèi)，灰、白質(zhì)界限清晰，無占位效應(yīng);中度患兒表現(xiàn)為:腦白質(zhì)內(nèi)花瓣?duì)睢⒛⒐綘罹窒扌悦芏葴p低灶，CT值為15～22 Hu，灰、白質(zhì)分界不請，可并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血;重度患兒表現(xiàn)為:腦實(shí)質(zhì)彌漫性密度減低，CT值≤12 Hu，灰、白質(zhì)界限消失，甚至出現(xiàn)反轉(zhuǎn)征，腦室、腦池系統(tǒng)存在壓迫癥狀。比較患兒治療前臨床分度結(jié)果與CT分度結(jié)果以評(píng)價(jià)顱腦CT在早產(chǎn)兒HIE的診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1.4.3 患兒療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):患兒臨床癥狀消失，CT檢查結(jié)果陰性為治愈;患兒臨床癥狀較前明顯減輕，臨床分度和CT分度下降一級(jí)以上(含一級(jí))為顯效;患兒臨床分度和CT分度無改善或加重為無效。以痊愈與顯效之和為總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，雙向有序資料采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療前CT檢查結(jié)果分析 所有患兒中25例(20.16%)表現(xiàn)為散在分布于兩個(gè)腦葉內(nèi)的局灶性低密度影，CT分度為輕度;89例(71.78%)患兒表現(xiàn)為兩個(gè)以上腦葉的局灶性低密度影，灰、白質(zhì)界限模糊，CT分度為中度;10例(8.06%)患兒表現(xiàn)為大腦半球彌漫性低密度影，灰、白質(zhì)界限消失，側(cè)腦室變窄，CT分度為重度。患兒HIE臨床分度情況為:輕度27例(21.77%)，中度 86 例(69.35%)，重度 11 例(8.88%)。患兒臨床分度與 CT分度的符合率為95.97%，經(jīng)檢驗(yàn)kappa=0.91，提示 CT分度與臨床分度具有較好的相關(guān)性。見表1。

表1 患兒CT分度與臨床分度的一致性比較 例

2.2 2組患兒治療后臨床表現(xiàn)改善情況 觀察組患兒治療總有效率為96.77%，對(duì)照組患兒治療總有效率為80.65%，觀察組患兒治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Uc=4.39，P＜0.01)。見表2。

表2 患兒治療前后臨床分度情況比較n=62，例(%)

2.3 2組患兒后遺癥情況比較 觀察組患兒后遺癥發(fā)生率為 3.22%，對(duì)照組患兒后遺癥發(fā)生率為16.12%，觀察組患兒后遺癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.52，P＜0.05)。見表3。

表3 2組患兒后遺癥情況比較 n=62，例(%)

3 討論

HIE發(fā)病的核心原因是缺氧，圍生期窒息則是最主要的病因。HIE的病變范圍、分布和類型與患兒腦成熟度、缺氧嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。在發(fā)生部分性或慢性缺氧缺血時(shí)，新生兒體內(nèi)會(huì)進(jìn)行血流再分配，以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng);隨著缺氧時(shí)間的延長，患兒心功能繼續(xù)下降，此時(shí)新生兒體內(nèi)會(huì)進(jìn)行第二次血流再分配，機(jī)體僅能保障心臟、基底神經(jīng)節(jié)、小腦、丘腦及腦干等代謝旺盛部位的血液供應(yīng)，而大腦皮質(zhì)及白質(zhì)則極易受損。在發(fā)生完全性缺氧缺血時(shí)，患兒機(jī)體不會(huì)發(fā)生上述代償機(jī)制，因此腦損傷常發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)等代謝旺盛區(qū)域，而不易發(fā)生于大腦皮質(zhì)及白質(zhì)，因此早產(chǎn)兒與足月兒的病理改變并不相同。早產(chǎn)兒在缺氧缺血性腦病早期以腦水腫為主要病理變化，之后出現(xiàn)選擇性神經(jīng)元死亡及腦梗死，包括腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室周圍-腦室內(nèi)出血等，其中腦室周圍白質(zhì)軟化又包括局灶性變和彌漫性變兩種主要形式，其中局灶性變主要出現(xiàn)于側(cè)腦室的額部、體部和枕部三角區(qū)［6］。對(duì)于CT在早產(chǎn)兒HIE診斷中的應(yīng)用價(jià)值目前存在兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為HIE的臨床表現(xiàn)與CT表現(xiàn)相關(guān)性不大，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒腦細(xì)胞髓鞘發(fā)育不成熟，腦組織含水量高，因此早產(chǎn)兒白質(zhì)CT值普遍偏低，有報(bào)道稱正常早產(chǎn)兒腦白質(zhì)CT平均值為(17.1±2.2)Hu［7］，＜ 18 Hu 的確診標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)早產(chǎn)兒腦水腫區(qū)與非水腫區(qū)之間并無明確界限，因此臨床診斷中極易將正常的腦組織誤認(rèn)為是腦水腫灶，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)分期過重的情況;同時(shí)，HIE的病情處在不斷變化中，因此CT檢查的時(shí)機(jī)很難把握，如檢查過早或過晚均會(huì)導(dǎo)致CT分度與實(shí)際病情出現(xiàn)偏差。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為患兒腦軟化灶CT值與病變嚴(yán)重程度及臨床分度呈負(fù)相關(guān)［8］，且具有良好的符合率。有報(bào)道稱在發(fā)病3 d內(nèi)對(duì)患兒進(jìn)行頭顱CT檢查后，患兒臨床分度與尸檢結(jié)果對(duì)比符合率達(dá)90%以上，但由于進(jìn)行尸檢的患兒一般均為重度HIE患者，因此本研究僅能提示CT對(duì)重度HIE患者具有較好的診斷符合率;另一項(xiàng)研究表明，根據(jù)CT檢查白質(zhì)密度值進(jìn)行病變分度，輕度患者的臨床符合率可達(dá)90%以上，中度患者臨床符合率為71%，重度患者僅為40%，可見不同的研究結(jié)論尚不相同。但在本次研究中，患兒HIE臨床分度與CT分度的Kappa值高達(dá)0.91，提示兩者具有良好的一致性，CT診斷對(duì)患兒的病情分度和療效評(píng)價(jià)具有重要的參考價(jià)值。目前存在的另一問題是當(dāng)臨床分度和CT分度出現(xiàn)差別時(shí)應(yīng)以哪一項(xiàng)分度為準(zhǔn)，一般而言醫(yī)生傾向于采用臨床分度，但是由于患兒個(gè)體之間差異較大，因此僅依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分度可能并不準(zhǔn)確;而依據(jù)CT分度為準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于可以直觀觀察腦損傷的區(qū)域，對(duì)于治療效果和可能的后遺癥的判斷更為有利，但其缺點(diǎn)在于可能存在對(duì)病變區(qū)域的誤判。

HIE的治療方法包括支持療法、控制驚厥、治療腦水腫等，其中維持良好通氣是支持療法的核心，其治療目標(biāo)為維持PaO2＞60～80 mm Hg，PaCO2和pH維持在正常范圍內(nèi)［9］。高壓氧治療是一種在超過一個(gè)大氣壓的條件下吸入純氧的治療方法，隨著壓力提高，O2在血液中的溶解度也逐漸上升，可以大大提高吸氧治療的效率。研究表明，在兩個(gè)大氣壓水平下進(jìn)行高壓氧治療可使吸入氣氧分壓提高8～10倍，使腦組織中O2的有效彌散距離由30 μm提高到60～70 μm，從而顯著改善HIE患兒的腦組織供氧情況，達(dá)到治療的目的［10］。O2進(jìn)入受損的腦細(xì)胞后可以恢復(fù)細(xì)胞膜表面鈉泵的作用，減輕腦細(xì)胞損害，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，從而逆轉(zhuǎn)細(xì)胞凋亡;可以糾正葡萄糖酵解代謝，減輕酸中毒，促進(jìn)受損血管的修復(fù)，減少血漿滲出，從而減輕腦水腫;還可以糾正腦血管內(nèi)前列腺素、血栓素等多種血管活性物質(zhì)失衡的狀況，促進(jìn)腦部側(cè)支循環(huán)的建立，恢復(fù)腦部正常血供。本次研究中觀察到HIE患兒進(jìn)行高壓氧治療后的治療總有效率高達(dá)96.77%，后遺癥發(fā)生率則僅為3.22%，療效明顯優(yōu)于未進(jìn)行高壓氧治療的患兒，證實(shí)了高壓氧治療的良好效果，這與其他研究得出的結(jié)果相類似［11］。但是，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行高壓氧治療一定要嚴(yán)格控制治療適應(yīng)證，如對(duì)于合并低體重的早產(chǎn)兒不能進(jìn)行高壓氧治療，否則可能誘發(fā)視網(wǎng)膜病變;同時(shí)，高壓氧治療的遠(yuǎn)期療效目前尚不明確，因此進(jìn)行此法治療必須慎重考慮［12］。

本次研究表明，顱腦CT對(duì)HIE具有良好的診斷價(jià)值，可以為HIE臨床分度提供可靠的依據(jù)，高壓氧治療可以顯著提高患兒HIE治愈率，并減少后遺癥的發(fā)生，具有良好的應(yīng)用前景，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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