南京市部分醫院電子病歷醫囑質量現狀調查與分析

葉 葵

醫囑是經治醫師在醫療活動中為診治患者而下達的醫療指令，它是電子病歷的一個重要組成部分。作者在2014年11月參加南京市衛生局組織的市屬公立醫院2014年下半年病案質量專項檢查活動，通過對出院病歷的檢查，了解南京市部分醫院的電子病歷醫囑質量現狀，發現部分醫院電子病歷醫囑質量存在的問題，以期引起醫療機構的醫政管理者、臨床醫生、信息管理人員的注意，并為促進醫院電子病歷質量的持續改進提供決策和參考意見。

1 資料與方法

資料來源于2014年11月南京市衛生局組織的9家市屬公立醫院2014年下半年病案質量專項檢查資料。其中綜合性醫院3家，專科醫院6家。每家醫院現場隨機抽取2014年7—10月出院病歷15份，其中死亡病歷1份，內科病歷2份，外科病歷4份，骨科病歷3份，婦科病歷3份，耳鼻喉科或眼科病歷1份，兒科病歷1份，共計病歷135份。檢查標準是《江蘇省住院病歷質量評定標準(2013版)》，在檢查出院病歷質量的同時重點查看電子病歷醫囑單和相關記錄，評估醫囑質量。

2 結果與問題

有4家醫院的醫囑單書寫質量良好，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，醫囑書寫規范。有5家醫院的醫囑單書寫存在不同程度質量問題，見表1。

2.1 醫囑書寫不規范 (1)醫囑內容排序不規范。未按照科室護理常規、護理級別、病危或病重、隔離種類、飲食、體位、相關檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法等排列順序開立。(2)中英文混雜。如長期醫囑:某科護理常規ALWAYS;一級護理 ALWAYS;病危 ALWAYS。臨時醫囑:心肺復蘇ONCE;電解質ONCE;利可君片48 mg PO FCST等。(3)醫囑內容用“囑托”代替。如長期醫囑:心內科護理常規，囑托;中藥方劑，囑托;陰道灌注上藥/QD/囑托;打印的醫囑單無“囑托”具體內容。(4)醫囑口語化。如長期醫囑:普飯 QD;臨時醫囑:門診小標本(意思指標本送病理檢查)。(5)藥品的廠家名稱等非醫囑內容寫入醫囑。如臨時醫囑:氯化鈉500 ml(廠家名稱)、××醫院用血糖試紙。(6)醫囑取消未規范簽名。如長期醫囑:取消醫囑后未用紅筆在指定位置重疊書寫“取消”字樣并簽名;取消一組輸液，醫師“取消”與簽名的書寫位置隨意，未在第一行寫“取消”，最后一行簽名。

表1 5家醫院電子病歷醫囑質量問題分類

2.2 醫囑不及時停止 有的醫囑開立了“病危”醫囑，但原“病重”醫囑未注明停止時間。有的抗生素使用幾周，癥狀好轉，醫囑未及時調整，直至出院。

2.3 醫囑執行無記錄 長期醫囑:指脈氧監測Q1h;臨時醫囑:測血壓4次，氧飽和度檢查4次等，無執行時間及執行者簽名，病歷中也未查見相關執行情況的記錄。

2.4 醫囑漏開手術耗材 手術記錄中有使用植入性耗材的記載及對應的耗材條形碼，醫囑中缺對應的手術耗材記錄，賬物不符。

2.5 用臨時醫囑領藥替代長期醫囑 住院患者，開立臨時醫囑:強的松100片，領藥;扶他林片90片，領藥。

2.6 醫囑單打印不清楚或不完整 表現為打印的醫囑單字跡模糊，油墨色淡，部分內容打印不全，打印文字偏行、歪斜等。

3 討論

3.1 電子病歷醫囑模板信息應完整規范 醫囑是電子病歷的重要組成部分，其內容書寫應該真實、準確、及時、完整、規范。文中舉例的“醫囑中英文混雜”情況，多家醫院可見，可能是采用同一家軟件公司的醫囑模板，與電子病歷系統的基礎數據維護有關，有關部門應注意并及時調整。為提高工作效率，開立醫囑時可以點選“囑托”，但是打印出來的醫囑單應該有“囑托”特指的詳細內容。建議科室或臨床醫師與信息管理部門聯系，將“囑托”的具體內容事先維護進電子病歷系統。

3.2 杜絕電子病歷醫囑口語化 部分電子病歷醫囑口語化主要發生在個別中醫院，應加強對中醫專科醫院的《病歷書寫規范》培訓，力求醫療文書的用詞準確、規范。電子病歷的字庫應該設置規范的醫學術語。

3.3 植入體內的耗材和高值耗材應與手術記錄及醫囑單一致 醫囑漏記耗材現象，可能是手術中臨時增加的耗材手術后忘記補記。從而可見科室管理上存在“漏洞”。除了漏收費，更為重要的是因耗材記錄缺失有可能在復診或轉診時給患者診治帶來不便。另有些科室擔心漏收費，把普通耗材的規格、尺寸或藥品的廠家名稱等非醫囑內容也寫入醫囑中，作為收費憑證，是否合適值得商榷。建議由醫療機構的相關部門商定，普通耗材的收費項目由病區護士站統一開單記賬，明碼收取，既符合病歷書寫規范，也可規避醫療行為不規范之嫌。

3.4 醫囑應該及時調整 有些病歷中的醫囑沒有及時停止(尤其是抗生素輸液)。經了解，有患者病情變化需要繼續治療的原因，更多的原因是管床醫師工作疏忽忘記停止醫囑(病程記錄記載患者癥狀好轉)。三級醫師查房是醫療核心制度，管床醫師工作再忙也要按時查房，觀察患者病情變化和治療效果，及時調整醫囑。上級醫師在查房時也應及時審閱病歷和醫囑，認真把好關，真正踐行“以病人為中心”的理念。

3.5 指定執行的醫囑應嚴格在指定時間內執行文中發現的長期醫囑“指脈氧監測Q1h”和臨時醫囑“測血壓4次”“氧飽和度檢查4次”等，其醫囑單均未見執行時間和人員簽名，病歷中也無執行情況記錄，不清楚是醫囑已經執行缺簽名記錄，還是醫囑沒有執行。其原因可能與科室未明確界定該醫囑執行者應該是醫師還是護士有關。這是一個管理的“盲區”，醫護人員和管理人員應加以重視。正確規范的醫囑和執行是確定診斷及制定治療和預防措施的依據，關系到病人的安危和康復。建議科室對有些醫囑的執行者要明確分工，按規范在每項醫囑執行后記錄執行時間并簽名，避免延誤患者病情觀察和治療，影響醫療質量，同時便于出現問題時的責任追溯。

3.6 住院病人服藥問題 關于住院期間開臨時醫囑讓患者領藥自服，筆者認為，原則上住院期間的藥物治療應當由管床醫師開立長期醫囑，然后由護士執行，每日定時發放給患者。尤其對兒童和老年人，應做到當面看其服藥。避免出現藥物保管不善或者超量誤服等醫療安全隱患。

3.7 醫囑單打印應清楚完整 通常病案質量檢查不太關注電子病歷的醫囑單打印質量。電子病歷醫囑單打印不清楚或不完全，病案內容就不完整，不符合原衛生部《電子病歷基本規范(試行)》和原江蘇省衛生廳《病歷書寫規范》關于病歷保存期限和復印的要求。當發生醫患糾紛封存病歷時，醫療機構因“舉證不全”會很被動。此外，病案資料不完整，對臨床醫師科研教學資料的收集也是損失。

4 結語

醫囑可以反映醫生的業務能力和工作質量，也可以衡量醫院的醫療技術和管理水平，醫囑質量與醫療質量密切相關。檢查結果表明，醫囑質量與電子病歷系統的基礎數據維護、科室管理和醫生的工作質量有關。醫療機構要加強對臨床醫生的醫囑開立規范的培訓和教育，定期監督檢查病歷書寫質量，發現問題及時整改。加強科室管理，落實醫療核心制度，規范醫療行為。信息管理部門要密切配合臨床，及時維護完整、規范、嚴謹的醫囑模板信息，避免醫囑書寫不規范，加強以電子病歷為核心的醫療質控信息化建設，從而進一步提升整體醫療質量水平。