基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案信息化建設(shè)初探

周 娟

（泰州市高港區(qū)疾病預(yù)防控制中心，江蘇泰州，225321）

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案，是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和診療過程中逐步形成的各種形式（文字、圖表、聲像）的具有保存價值的原始記錄，能夠為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展管理工作和診療活動提供客觀依據(jù)。

醫(yī)療檔案信息的特性在其原始性、證據(jù)性和可靠性，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)、科研等活動的重要憑據(jù)。目前我國二級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已基本實(shí)現(xiàn)了檔案管理的信息化，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于規(guī)模較小、現(xiàn)代化信息設(shè)備落后等客觀條件的限制，醫(yī)療檔案的信息化建設(shè)還十分落后。隨著我國衛(wèi)生事業(yè)功能的不斷擴(kuò)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息量越來越大，內(nèi)容越來越廣，其管理難度也相應(yīng)的越來越大，傳統(tǒng)的檔案管理模式已無法滿足現(xiàn)代化進(jìn)程的需要。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理信息化建設(shè)，提高檔案管理現(xiàn)代化水平是當(dāng)前的重要課題。

一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理存在主要問題

1.重視程度低

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身規(guī)模較小，遠(yuǎn)不能與大型醫(yī)院相比，專業(yè)性也不強(qiáng)，因此很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者甚至衛(wèi)生行政主管部門只重視業(yè)務(wù)發(fā)展，認(rèn)為只要業(yè)務(wù)量上升，經(jīng)濟(jì)效益提高，就是合格的管理者，也盡到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)，對檔案管理工作沒有足夠的認(rèn)識，而不重視信息化建設(shè)表現(xiàn)得尤為突出。事實(shí)上，隨著互聯(lián)網(wǎng)和計算機(jī)技術(shù)不斷發(fā)展，辦公自動化、局域網(wǎng)、各種醫(yī)療信息系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作中，特別是隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步推進(jìn)，檔案信息化建設(shè)顯得尤為迫切。

2.規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)程度低

標(biāo)準(zhǔn)化檔案管理，即檔案管理工作的管理流程、操作規(guī)范和工作制度均要標(biāo)準(zhǔn)化，并貫穿于檔案的收集、整理、歸檔、立卷、保管、利用等各個環(huán)節(jié)，是保證檔案管理及時性、安全性與完整性的基礎(chǔ)。

但在現(xiàn)實(shí)中，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有很多內(nèi)部和外部的信息系統(tǒng)，但是這些系統(tǒng)因歸口不同而存在差異，這也給檔案管理工作帶來較大影響。例如，病案管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存貯方式與接口在技術(shù)上的差異，導(dǎo)致數(shù)據(jù)只保存在自己的系統(tǒng)中，無法完成數(shù)據(jù)共享、交換與對接。另外，檔案管理軟件差異，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部不同性質(zhì)檔案不同部門保管，檔案缺失、重復(fù)情況嚴(yán)重，數(shù)字“打架”問題也時有發(fā)生。檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化程度不高使得信息共享變得十分困難。

3.檔案管理人才缺乏，人員素質(zhì)較低

大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實(shí)施績效管理制度，醫(yī)院對檔案管理不夠重視，直接導(dǎo)致對檔案管理人員缺少應(yīng)有的關(guān)注。另外，檔案管理人員多為兼職，專職檔案管理人員數(shù)量很少而在業(yè)務(wù)培訓(xùn)上未得到應(yīng)有重視，嚴(yán)重影響了其主觀能動性的發(fā)揮。

二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案信息化建設(shè)對策思考

1.加大力度，齊抓共管

各級政府應(yīng)加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，分工合作，落實(shí)各部門責(zé)任。衛(wèi)生與檔案行政管理部門要將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理作為檔案工作的重要組成部分，加大宣傳力度，提高重視程度，督促各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)納入議事日程，從政府層面將檔案信息化建設(shè)落到實(shí)處。檔案部門也要增強(qiáng)主動性，有針對性地輔助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案信息化建設(shè)，加強(qiáng)與醫(yī)療衛(wèi)生部門的合作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將檔案管理信息化建設(shè)與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等重要內(nèi)容相結(jié)合，同部署、同推動，互為促進(jìn)、互為保障。

2.建立標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)范

結(jié)合檔案管理及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的特點(diǎn)，多部門聯(lián)合，因地制宜地制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立嚴(yán)格的管理制度，明確工作職責(zé)，規(guī)范操作行為，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理有章可循，確保檔案的完整與安全，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，要重視檔案管理軟件的統(tǒng)一規(guī)范，這需要行政部門牽頭，多部門協(xié)調(diào)一致，利用先進(jìn)的信息技術(shù)，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的實(shí)際情況，開發(fā)符合實(shí)際工作的管理軟件，以便更好地實(shí)現(xiàn)信息共享。另外，在學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達(dá)國家的做法與經(jīng)驗時，要緊密結(jié)合我國國情，特別是我國文化和醫(yī)療體系的中西差別，諸如中國的中醫(yī)體系、醫(yī)保制度等，建立符合國情的檔案信息化管理制度。

3.增加投入，重視人才

為確保檔案的管理功能，應(yīng)增加投入，完善基礎(chǔ)設(shè)施，配置專業(yè)設(shè)備，提高檔案管理的數(shù)字化水平和檔案管理部門的數(shù)據(jù)處理能力。要加強(qiáng)檔案管理的人才隊伍建設(shè)，設(shè)置專職的檔案管理人員，定期對其進(jìn)行培訓(xùn)，及時更新知識與技術(shù)，不斷提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平。此外，還應(yīng)建立激勵機(jī)制，增強(qiáng)檔案人員的責(zé)任心，激發(fā)其創(chuàng)造力，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案信息化建設(shè)提供有力的人力支持。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案信息化建設(shè)勢在必行，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)增強(qiáng)意識，努力提高檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度，積極推進(jìn)檔案信息化建設(shè)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會主義衛(wèi)生事業(yè)中的應(yīng)有作用。

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