腹腔鏡探查與開腹探查在腹部急癥手術中的應用效果分析

石恩富 胡宴閣

急腹癥是普外科臨床工作中一類以急性腹痛為表現形式的常見病和多發病，具有起病急、發展快、病情嚴重等特點，需要早期明確診斷和治療［1］。盡管由于目前各種檢查手段、診斷方法的進步，使急腹癥的診斷水平有了很大提高，但一部分急腹癥患者的臨床表現及體征均不典型，又不能確定有無內臟損傷，很難在術前準確評估腹腔病變情況及嚴重程度，使臨床醫生處于繼續保守治療還是積極手術的兩難境地。近幾年來，隨著腹腔鏡手術技巧的提高、經驗的積累和腹腔鏡器械的改進，診斷性和治療性腹腔鏡技術在腹部急癥診治中的應用日益增多，為外科腹部急癥的診治提供了一種新的方法和思路［2］。本研究共行腹部急癥手術探查65例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年6月至2012年9月65例行腹部急癥手術探查患者，其中男43例，女22例;年齡17～65歲，平均年齡45.5歲;腹痛患者47例，腹部開放傷患者12例，腹部閉合傷患者6例。依據不同探查方式分為2組，腹腔鏡組35例，開腹組30例。術前均進行超聲、X線、常規化驗、腹部CT、診斷性腹腔穿刺等檢查，全組病例均有不同程度的腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征和開腹手術探查指征。2組一般資料有均衡性。

1.2 治療

1.2.1 腹腔鏡組:均采用氣管內插管全麻。術前禁食水，胃腸減壓，取平臥位，留置尿管，全麻插管成功后臍下做一約10 mm小切口，置入Trocar并建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，經鏡鞘置入30°腹腔鏡，探查腹腔并明確診斷后，根據病灶位置在腔鏡引導下安置2～4個操作孔位置，上腹部病變，在劍突下2 cm和患側鎖骨中線、腋前線肋緣下2 cm穿刺建立10 mm和5 mm Trocar;下腹部病變則可在左右下腹相當于麥氏點處穿刺建立10 mm和5 mm Trocar，插入腹腔鏡器械，全面探查腹腔內的情況，明確病變部位、類型和程度，根據不同病變情況進行相應手術操作。術畢根據術中情況放置各種引流。

1.2.2 開腹組:采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，取常規剖腹探查切口并根據術中情況采取相應術式。術畢根據手術中情況放置腹腔引流管。

2 結果

2.1 腹腔鏡組 腸系膜淋巴結炎1例、原發性腹膜炎明確診斷保守治療痊愈1例。2例婦科疾病術中請婦科專家會診作相應處理。急性闌尾炎11例(未穿孔)行腹腔鏡闌尾切除術，沖洗引流。1例回盲部腫物術中冰凍證實為結腸癌中轉開腹行根治術。2例腸粘連采用腹腔鏡粘連松解術。胃十二指腸潰瘍穿孔6例，其中5例穿孔＜1.5 cm，取穿孔處組織送病理后1號絲線8字或間斷全層縫合，加蓋大網膜覆蓋，1例胃潰瘍穿孔中轉開腹行胃大部切除術。2例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術。腸管壁挫傷2例，漿肌層縫合;肝右葉刀刺傷3例、脾下極撕裂1例和腸系膜挫裂傷2例，均于腹腔鏡下電凝止血成功。銳器傷穿透腹壁但未傷及腹內臟器1例，探查未見其他臟器損傷后退鏡。確診率100%，陽性率91.43%，中轉開腹率5.71%。術后均常規留置腹腔引流管1～2根。

2.2 開腹組 急性闌尾炎行闌尾切除術13例。胃十二指腸潰瘍穿孔5例，取穿孔處組織送病理后1-0絲線8字或間斷全層縫合，加大網膜覆蓋。3例急性膽囊炎行膽囊切除術。外傷性小腸穿孔，行腸修補術3例;銳器刺傷導致腸管貫通行小腸部分切除、小腸端端吻合術2例。脾破裂脾切除術2例，銳器傷穿透腹壁但未傷及腹內臟器2例，探查未見其他臟器損傷后關腹。確診率100%，陽性率93.33%。2組患者均順利完成手術，無腹腔出血、殘余膿腫、腸漏等并發癥。患者出院后1、3個月門診隨訪，無異常發現。

2.3 2組臨床資料比較 2組患者的手術時間、肛門排氣排便時間、術后腹痛消失時間、住院時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較,±s

表1 2組臨床資料比較,±s

組別 平均手術時間(min)肛門排氣排便時間(h)術后腹痛消失時間(h)住院時間(d)腹腔鏡組(n=35)68 ±6 28.0 ±5.8 48 ±4 4 ±5開腹組(n=30) 78±8 49.0±2.1 75±7 8±4 t值5.234 7.121 7.090 7.124 P值0.035 0.012 0.020 0.013

3 討論

大多數外科急腹癥通過病史、體格檢查、常規的輔助檢查和實驗室檢查，可以得到明確診斷。但仍有一部分腹部急癥通過目前常規檢查手段難以得到明確診斷，經常導致手術時機的延誤或不必要的剖腹探查術。當急腹癥出現彌漫性腹膜炎時其并發癥和病死率明顯升高，而不必要的剖腹探查同樣給患者帶來較大的創傷和高昂醫療費用，外科醫生在處理診斷不明的急腹癥時常處于積極手術還是繼續保守治療的矛盾之間，進退兩難，處理不慎，醫療糾紛接踵而至［3］。急診腹腔鏡診治工作的開展，不僅豐富了普外科腹部急癥的治療手段，而且將使更多患者從微創治療中獲益。急診腹腔鏡診治外科急腹癥時不僅可以明確病變的有無、部位和程度，還能在創傷極小的情況之下完成對病變部位進行切除、修復、重建等操作，即使對于腹腔鏡下不能完成的操作亦可以指導術者準確選擇開放切口，減少不必要的創傷，因此與傳統剖腹探查術相比具有無可比擬的優勢。急診腹腔鏡手術不僅可以對闌尾炎、胃腸道穿孔、粘連腸梗阻、腹部外傷病變及時做出診斷和處理，而且能減少不必要的剖腹探查，使患者得到及時有效的治療。腹腔鏡因其切口小、創傷輕、恢復快等優點，為外科醫師在急腹癥的診療方面提供了一種準確高效的診療手段。

3.1 腹腔鏡腹部急癥手術的特點

3.1.1 確診率高:既往針對診斷不明確的該類患者，很大比例采用剖腹探查，但剖腹探查存在一定比例的“陰性率”。腹腔鏡可以通過臍下微創小切口進入腹腔［2］，明確有無腹腔臟器病變及病變的部位、性質以及范圍，明確診斷后進行有針對性地處理原發病，從而避免了不必要的剖腹手術，更減少了因為盲目進行探查擴大的手術切口或者延長切口，尤其適合腹部銳器傷患者，可避免很多不必要的剖腹探查。

3.1.2 腹腔鏡對急腹癥的治療也是安全有效的［4］:隨著腹腔鏡手術技巧的提高、經驗的積累和腹腔鏡器械的改進，在患者明確診斷的同時，可以同時完成急性闌尾炎、急性膽囊炎、宮外孕破裂等疾病的手術治療。

3.1.3 優勢:與傳統開腹手術相比腹腔鏡手術空間大，鏡下操作精細，大大減少了出血量。對腹腔干擾輕微，胃腸道騷擾小，術后胃腸功能恢復快。視野更開闊，避免遺漏隱蔽病變。腹腔鏡下能更好的清洗腹腔內的積液，減少術后腹腔殘余感染的機會。腹壁切口小，出血少，疼痛輕、疤痕小、隱蔽，符合美容要求。降低了術后發生并發癥的機率，術后腸黏連、腸梗阻的發生率低。住院時間縮短，為患者節約了醫療費用。

3.2 在選擇腹腔鏡探查和治療時應注意以下問題

(1)手術者要有熟練的腹腔鏡操作技術和豐富的臨床經驗;(2)患者病情相對平穩、血流動力學穩定，對危重患者要慎重選擇腹腔鏡手術;(3)患者具有明確的開腹探查手術指征;(4)無腔鏡手術禁忌證;(5)對診斷不明者探查要盡量全面，避免遺漏病變，探查順序為先由肝脾腎等實質性臟器，后探查空腔臟器;一般情況下由右上腹至左上腹，再到盆腔、右下腹順序探查，并注意要防止醫源性損傷，徹底沖洗，并常規留置引流;(6)對術中探查不確實、止血不徹底、縫合不牢靠或出血量大影響視野、粘連嚴重不能探查等情況要及時果斷中轉開腹［5］。

綜合上述分析，腹腔鏡微創技術在急腹癥的診斷及治療上具有診斷率高、創傷性小、術后恢復快等優點，尤其在急腹癥的早期診治過程中發揮著微創高效和靈活機動的特點。臨床上應充分的發揮腹腔鏡探查技術的優勢，降低手術中的風險，使患者以最小的創傷獲得顯著性的臨床診治效果。

1 王玉祥，李應紅，許興，等.基層醫院腹腔鏡技術在急腹癥中的應用.中國微創外科雜志，2012，12:286-288.

2 葛春剛，胡志杰，賀平波.腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應用.中國普通外科雜志，2012，21:1320-1323.

3 傅繼勇.腹腔鏡在外科急腹癥手術中的應用.中國基層醫藥，2012，19:2199-2200.

4 李樹杰，孫松.腹腔鏡在急腹癥診斷與治療中應用價值.中華實用診斷與治療雜志，2012，26:475-476.

5 段建學，徐建華.132例急腹癥腹腔鏡探查手術體會.四川醫學，2012，33:863-864.