老年人生活自理能力評估在診治社區獲得性肺炎和衛生保健相關肺炎中的價值分析

陳閃閃 程瑞瑞 張國俊

隨著我國進入老年社會，越來越多老年人的日常活動需要幫助［1］，越來越多的老年人需要經常性的醫療保健行為，這些老年人是感染高病死率的抗藥病原菌和罹患衛生保健相關肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)的高危人群［2］，為了更好地管理HCAP患者，2005年美國ATS/IDSA指南將HCAP歸入肺炎進行管理［3］。身體的功能狀態是影響抗藥病原菌感染和患者結局的重要因素［4-6］。El Solh 等［7］研究表明在家庭護理相關的重癥肺炎患者中，日常活動自理能力(activities of daily living，ADL)下降的程度是影響抗藥病原菌感染的一個重要因素。此外，Lim等［8］研究也顯示具有較高死亡率的家庭護理相關肺炎患者，其身體功能狀態較差。因此，在診治老年肺炎患者過程中ADL是必須要考慮的重要因素。然而，目前我國關于ADL與老年人肺炎臨床特征之間關系的研究較少。因此，本研究目的就是評價不同ADL患者臨床特征的差異，探討ADL與老年肺炎患者臨床特征的關系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年8月至2013年12月鄭州大學第一附屬醫院呼吸內科收治的219例肺炎患者的臨床資料。根據2005年ATS/IDSA指南將其分為社區獲得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)和 HCAP［3］。CAP 組患者年齡63～95歲，平均(77.8±13.6)歲。HCAP組患者年齡68～99歲，平均(81.3±11.1)歲。病史資料滿足以下條件的肺炎患者歸入CAP:(1)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛;(2)發熱;(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;(4)白細胞(WBC)＞10×109/L或 ＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移;(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病的患者。病史資料滿足以下條件的肺炎患者歸入HCAP:(1)最近90 d住院≥2 d;(2)在護理機構長期生活;(3)近30 d內接受靜脈抗生素治療;(4)30 d內接受血液透析治療;(5)傷口處理或治療。排除醫院獲得性肺炎(HAP)，肺癌伴阻塞性肺炎，間質性肺炎，機化性肺炎和嗜酸細胞性肺炎患者。

1.2 研究方法 采用Katz指數評價患者的ADL，Katz指數包括5個方面:洗澡、穿衣、吃飯、大小便、床椅間移動［9］。依據這5種活動的自理能力，將CAP患者和HCAP患者分別分為A、B組，A組患者日常活動完全自理或者1～3項活動需要幫助(Katz指數＜4)，B組患者4～5項活動需要幫助(Katz指數≥4)。比較2組患者的臨床特征和臨床結局。CURB-65評分評價肺炎嚴重程度［10］。臨床結局的檢測指標主要是30 d死亡率。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料采用±s表示，2組間的差異比較采用Student's t檢驗(正態分布)和Mann-Whitney U檢驗(非正態分布)。Fisher精確概率法用于分析2組間分類資料的差異。采用Kaplan-Meier法分析30 d生存率，并用Log-rank檢驗生存差異。COX比例風險模型分析30 d生存率的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床特征 75.5%的CAP患者和27.9%的HCAP患者日常活動能夠完全自理，7.3%的CAP患者和44.1%的HCAP患者日常活動完全不能自理。CAP-B組的年齡顯著高于CAPA組(P＜0.05)。CAP-B組中有40%的患者HCAP-B組患者合并有腦血管疾病。HCAP-B組慢性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病，哮喘，支氣管擴張)的發生低于HCAP-A組(P＜0.05)。HCAP-B組免疫抑制劑的使用明顯高于HCAP-A組(P＜0.05)。在過去90 d內HCAP-A組抗生素的使用多于HCAP-B組。見表1。

2.2 臨床癥狀、實驗室檢查和影像學檢查結果

2.2.1 臨床癥狀:在CAP患者中咳嗽是最常見的癥狀(CAP-A組:80.4%，CAP-B組:61.5%，P=0.15)，在HCAP患者中，隨著ADL的下降，咳嗽的比例降低(HCAP-A組:69%，HCAP-B組:43.6%，P=0.05)。在CAP和HCAP患者隨著ADL下降定向障礙發生率上升(CAP-A組:6.5%，CAP-B組:53.8%，P＜0.01;HCAP-A組:10.3%，HCAP-B組:56.4%，P＜0.01)。CAP-B組有53.8%的患者發生缺氧，CAP-A組有23.9%，差異有統計學意義(P＜0.05)。HCAP患者2組缺氧的發生率接近。與HCAP-A組相比，HCAP-B組低血壓發生率較高(P＜0.05)。見表2。

2.2.2 實驗室檢查結果:在CAP和HCAP患者中，隨著ADL的下降，血清白蛋白水平也下降。與CAP-A組相比，CAP-B組患者血液尿素氮(BUN)升高，并且出現低鈉血癥。見表2。

2.2.3 影像學檢查結果:隨著ADL的下降，胸腔積液的發生率升高(P＜0.05)。見表2。

表1 2組肺炎患者的基本臨床特征

表2 2組肺炎患者的體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查結果

2.3 疾病嚴重程度、死亡率的比較 隨著ADL下降，CURB-65評分顯著增加;CAP-B組患者的30 d死亡率比CAP-A組高(P=0.002);HCAP-A組的30 d死亡率與HCAP-B組相比，差異無統計學意義(P＞0.05);HCAP-A組和HCAP-B組之間抗生素使用時間及住院天數差異無統計學意義(P＞0.05)，而在CAP患者中，A組抗生素使用時間和住院天數均短于B組(P＜0.05)。見表3。

表3 CURB-65評分和臨床結局

2.4 預后影響因素分析 單因素COX回歸分析結果示，Katz指數、體溫、精神狀態和血鉀水平是CAP組患者30 d死亡的影響因素(P＜0.05);慢性腎衰、惡性腫瘤、免疫抑制、尿素氮和肌酐水平是HCAP組患者30 d死亡的影響因素(P＜0.05及P＜0.01)。見表4。對P≤0.1的單因素進行多因素COX回歸分析，結果表明，影響CAP患者30 d死亡率的獨立危險因素是Katz指數≥4，在HCAP患者是惡性腫瘤、收縮壓≤90 mm-Hg和肌酐水平(表5)。

表4 COX風險比例模型單因素分析結果

表5 COX風險比例模型多因素分析結果

3 討論

ADL的下降是影響住院期間和出院后患者死亡率的獨立危險因素［11］，機體功能狀態是老年肺炎患者臨床結局的的主要決定因素［5］。本研究使用Katz指數評估患者ADL能力并對患者分類，分析不同肺炎患者基本臨床特征、疾病嚴重程度和臨床結局的差異。結果表明，隨著Katz指數的升高，患者ADL下降，CURB-65評分和30 d死亡率呈上升趨勢。多因素COX分析顯示Katz指數是CAP患者30 d死亡率的獨立預測因子，與以前的研究報道結果類似。

30 d死亡率在HCAP-A組患者和HCAP-B組患者之間沒有顯著差異，ADL對HCAP患者30 d死亡率不具有顯著的影響，因此在預測HCAP患者臨床結局的時候可能還需要考慮其他的因素。本研究發現惡性腫瘤是HCAP患者30 d死亡率的獨立預測因素，與以前的研究結果類似［12］。隨著癌癥治療方法的進步，非住院治療的腫瘤患者越來越多［13］，在判斷肺炎患者臨床結局時惡性腫瘤應當被視為HCAP的重要的危險因素。

血清白蛋白是CAP患者死亡的獨立預測因子［14-15］，本研究的結果顯示ADL差的患者血清白蛋白的水平較低，但差異無統計學意義。

總之，本研究結果表明日常生活自理能力對CAP患者30 d死亡率具有預測價值，對治療CAP患者的臨床決策過程具有重要的參考價值;修改版的Katz評分是一種簡單有用的方法，可用于臨床對CAP患者的評估，從而有利于對CAP患者臨床結局的預測。

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