我院特殊級抗菌藥物臨床應用調查與分析

馬勇 王霞

我國抗菌藥物臨床應用已進入法制化管理，為了進一步貫徹執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院特殊使用級抗菌藥物的臨床申請會診討論與醫務科記錄中，獲得特殊級抗菌藥物使用資料，2013年1月至12月，有47例患者使用了特殊級抗菌藥物，其中男28例，女19例;年齡1～72歲。

1.2 方法 從醫院信息科抽出使用了特殊級抗菌藥物的病歷47份，采用數學原理進行數據統計處理，按照特殊級抗菌藥物臨床應用與管理有關規定進行評價分析。

2 結果

2.1 特殊使用級抗菌藥物品種 根據特殊使用級概念及四川省抗菌藥物分級管理規定，結合我院抗菌藥物臨床應用實際情況，經過藥事管理與藥物治療性委員會討論，將注射用萬古霉素、注射用亞胺培南/西司他丁鈉兩個品種定為特殊使用級抗菌藥物。

2.2 使用科室與使用范圍 根據患者病情確定住院科室，47例患者分別在重癥醫學科，感染科，神經外科，神經內科，呼吸內科，中西醫結合科，胃腸外科等使用了特殊級抗菌藥物。使用了特殊級抗菌藥物的病歷，全部為患者治療性應用。

2.3 醫師處方受權 根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，有高級專業技術職務任職資格的醫師，經過培訓與考試合格后，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權［1］。在47份病歷中，均為副主任醫師開具處方。

2.4 樣本送檢與給藥方法 使用注射用萬古霉素病歷22份，使用注射用注射用亞胺培南/西司他丁鈉25份。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率91.49%，其中有4份病歷無微生物檢驗樣本送檢，原因為剛入院患者病情危急，1例使用萬古霉素1次時出現皮疹反應，停止用藥，3例使用1 d后轉入上級醫院治療。微生物檢驗樣本送檢最少0次，最多8次，每位患者平均2.37次。接受特殊使用級抗菌藥物患者用藥時間最短2 h，最長11 d，平均使用時間為5.9 d。見表1。

表1 特殊級抗菌藥物病歷使用情況

2.5 有效性與安全性 治療有效(病情穩定，未發展)9例，病情好轉(癥狀緩解，體溫正常)34例，治療效果差(癥狀無明顯緩解或有發展趨勢，出現不良反應)6例。在使用中發生一般的藥品不良反應1例，對癥處理后癥狀消失。特殊使用級抗菌藥物臨床應用有效性為87.23%。見表2。

表2 特殊使用級抗菌藥物臨床應用有效性和安全性 例(%)

3 討論

3.1 特殊級抗菌藥物定位 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，具有下列情況之一的，為特殊級使用抗菌藥物:(1)具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物;(2)需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物;(3)療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物;(4)價格昂貴的抗菌藥物。我院抗菌藥物共有35個品種，將其中萬古霉素、亞胺培南/西司他丁兩個品種定為特殊使用級抗菌藥物。由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具。

3.2 臨床應用管理 治療性使用抗菌藥物必須有細菌感染指征，根據感染病原菌選擇品種，從表1看出，使用劑量、給藥次數、治療療程等是規范的、正確的，體現了抗菌藥物合理應用［2］。只有這樣，使用抗菌藥物才能達到理想的效果，才能控制細菌耐藥性，減少耐藥菌株的產生［3］。在使用特殊級抗菌藥物前，經過抗菌藥物臨床應用管理專家組、科主任、負責患者治療的醫師、臨床藥師等專家集中討論決定是否可用，專家討論通過后，專家分別簽名，再由醫務科通知信息中心開通醫生使用權限和使用時間。只有強化管理，才能合理使用。

3.3 規范用藥醫囑 醫師開具用藥醫囑，藥師審核用藥醫囑，護師執行用藥醫囑，開具醫囑特別重要。在調查分析中發現:有病歷用藥醫囑中沒有寫明靜脈滴注速度(每分鐘滴多少滴)，滴速快慢與用藥安全性和有效性有一定的相關性;有病歷用藥醫囑沒有寫出輸液配制濃度，藥品說明書中明確規定了輸液配制濃度，濃度過小時血藥濃度低，達不到殺細作用，濃度過高時血藥濃度急聚上升，容易出現不良反應。規范用藥醫囑，是提高臨床用藥有效性與安全性的根本措施。

3.4 重視樣本送檢 據規定，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%［4］。送檢率已達91.49%，從表2看出，特殊使用級抗菌藥物臨床應用有效性(有效+好轉)為87.23%，其中用亞胺培南/西司他丁有效性為46.81%，在重癥感染的治療中占有重要地位［5］。使用特殊級抗菌藥物的患者往往是使用過多種抗菌藥物療效差、疾病危重、年高體弱、免疫功能減退等。從47份病歷看出，樣本送檢結果與臨床療效緊密結合，調整給藥方案［6］，嚴格按照有關規定謹慎使用。送檢率與療效成相關性，療效與醫療費用成反比。

3.5 持續改進措施 特殊級抗菌藥物必須特殊管理、特殊使用。為了進一步管好用好特殊級抗菌藥物，本研究建議:(1)切實加強國家衛生和計劃生育委員會有關抗菌藥物臨床應用與管理文件的學習和貫徹執行，充分利用信息化管理手段，加大監管力度，使抗菌藥物的使用更加合理;(2)完善與落實抗菌藥物臨床應用支持體系建設和指標體系建立［7］，提高人員專業技術水平與業務能力，為臨床用藥提供準確的信息與技術支持，從而進一步提高抗菌藥物臨床應用的有效性、安全性;(3)規范病歷用藥醫囑的書寫，在開具輸液醫囑時，需寫明配制濃度和滴速，使特殊使用級抗菌藥物發揮更好的治療作用，減少與控制藥品不良反應事件的發生;(4)在使用抗菌藥物中應多次送檢微生物樣本，藥敏試驗作為臨床選用抗菌藥物藥的重要依據［8］，確定是否更換或者繼續使用;(5)配備與培養抗菌藥物臨床藥師［1］，加強用藥醫囑審核和合理用藥評價工作，對不合理用藥進行干預［9］。建立與完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，就能提高特殊級抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平。

1 衛生部令第84號.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》.2012，04，24.

2 李靜，李婭娟，劉玉君，等.抗菌藥物處方調配實踐與體會.中國醫院藥學雜志，2011，31:935-936.

3 李蘇利，華川，王芊.臨床標本病原菌分布及耐藥分析.山西醫藥雜志，2013，42:1305-1307.

4 國家衛生和計劃生育委員會.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知.衛辦醫政發［2013］37 號，2013，05，06.

5 汪震，劉東，熊姝穎，等.武漢地區7家醫院碳青霉烯類抗生素繼續5年醫院密度與細菌耐藥性分析.中國醫院藥學雜志，2012，32:897-899.

6 謝燕如，莫小蘭，卓儀，等.10例兒童銅綠假單胞菌敗血癥的治療分析.醫藥導報，2012，31:372-374.

7 馬勇.圍手術期預防應用抗菌藥物的調查與評價.河北醫藥，2013，35:1406-1407.

8 連曉梅.抗菌藥物的合理使用.中國藥物與臨床，2012，12:1454-1455.

9 王幫亞.臨床藥師在抗菌藥物合理應用中的作用.中國醫藥指南，2012，10:693-694.