拇外翻外科治療概況

徐世富 周學龍 李 鶴 高建波 王明杰 張洪安 鄭景洪

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

拇外翻外科治療概況

徐世富 周學龍 李 鶴 高建波 王明杰 張洪安 鄭景洪

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

拇外翻(haltux valgus deformity，HVD)，常叫大腳骨，在臨床上為常見病，女性發病率較高。伴隨社會科技的發達和人類審美的要求的不斷提高，HVD的治療越發受到重視。HVD以手術矯正治療為主，手術術式200多種，包括有傳統手術 、小切口微創手術、中西醫治療等，但尚未有一種能獲得滿意療效且傷害及痛苦小的統一術式，因此根據特點選擇合適的術式比較重要。

拇外翻；概況；外科治療

拇外翻(haltux valgus deformity，HVD)，又名大腳骨，是拇趾在第一跖趾關節處向外側偏斜移位，是臨床常見病，好發于女性的一種常見足部畸形，多成對稱性，常伴有其余足趾畸形以及出現相應不適癥狀，直接影響患者的生活品質，跟遺傳、日常穿鞋等行為有關。有學者[1]認為拇外翻為足部第一序列(指跖楔關節、第一跖骨、跖趾關節、趾間關節以及近遠節趾骨)的異常表現。另學者[2]對拇外翻診斷如下：第1、2跖骨間角（IMA）≥10°，或拇外翻角（HVA）≥20°，可伴見拇囊炎表現。隨著現代科學技術的發展和手術術式的不斷改良，許多現代化治療方法逐漸地建立。本文將近年來拇外翻外科治療概況進行歸納總結，旨在為進一步的研究提供參考。

1 傳統手術

主要包括：軟組織手術（代表：Mcbride手術）、骨組織手術（代表：第一跖骨遠端截骨（cheveron、wilson）、第一跖骨中部截骨（scarf、改良Luddloff）、第一跖楔關節融合術（Lapidus）、拇趾近節趾骨截骨術（Akin）、趾間關節成形術）、軟組織和骨的聯合手術、關節置換術等[3]。

1.1 軟組織手術(Mcbride手術)

孟憲宇等認為[4]拇外翻畸形與骨的結構改變和逐漸形成的肌力不平衡兩大因素有關。國外學者[5]根據受力原因及畸形的程度創出多種傳統手術方法如 Mayo術式、Keller術式、McBride術式、Scarf截骨術、Mitchell截骨術、Ludloff截骨術、遠端Chevron截骨術、Akin截骨術等。但其大多側重于截骨矯正治療，較少考慮肌等軟組織的力學作用，治療效果欠佳。王正義等[6]提出Mcbride手術要點是切除內側骨贅和緊縮關節囊，一般外側籽骨常切除（籽骨移位較輕者于拇外翻矯正后會自動復位，可以不切除，可避免籽骨切除時傷及外側拇短屈肌腱而致踇趾跖屈功能障礙），切斷拇收肌聯合腱并將其移至跖骨頸的骨膜和關節囊附著點處縫合。學者[7]認為 McBride術式對骨關節結構影響小、術后骨結構完整性保持較好、術后功能恢復較快、手術方法簡捷，被臨床廣泛采用，偶可見并發癥，由于Mcbride術式[8]屬軟組織矯形術和不截骨，不能對跖骨內翻作太多矯正，只適用于輕、中度拇外翻。改良McBride手術[9]通過足部軟組織力量平衡，第1跖骨頭負重功能不受影響，拇跖關節功能良好，較大的 IMA可被矯正從而使前足變窄，能有效矯正外翻畸形，可增加手術治療的成功率，減少術后復發，外觀非常好，對中、重度拇外翻畸形效果顯著，是較可靠的手術方式。但另有學者[6]提出該術式適合輕度且未見雞眼、胼胝、槌狀趾畸形等拇外翻。手術效果受到術中軟組織松解的程度、內側拇囊縫合的松緊度等直接或間接的影響，且該病偏高的復發率與病例的選擇、術后穿鞋等不良習慣能否改變有關。

1.2 截骨術

截骨作為拇外翻治療最常用的一種手術方法，主要是松弛第一跖趾關節、第一跖骨頭、頸周圍的軟組織。但截骨縮短了第一跖骨，伴隨足部負重功能的改變致其背側移位、繼而可致相鄰跖骨痛。目前第一跖骨近端截骨術主要有chevron截骨、弧形截骨及橫斷截骨等方法。Austin[10]研究認為Chevron截骨術后未見跖骨頭缺血性壞死并發癥出現，療效明顯，部分患者偶見其他跖骨痛，考慮同樣為第一跖骨短縮所致，適用于中、重度畸形。尤顯等[11]報道運用近端 Chevron截骨結合軟組織手術，HVA、IMA均改善明顯，籽骨半脫位明顯減少。時見并發癥如延遲愈合、骨折、拇趾活動受限甚至拇內翻等。經過技術改良，袁育虎[12]通過Chevron 截骨結合拇收肌切斷術，臨床效果滿意。此法主要適用于有癥狀的拇外翻畸形（拇趾的內側突起或囊腫疼痛），無明顯骨性關節炎患者。燕冰[13]則結合Scarf與Akin截骨兩種術式對中、重度拇外翻畸形效果良好，認為兩種技術聯合，實現技術互補，治療效果良好。陳新宇[14]采用的是Silver和Akin截骨聯合，矯正效果佳及復發率較滿意，且術后不用外固定、可早期負重鍛煉，對老年足拇外翻術后護理及恢復幫助極大，可進一步降低復發率。

1.3 第一跖趾關節成形術(Keller's術式)

朱清遠等[15、16]提出Keller's術式并不斷改進，切除第1跖骨頭內側拇囊及增生的骨贅，并將拇趾近節趾骨截骨，截骨長度在其近端 1/3以上，矯正拇外翻畸形、減緩拇囊炎疼痛和改善跖趾關節活動，此方法簡捷、損傷小，術后恢復快，適用于老年患者和中、重度拇外翻患者的治療。但部分學者研究認為[17、18]Keller術式易導致拇趾短縮及肌肉、肌腱相對松弛無力，致早期下地時，拇趾抓地力量減弱，有行走無力的感覺。

1.4 關節融合術

徐繼平、王正義等[19-20]認為拇外翻的老年患者，如果畸形嚴重，又伴有嚴重的骨質疏松或第一跖趾關節骨關節炎者，單純空心釘固定難以達到矯形目的或術后易復發，首選關節融合術。周海波[21]通過關節融合術及Weil截骨聯合術治療第1跖列不穩導致的拇外翻及轉移性跖骨痛效果好，畸形矯正效果滿意。

1.5 第一跖趾關節置換術

隨著成功應用于手、足等人工假體關節置換術的不斷發展，該術式對拇外翻療效顯著并較好地防止畸形復發。Swanson等[22]對Keller術后導致近節趾骨基底部的缺損采用永單柄硅膠假體來置換，對Keller術式療效明顯增強。有學者[23]在第一跖趾關節置換術中采用雙柄硅膠人工鉸鏈式假體，全部隨訪發現跖趾重建方法效果明顯，體現在關節活動度及拇趾長度、前足行走功能均正常，跖趾關節疼痛基本消除。目前此方法廣泛用于類風濕性關節炎、嚴重拇外翻和創傷性關節炎等各種第一跖趾關節病變的治療[24]。

1.6 Link加壓內固定裝置DC Splint治療

該術[25]為垂直于趾骨縱軸截斷趾骨頸、切除拇囊、趾骨內側骨贅和趾骨頭外移，導入鉗將長度合適的 DC1Splint的兩柄加緊用力插入趾骨髓腔，抵于趾骨頭上，以 4mm松質骨髓釘經Splint頭上孔擰入趾骨頭內，另墊圈進一步增強了加壓作用和內固定穩定性，內側關節囊緊固縫合，矯正外翻和內旋畸形，切除外移籽骨者。該術很好地緩解肌腱和韌帶張力，矯正畸形，解除疼痛[26]。此術式在截骨矯正術后加強了內在穩定作用，恢復快，術后趾跗關節活動范圍及療效明顯提高[27]。

2 小切口微創手術

傳統手術治療拇外翻需大切口，難免嚴重損傷了術周軟組織，恢復較慢，部分尚見并發癥如跖骨頭下疼痛、感染等。因此人們強烈要求能夠找出一種矯形滿意，痛苦少，恢復快，合并癥少的治療方法。溫建民等[28]小切口于第一跖骨頭內側骨贅清除并在頭頸部截骨、術后手法矯正第一跖趾關節脫位及外翻畸形，在一、二趾蹼間夾墊，“8”字繃帶外固定，療效滿意。VanEnoo[29]亦小切口行第一跖骨頭遠端截骨聯合軟組織術式，對輕、中度拇外翻畸形矯形效果良好。部分學者[30]認為微創技術對輕、中度拇外翻畸形術后外觀改善明顯，但對重度拇外翻差強人意，可能為骨骼畸形、拇外翻角度過大，外側軟組織痙攣，單純依靠微創松解和手法糾正拇外翻畸形稍有困難。因此想要得到較好的治療效果，掌握好適應癥很重要。趙軍[31]通過 210例患者的治療研究中發現微型手術動力系統，其特有的切割鉆頭在很小的切口內打磨第 1跖骨遠端骨贅，并快速截斷第 1跖骨，不損傷軟組織，術后采用趾蹼墊和“8”字繃帶固定的中醫小夾板紙壓墊原理，就算矯形不滿意仍可再次調整，還可穿矯形鞋早下地加快恢復，未見跖趾關節強直。該術方法簡單，解除了肌腱、肌肉等周圍軟組織對拇趾的牽拉應力，余趾的壓迫占位得到解除，最大限度恢復足橫弓，使拇趾及足受力等動力平衡得到恢復，恢復正常情況。社會的需要，拇外翻手術不僅是矯形手術，又是整形手術，隨著社會的發展，手術方法的不斷改良，小切口拇外翻手術已得到廣泛開展[32]但比小切口手術切口更小的內窺鏡手術尚處于研究階段[33]。有學者[34]認為第一跖趾關節疾病的關節鏡治療適應證主要有: 軟骨軟化、滑膜炎、骨贅形成、關節退變、軟骨缺損、關節纖維粘連等。Ahn等認為[35]拇外翻關節鏡的手術指征是輕、中度患者，即HVA小于35°的患者。關節鏡治療具有[35-37]融合點容易控制，骨連接不良的風險降低，術后疼痛小，美觀度提高等優點，但需要有豐富的其他關節鏡經驗，且需掌握第一跖趾關節解剖，才能進行準確的操作。術后的并發癥主要包括神經損傷、拇指僵硬、軟骨損傷、器械碎裂、感染、切口裂開、竇道形成等。

3 中西醫治療

繼承與創新祖國醫學，運用傳統中醫理論結合現代醫學經過臨床實踐形成傳統中醫理念、手法外固定與現代微創技術相結合的方法。桑志成等[38]認為傳統手術存在損傷大、并發癥多、療效差的缺點。應充分學習和吸收國內外傳統手術和微創手術等各自的長處，并結合祖國醫學的優勢，綜合治療拇外翻。溫建民等[39]通過小切口進行骨贅削磨和截骨手術，損傷小，操作簡單。為了防止跖骨短縮和跖骨痛的出現，在第一跖骨頭、頸部截骨，跖骨頭跖屈并調整截骨角度，術后中醫正骨手法矯正截骨遠端內翻以及拇趾的旋前。胡海威等學者[40]認為傳統矯形術治療拇外翻畸形，術后好發轉移性跖骨頭下疼痛。另有學者[39、41]認為中西醫結合微創技術在不斷改進過程中，拇外翻畸形術后較少并發轉移性跖痛，但截骨方向與Wilson 的截骨類似，術后并發轉移性跖痛癥還是有可能發生。裴久國等[42]分析認為，通過針刀糾正拇外翻角改變時引起的弓弦力學系統的異常形態，有效改善骨關節周圍的軟組織力平衡失調，恢復人體的自我修復能力和自我調節能力，給人體的修復提供一個良好的平臺。進一步研究證實，針刀微創手術治療拇外翻分三步操作，效果顯著，隨訪未見復發。夏均青等[43]認為拇外翻動力平衡失調在拇長伸肌腱及拇長屈肌腱往外側移動所形成的弓弦牽引作用與拇內收肌的牽拉作用的合力；靜力失調在第 1跖骨內翻移位以及在其遠端跖趾關節處形成骨贅引起拇囊炎。動靜相結合，互相影響，單純軟組織手術很難成功，而跖骨截骨術常用于糾正拇外翻畸形改變，但還不是最好的一種治療方法，臨床治療中通過針刀微創治療、小夾板固定以及器械聯合矯正拇外翻畸形，方法操作簡單、痛苦少、安全性高、切口極小、矯形后無手術瘢痕，對于要求美觀、無法長期固定制動、體質較弱等患者是很好的治療方案。

綜上所述，對于不同程度的拇外翻外科治療，尚未有一個固定的術式治療方式，目前，主要的治療方式是依據患者畸形情況和手術特點相結合原則，綜合分析進行選擇，如軟組織手術較適合于輕度拇外翻，截骨手術適用于中重度拇外翻，隨著技術的不斷改良，手術的缺點不斷得到糾正及預防，隨著人們對生活質量及美觀等需求的不斷提高，創口小、痛苦少、愈后好、副作用少的治療方式將是筆者需要進一步探索的。

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A profile of hallux valgus surgical treatment

Haltux valgus deformity, HVD, commonly known as the thigh bone, is a clinical common disease, the high prevalence of women. With the development of science and technology and the improvement of people's aesthetic requirements, more attention paid to the HVD. HVD with surgery, orthodontic treatment is given priority to, more than 200 kinds of surgical operation, including the traditional surgery, small incision minimally invasive surgery, traditional Chinese and western medicine treatment, etc., but not yet can have a satisfactory curative effect of the unified operation, so according to the characteristics of choosing appropriate operation is important.

Haltux valgus deformity; general situation of ;surgical treatment

R68

A

1008-1151(2015)02-0088-03

2015-01-10

徐世富（1985－），男，廣西中醫藥大學2012級中醫骨傷學研究生。

周學龍，男，廣西中醫藥大學教授。