卒中與頭痛

高潔 徐格林

卒中與頭痛

高潔 徐格林

徐格林 教授

卒中(stroke)是由供應腦的血管突然破裂、阻塞、狹窄而造成腦組織血供障礙,并引起相應神經功能損傷的一組疾病。卒中可分為缺血性和出血性2大類。

頭痛(headache)一般指局限于頭顱上半部,包括眉弓、耳輪上緣和枕外粗隆連線以上部位的疼痛。根據頭痛發生的原因,可將其分為3大類:原發性頭痛、繼發性頭痛和顱神經痛。常見的原發性頭痛有偏頭痛(migraine)、緊張型頭痛、叢集性頭痛等;常見的繼發性頭痛有顱腦外傷性頭痛、感染性頭痛、藥物戒斷性頭痛等。頭痛和卒中之間關系復雜,頭痛可以是卒中的前驅癥狀，也可以是卒中的主要臨床表現。頭痛可以作為卒中的一個危險因素，也可以作為一個后遺癥在卒中幸存者中長期存在。

1 頭痛作為卒中的危險因素

目前的臨床流行病學證據表明,先兆性偏頭痛可增加卒中的風險。另外,多種繼發性頭痛也能增加卒中的風險,其原因在于,卒中和頭痛具有共同的發病機制。現有的研究也提示,無先兆偏頭痛一般不增加卒中風險[1]。

1.1 偏頭痛與卒中 偏頭痛是臨床最常見的原發性頭痛,以發作性搏動樣頭痛為主要表現,多為偏側,一般持續數小時到數天不等,可伴有惡心、嘔吐,光、聲刺激或日常活動可加重頭痛;安靜的環境、休息可緩解頭痛。偏頭痛多于兒童起病或青春期,中年達發病高峰,以女性多見[2]。根據有無先兆癥狀,偏頭痛可分為有先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛。有先兆偏頭痛約占偏頭痛患者的10%,在頭痛之前或頭痛發生時,常以可逆的局灶性神經系統癥狀為先兆。最常見的先兆為視覺異常,如視物模糊、暗點、閃光、亮點、亮線或視物變形;其次為感覺異常;言語和運動性先兆少見。先兆癥狀一般在5～20 min內逐漸形成,持續<60 min,不同先兆可相繼出現[2]。偏頭痛的發病機制目前尚無定論,但存在3種學說:血管學說、神經學說和三叉神經血管學說。根據血管學說,顱內血管收縮引起偏頭痛的先兆癥狀,繼而顱內外血管擴張,血管周圍組織產生血管活性多肽,并產生炎性反應,引起搏動性頭痛[3]。

臨床上觀察到,有些缺血性卒中(腦梗死)可緊隨著先兆性偏頭痛發生。現有的研究證據支持先兆性偏頭痛作為缺血性卒中的一個獨立危險因素[4]。口服避孕藥、抽煙和高血壓可增加這種關聯性。盡管先兆性偏頭痛與缺血性卒中的關聯性在青年人中更加突出,但也有研究提示,偏頭痛與老年動脈粥樣硬化性卒中和心源性卒中也有關[5]。先兆性偏頭痛增加卒中風險的機制目前尚不清楚,但有研究者推測多種機制可能涉及其中,如血管痙攣、血管夾層、小血管病、血抗磷脂抗體增高、血小板激活、心臟卵圓孔未閉和房間隔未閉等[4-5]。

先兆性偏頭痛與卒中的關聯性在女性更為突出。有大量臨床研究證實,女性先兆偏頭痛患者心腦血管事件風險偏高;而女性無先兆偏頭痛患者心腦血管事件的風險未必增加[5]。也有個別研究提示,與健康男性相比,男性偏頭痛患者心肌梗死的風險有所增加[6]。

偏頭痛和顱內出血發病風險之間的關系目前仍是一個爭議熱點[5]。一項納入了8個研究的meta分析表明,女性偏頭痛 (OR=1.55;95%CI:1.16～2.07;P=0.003)以及<45歲女性偏頭痛(OR=1.57;95%CI:1.10～2.24;P=0.012)出血性卒中風險均增加[5]。長期隨訪的大型隊列研究也表明,偏頭痛能增加出血性卒中的風險[4]。

1.2 繼發性頭痛與卒中 巨細胞動脈炎是好發于顱外較大動脈的炎癥性疾病,是老年頭痛的一個重要病因。如未及時治療,巨細胞動脈炎可發展為缺血性卒中。這種卒中通常以后循環腦梗死為多見。顳淺動脈活檢若發現單核細胞與巨細胞浸潤,強烈提示巨細胞動脈炎。巨細胞動脈炎一旦診斷,使用大劑量激素(類固醇),往往能獲得較好的治療效果[6]。

2 頭痛作為卒中的表現

缺血性卒中和出血性卒中在急性期均可有頭痛現象。顱內靜脈竇血栓形成(CVT,也稱靜脈性卒中)往往以隱匿性頭痛為主要表現。動脈夾層、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等導致的卒中,頭痛也是一個突出表現。對于有些缺血性或出血性卒中,由于明顯的局部神經功能損害癥狀,往往會掩蓋頭痛癥狀。與遺傳有關的卒中,如常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦病(CADASIL)和線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發作(MELAS),大多有偏頭痛樣表現[7-8]。

2.1 缺血性卒中與頭痛 缺血性卒中相對于出血性卒中其頭痛發生率稍低,頭痛多為持續性和壓迫性,一般為雙側,且多位于前頭部,運動和咳嗽后往往加重,平均持續約4 d左右[5]。但在心源性卒中患者中,頭痛持續時間稍長[4]。

2.1.1 缺血性卒中的頭痛特點:缺血性卒中患者的頭痛形式多樣,可以是突發突止的電擊樣痛,可以是漸進的持續性脹痛,也可以是間歇性的陣發痛[10]。頭痛位置可涉及全頭部，也可局限在某一處。若頭痛以單側為主,則常位于腦部病變的對側,但頭痛并不能作為定位診斷的可靠指標。常見的頭痛性質包括鈍痛、壓痛、刺痛或隱痛,燒灼痛或搏動痛較少見[5]。頭痛的嚴重程度在不同研究中報道不一。頭痛程度與卒中嚴重程度、梗死大小或卒中部位沒有相關性。早期的研究曾報道,頭痛是首發卒中早期神經功能惡化的一個預測因素[10]。然而,最近的研究表明,伴有頭痛的短暫性腦缺血發作(TIA)或小卒中其遠期預后更佳,血管性死亡的風險也較低。卒中發生時伴有頭痛者死于心腦管事件的風險也低,而且住院期間神經功能惡化發生的概率也低[11]。

2.1.2 缺血性卒中伴發頭痛的影響因素:影響腦梗死后是否出現頭痛的因素很多，其中梗死部位、范圍和病因分型(TOAST)是最主要的決定因素。動脈夾層引起的腦梗死和CVT導致的皮質梗死更容易出現頭痛;而腦小血管病引起的腔隙性腦梗死頭痛相對少見。文獻報道的缺血性卒中伴頭痛的比例為7.4%～27%,TIA發作同時伴頭痛的比例為16%～36%,這種差異反映出各研究納入患者的不一致性[12]。除了上述主要因素外,女性、既往有偏頭痛病史、年齡偏低、小腦梗死和血壓偏低等患者在卒中發生時更容易出現頭痛[13]。

雖然傳統觀點認為頭痛更容易出現在心源性卒中患者中,但最近的研究表明,心源性卒中和大動脈粥樣硬化性卒中在發病時出現頭痛的比例幾乎沒有差異。有證據表明,后循環腦梗死伴有頭痛的比例高于前循環腦梗死[14]。

2.2 出血性卒中與頭痛 相對于缺血性卒中,出血性卒中更容易出現頭痛,頭痛程度也往往更為劇烈。血液進入蛛網膜下腔會產生腦膜刺激征,腦出血導致大幅顱內壓增高,顱壓增高的速度也較快,這是出血性卒中頭痛表現更為突出的主要原因。

2.2.1 腦出血:腦出血發病時頭痛的發生率為34.4%～58%[15]。在年輕女性、幕下出血或腦葉出血時,頭痛出現的比例更高。腦出血發病時頭痛多為雙側性,在出血2 d內可伴有惡心、嘔吐等癥狀。這些癥狀甚至可早于局灶性神經功能缺損癥狀。影像學上有腦膜炎癥反應或格拉斯哥昏迷評分<10分的腦出血患者,更容易出現劇烈頭痛。腦出血頭痛的平均持續時間為4 d左右[16]。典型的腦出血頭痛較為劇烈。頭痛原因多與出血導致的顱內占位效應有關,急劇升高的顱內壓可壓迫和牽拉腦膜和腦室系統,同時反射性引起血壓升高[17]。

2.2.1 蛛網膜下腔出血(SAH):頭痛是SAH常見的臨床表現。SAH引起的頭痛往往非常劇烈,并伴有惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀。頭痛的性質曾被用于區分SAH的病因。在荷蘭開展的一項研究中,雷擊樣劇烈頭痛被認為與動脈瘤性SAH有關,而稍輕微的頭痛被認為與良性中腦周圍出血有關。在動脈瘤性SAH患者中,50%在發病瞬間出現頭痛,19%在數分鐘內出現頭痛。可伴有意識喪失(26%)、短暫的局灶性神經功能缺損癥狀(33%)、癲沎發作(7%)、復視(5%)和嘔吐(69%)。相比之下,中腦周圍出血的患者同步頭痛(35%)、意識喪失(4%)或短暫的局灶性神經功能缺損癥狀(9%)出現的比例要小很多。但是,雷擊樣頭痛并非SAH的特異性癥狀,也可見于某些良性頭痛患者[18]。

據報道,有15%～60%的SAH在發病前數天到數周曾出現明顯頭痛,但其臨床意義和機制尚未明確。在SAH之前的頭痛可能是由于動脈瘤大小的改變或少量出血所致。臨床研究表明,發生在SAH之前的頭痛,多表現為突然發生的劇烈頭痛,這種頭痛往往是患者從未經歷過的,性質和強度難以描述,持續時間>1 h,一般發生在SAH之前4周之內。具有雷擊樣頭痛的SAH患者,其短期再出血的風險比無頭痛患者高10倍,而且其死亡率也偏高[19]。

2.3 CVT與頭痛 頭痛是CVT患者最常見的主訴。在15%～40%的CVT患者中,頭痛可能是唯一的臨床表現。CVT患者的頭痛沒有典型模式,在多數患者中為彌漫性或雙側性頭痛,但也可以是類似偏頭痛的單側搏動樣頭痛[19]。

2.4 其他腦血管疾病與頭痛 一些特殊病因的腦血管疾病或綜合征,也會出現頭痛癥狀。由于這些腦血管疾病并不一定有局灶性神經功能缺損的表現,因此,這些疾病不能全部歸入腦卒中的范疇。

2.4.1 中樞神經系統(CNS)血管炎與頭痛:原發性中樞神經系統血管炎 (primary angiotis of CNS,PACNS),其神經系統表現具有很高的多樣性,但多數患者具有頭痛癥狀。PACNS頭痛可由血管炎直接導致;也可因繼發的出血性或缺血性卒中間接引起。PACNS導致炎性細胞因子釋放,刺激三叉神經痛覺感受器,經腦干和丘腦傳輸到大腦皮層和邊緣系統,形成頭痛的感覺。PACNS頭痛沒有固定的模式,頭痛可在病程中發生變化,頭痛可以是輕微的,漸進的,部分患者可自行緩解[20]。

2.4.2 可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)與頭痛:RCVS是一組以雷擊樣頭痛為主要臨床表現,伴或不伴局灶性神經功能缺損或癲沎發作的臨床綜合征。RCVS的病理基礎是腦部動脈的可逆性收縮,多于發病后3月內恢復。RCVS常見的類型包括Call-Fleming綜合征、產后腦血管病、藥物性腦血管病、良性中樞神經系統血管病等。雷擊樣頭痛是RCVS的常見臨床表現,可出現在95%～100%的病例中[21]。盡管沒有明顯的血管炎癥,RCVS可伴有顱外動脈夾層,使其頭痛的臨床表現復雜化。RCVS是一種自限性疾病,對鈣通道阻滯劑比較敏感,多數患者預后良好。RCVS常見的并發癥包括腦梗死(4%～40%),腦出血(6.20%),SAH(22%～34%)等。有這些并發癥的RCVS往往提示預后不良。

2.4.3 可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)：PRES或稱可逆性后部腦白質變性綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS),臨床以頭痛、意識改變、視覺障礙、癲沎和局部神經功能缺損為主要表現。在不同年齡段的PRES患者中,頭痛都是常見癥狀,但頭痛更多見于女性PRES患者。頭痛的特征取決于病因以及是否有腦梗死、腦出血、SAH等并發癥。PRES患者出現腦梗死是不可逆腦損傷和不良預后的早期指征之一[22]。

2.4.4 妊娠期腦血管疾病與頭痛：在孕期和產褥期,可能會出現原發性或繼發性頭痛。這一時期繼發性頭痛往往與卒中有關,因為孕產期是卒中風險較高的一個時期,在產后6月內,腦梗死和腦出血的風險均顯著增加。另外,孕產期也是原發性頭痛的高發期。有研究表明,孕期頭痛的發生率高達35%[23]。在孕期和生產后,血壓升高或降低均可引起頭痛,但頭痛也可能與其他因素有關。頭痛是妊娠期高血壓(HDP)的一個常見癥狀。子沎、先兆子沎、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和低血小板計數)等患者也常有頭痛表現,這些疾病也進一步增加了妊娠相關卒中的風險,尤其在圍產期。HDP頭痛一般為程度不一的全頭痛。HDP還可增加未來卒中的風險[24]。

3 總結

頭痛有時會掩蓋輕微的卒中癥狀,造成診斷和治療的延誤;相反,有些伴有神經功能缺損癥狀的頭痛又可能被誤診為卒中,并實施溶栓治療。而在一些頭痛合并神經功能缺損的腦血管疾病,如PRES或CVT中,靜脈溶栓可能會增加顱內出血的風險。因此,對伴有頭痛的卒中患者應鑒別其可能病因。某些頭痛會增加急性卒中的風險,頭痛也可能預示即將到來的腦血管事件。卒中發病期和發病后伴有的嚴重頭痛可能影響患者的康復。區別頭痛是由于卒中所致,或由其他疾病所致是非常重要的,這樣才能有效地開展針對性的干預。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.003

2015-09-06)