PDCA循環(huán)法在兒童醫(yī)院抗菌藥物管理中的應(yīng)用

李承益 吳 艷 殷 文 顧亞明 田 曼*

近年調(diào)查結(jié)果顯示，兒科住院患兒抗菌藥物使用率的中位數(shù)為79%，新生兒病房、兒科血液病房和PICU患兒的抗菌藥物使用率分別為78.2%、92.3%和 94.7%。［1］這些數(shù)據(jù)表明，我國兒科的抗菌藥物使用已明顯過度，兒童體內(nèi)的各種器官發(fā)育還不成熟，抗生素易導(dǎo)致肝、腎功能損傷，還會增加藥物的過敏反應(yīng)，降低機體抵抗力，增加細(xì)菌耐藥［2］。衛(wèi)生部2012年制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，依據(jù)此管理辦法，我院自2012年起，應(yīng)用PDCA循環(huán)法對抗菌藥物的臨床應(yīng)用實施管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

依據(jù)國家對全國兒童醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，我院2012—2014年對抗菌藥物實施PDCA循環(huán)法管理。

1.1 計劃階段

1.1.1 分析找出存在的問題。針對我院抗菌藥物使用現(xiàn)狀及存在的問題進行全面剖析:(1)過多的預(yù)防性應(yīng)用抗生素:內(nèi)科系統(tǒng)明顯的病毒感染性疾病如病毒性感冒、毛細(xì)支氣管炎、輪狀病毒性腸炎等患兒大都采用抗生素預(yù)防。外科手術(shù)患兒的預(yù)防性用藥也存在預(yù)防用藥范圍過廣、選擇抗生素級別過高、時間過長等問題。(2)聯(lián)合應(yīng)用和較多使用昂貴的抗生素:頭孢菌素類的應(yīng)用越來越廣泛，已超越青霉素類抗生素的使用，碳青霉烯類和聯(lián)合用藥的使用頻率逐年增加。然而，越是高級別抗生素或聯(lián)合用藥越易誘生耐藥菌株。(3)藥物選擇不合理或頻繁更換抗生素。病原學(xué)送檢率低，部分住院患者未在開始實施抗菌藥物治療前預(yù)先留取相應(yīng)標(biāo)本，及時病原學(xué)送檢，多根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇抗菌藥物，一旦病情不能控制，就頻繁更換抗生素。(4)忽視特殊人群的合理用藥:對于新生兒或肝腎功能不全患兒選擇抗生素尤其要慎重，且在治療過程中需嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。

1.1.2 明確目標(biāo)。認(rèn)真貫徹落實國家對全國兒童醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)。門診患者抗菌藥物使用率不超過25%，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，住院患者抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下。外科I類切口手術(shù)患者抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo):預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%;使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。住院患者抗菌藥物微生物檢驗樣本送檢率:抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%;接受限制使用級抗菌藥物治療的送檢率不低于50%:接受特殊使用級抗菌藥物治療的送檢率不低于80%。

1.1.3 制定措施。(1)成立我院抗菌藥物臨床應(yīng)用工作領(lǐng)導(dǎo)小組及抗菌藥物臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)組，院長為第一責(zé)任人，組成人員有醫(yī)務(wù)處、臨床藥學(xué)、感染科等相關(guān)人員。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。落實各相關(guān)職能科室責(zé)任。(2)各臨床科室成立“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)小組”，制訂本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則，并定期根據(jù)實際情況對合理用藥基本原則進行更新。(3)在門急診及住院病區(qū)嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。(4)落實抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評制度。醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部每月組織臨床醫(yī)師和藥師進行合理用藥評估。(5)充分運用信息化手段，每月定期采集臨床使用抗菌藥物信息指標(biāo)，梳理匯總，以“南京市兒童醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理簡報”、兒童醫(yī)院職工內(nèi)網(wǎng)、公告欄等方式予以公示、歸檔管理。(6)認(rèn)真落實抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院病區(qū)抗菌藥物合理使用情況直接與科主任考核掛鉤。對合理應(yīng)用抗菌藥物的科室及個人給予獎勵。

1.2 實施階段 (1)實施以教育為基礎(chǔ)的抗菌藥物管理計劃。針對醫(yī)生個人習(xí)慣用藥、培訓(xùn)不夠、藥師下臨床較少等情況，由醫(yī)務(wù)處聯(lián)合臨床藥師和感染科對臨床醫(yī)師進行專業(yè)教育，多與臨床醫(yī)師交流，使其更好地掌握病原微生物和抗菌藥物的相關(guān)知識，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部及醫(yī)院出臺的抗菌藥物合理使用的相關(guān)文件和法規(guī)。(2)醫(yī)院每年出臺抗菌藥物臨床應(yīng)用工作實施方案，建立、健全抗菌藥物管理相應(yīng)工作制度與監(jiān)督管理機制，日常工作由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。(3)科主任對科室的合理用藥負(fù)責(zé)督查執(zhí)行，保證臨床用藥安全、有效，降低患者住院費用。(4)微生物室定期將藥敏試驗結(jié)果統(tǒng)計分析后，通報醫(yī)院感染常見病原微生物及耐藥情況，反饋臨床醫(yī)師，以減少臨床使用抗菌藥物的“經(jīng)驗性”及盲目性。(5)以嚴(yán)格控制I類手術(shù)切口預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。(6)醫(yī)務(wù)處對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師和相關(guān)科室，視情形依法依規(guī)予以誡勉談話、限期整改、暫?？咕幬锾幏綑?quán)、取消抗菌藥物處方權(quán)等處理，并與科室及科主任考核掛鉤。(7)每月對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況時，暫停該品種臨床使用3個月，如限期不能整改，經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作領(lǐng)導(dǎo)小組及藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論，停止使用該藥物。

1.3 檢查、總結(jié)、再優(yōu)化 (1)嚴(yán)格落實抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評制度。由藥學(xué)部每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例;對抗菌藥物臨床不合理使用的科室進行醫(yī)囑點評的查處率100%。(2)醫(yī)務(wù)處定期組織調(diào)查運行病歷和門診處方中抗菌藥物使用情況，分析是否存在不合理因素，以表格形式報告，將抗菌藥物不合理使用情況在科主任例會上進行通告。同時將抗菌藥物合理使用作為病案質(zhì)量查房與考核的常規(guī)督促項目。(3)每月由分管院長牽頭，召開抗菌藥物的主要管理部門，如醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、感染管理科的聯(lián)席會議，邀請相關(guān)臨床科室參加，對檢查結(jié)果總結(jié)分析，將行之有效的措施和一些成功的經(jīng)驗給予肯定，在以后工作中繼續(xù)實施，對未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)繼續(xù)整改。

2 結(jié)果

通過3年P(guān)DCA循環(huán)法整改，我院抗菌藥物使用情況不斷完善，門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度均大幅度下降，病區(qū)病原學(xué)送檢率明顯上升。我院I類切口預(yù)防用藥率從49.4%下降到28.93%，見表1。

表1 實施PDCA循環(huán)3年抗塵素使用情況比較

3 討論

由于多方面原因，我國兒童專科醫(yī)院患兒暴滿，兒內(nèi)科門診病種仍以急性上呼吸道感染為主。既往為避免醫(yī)院感染、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)師個人的用藥習(xí)慣，部分醫(yī)師對明顯的病毒性上呼吸道感染患兒也采用抗菌藥物預(yù)防和治療。我院在實施抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動之前，門診抗菌藥物使用率和輸液率分別高達40%和30%左右，所以降低門診抗菌藥物使用率是管理的重中之重。為此醫(yī)院舉辦了多次抗菌藥物專題講座，請藥學(xué)專家講述不必要的肌肉注射、靜脈輸液引起的不良反應(yīng)，使醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變用藥觀念，同時能對病人做出耐心、細(xì)致的解釋工作。同時對抗菌藥物的臨床應(yīng)用進行分級管理，規(guī)定各級醫(yī)生抗生素醫(yī)囑的使用權(quán)限，有效遏制了高檔抗生素的使用。醫(yī)務(wù)處每月對門診醫(yī)師的抗生素用量進行統(tǒng)計排名，公示抗生素使用率排名前5位的醫(yī)師，對進入公示名單醫(yī)師的病歷和處方進行調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥，則給與相應(yīng)處罰。通過以上措施，有效降低了門診抗生素使用率。

I類切口手術(shù)通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，但既往外科手術(shù)，即使患者無高危因素，為保險起見，圍手術(shù)期大多都會使用抗菌藥物［3］。通過不斷宣教和培訓(xùn)，以及醫(yī)務(wù)處、臨床藥學(xué)及感染管理科的干預(yù)，取得明顯效果。疝修補術(shù)、鞘膜積水、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)、甲狀腺手術(shù)、顱骨腫物等體表腫塊切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等患者均未預(yù)防使用抗菌藥物。

在應(yīng)用PDCA循環(huán)法管理抗生索使用的過程中，信息系統(tǒng)所起的作用功不可沒。我院已開展對醫(yī)院各部門實行計算機網(wǎng)絡(luò)化管理，系統(tǒng)能快速顯示抗菌藥物管理目標(biāo)中數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，并自動生成各類不同格式的報表。系統(tǒng)可具體到每位臨床醫(yī)生用藥行為上，對每一位醫(yī)生抗生素使用情況作出定期評價和反饋，彌補了手工監(jiān)控的不足，加強了監(jiān)管效力，最終可將合理用藥的醫(yī)生個人行為納入到醫(yī)療質(zhì)量整體管理范疇，提高了醫(yī)院管理科學(xué)化程度和質(zhì)量。

抗菌藥物合理應(yīng)用管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，抗菌藥物的不合理應(yīng)用將是長期存在的問題。我院經(jīng)過3年的管控，2014年上半年已基本達到國家對全國兒童醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，但仍需進一步努力。PDCA循環(huán)是不斷地檢查、實施，發(fā)現(xiàn)問題，不斷地處理、反饋改進，呈階梯式上升的過程。應(yīng)用PDCA循環(huán)法對抗菌藥物臨床合理應(yīng)用進行管理，是加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保證［4］。我院今后要繼續(xù)加大PDCA循環(huán)法的應(yīng)用，加強醫(yī)務(wù)人員的知識更新與培訓(xùn)，加大監(jiān)督檢查的力度，建立起一套適合臨床應(yīng)用的抗菌藥物管理長效機制，爭取完全達到國家的管控要求。兒科醫(yī)師還要不斷學(xué)習(xí)，提高臨床分析能力和診治經(jīng)驗，合理地使用抗菌藥物，為患兒提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

1 方峰.兒童醫(yī)院感染現(xiàn)狀與抗生素合理應(yīng)用［J］.中華兒科雜志，2011，49(2):88 －91.

2 翁玉貞.抗生素不合理應(yīng)用危害及防治對策［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(3):87 －88.

3 徐利，張心武，李娜，等.我院I類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況調(diào)查分析［J］.中國抗生素雜志，2013，38(6):84 －88.

4 劉鋼，申昆玲.抗菌藥物應(yīng)用與醫(yī)療質(zhì)量控制［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9(6):30 －36.