腹腔鏡甲狀腺手術方式的研究進展

張 晨 曾家耀

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

甲狀腺外科手術已有 200余年歷史，從初始的“瘋子才會去做甲狀腺手術”到相對成熟，有無數的學者在不斷的探索。傳統甲狀腺手術是從頸前入路，術后會在患者頸部留有一道長約60mm的手術瘢痕，若患者為瘢痕體質，其頸前手術瘢痕會顯得更加猙獰。而這就會對患者日后的生活產生心理陰影。1996年Gagner[1]等首次報道了在內鏡下成功完成甲狀旁腺切除手術，這一技術就把腔鏡帶入了有潛在腔隙和無腔隙區域的新領域。這一技術被Huscher[2]等在1997年成功引入甲狀腺外科，順利完成世界首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術。2001年我國仇明[3]等學者成功完成國內第一例腔鏡甲狀腺手術，其美容效果得到好評。這也開創了國內甲狀腺手術的新時代，隨著腔鏡甲狀腺手術的不斷研究，已在我國各大醫院成功開展，而腔鏡甲狀腺手術亦成為甲狀腺外科的又一研究熱點。現就其手術徑路及手術空間的建立等做一綜述。

1 腔鏡甲狀腺手術的手術徑路

經過無數學者研究，腔鏡甲狀腺手術可有多種手術徑路，主要有以下幾種：（1）頸部小疤痕徑路：胸骨切跡上徑路；（2）頸部無疤痕徑路：鎖骨下徑路、腋窩和乳暈徑路、胸前壁和乳暈徑路、腋窩徑路；（3）其他徑路：耳后徑路、頜下徑路、口腔徑路。

1.1 頸部小疤痕徑路

胸骨切跡上徑路：1997 年意大利學者 Miccoli 等[4]在腹腔鏡輔助下成功實施了首例頸部小切口無充氣甲狀腺手術，使得腔鏡甲狀腺手術有了新的發展。選擇在胸骨切跡上方穿刺，切口長度約 15～30 mm，免二氧化碳氣腹。常規手術器械銳性或鈍性分離頸闊肌下間隙，用小拉鉤提皮瓣起，充分暴露手術視野。將常規的手術器械及腔鏡從小切口內伸入進行甲狀腺手術。國內于2003年由高力[5]等率先開展，對Miccoli術式做出適當改進，其自制的“L”型機械臂懸吊拉鉤和超聲刀的應用有效的克服了此術式的局限性，使Miccoli術式面臨的手術空間狹小、出血難于控制的兩大難題在一定程度上得到改善。如若遇到腔鏡無法解決的難題，可延長手術切口中轉開放手術。小切口無充氣腔鏡下甲狀腺手術具有創傷小、切口小，操作安全、難度小和適應癥廣等優點，使其備受廣大醫患人士的青睞。相對傳統開放甲狀腺手術，其具有腔鏡的放大作用使得腫瘤切除更加精準，美容效果亦得到肯定。

1.2 頸部無疤痕徑路

1.2.1 鎖骨下徑路

Shimizu[6]等于1999年首先提出鎖骨下徑路甲狀腺腔鏡輔助手術，手術切口位于患側鎖骨下, 長約 10～15mm。2根Kirscher鋼絲（直徑為1.2mm）穿過頸闊肌下，鋼絲懸吊并固定在支架上以在頸闊肌下建立手術操作空間。手術操作孔建立在病灶側的頸側及病灶對側鎖骨下。次術式較胸骨切跡上徑路切口低，但還是容易暴露手術瘢痕，對部分女性患者難于接受。

1.2.2 腋窩和乳暈徑路

2001年 Ikeda[7]等首次報道了此手術方式.此徑路在腋窩做一長約30mm的切口，置入5mm、12mm的Trocar，另在同側乳暈置入 5mmTrocar，鈍性分離至手術部位，注入 CO2氣體建立手術操作空間，完成甲狀腺手術。后來，有學者[8]報道免 CO2氣腹的腋窩徑路甲狀腺手術。此種徑路較前的最大優點是切口更低，更隱蔽，美容效果更好。但腋窩徑路路徑遠，分離面大，創傷大，術后疼痛感明顯，更易出現胸前皮膚的感覺障礙。另由于Trocar位置相對較近，因器械間的互相干擾而延長了手術時間，對側病變更加難于處理，因此操作難度大，未被廣大外科學者掌握和接受。

1.2.3 胸前壁和乳暈徑路

Ohgami[9]等于2000年報道了頸部無瘢痕乳暈徑路的內鏡甲狀腺手術。在胸骨旁平乳頭水平和雙乳暈分別置入 3個Trocar，沿胸大肌表面鈍性分離到手術部位后，注入CO2氣體建立手術操作空間以完成甲狀腺手術。此法的優點是手術切口遠離頸部，可同時處理雙側病變，術后頸部無切口，胸部手術疤痕小，乳暈可掩蓋手術疤痕，美容效果比較理想[10]，己被大多數學者所接受。缺點是手術路徑遠,需分離皮下范圍比較大，創傷較大，乳溝處會留下一個長約1cm的小瘢痕，易形成癥痕挖瘩而造成患者瘙癢隱痛不適感，因此有學者將胸前正中的橫切口改為近乳房邊緣的縱切口或腋窩切口以求減少術后疤痕增生。

1.2.4 腋窩徑路

為了減小腔鏡甲狀腺手術的創傷，單孔內鏡技術經研究應用于臨床。此法切口位于腋窩，長約3～4cm，分離胸大肌表面筋膜以擴大皮下間隙，單孔器械由此置入，注入 CO2氣體，鈍性分離至頸前，暴露同側胸鎖乳突肌，切開頸前肌群到達甲狀腺手術部位。目前，該術式只能處理單側較小的良性病變，其操作復雜，難度相對較大。雖切口更加隱蔽美容效果較前更好，但術前需嚴格篩選病例，學習周期長，在臨床應用局限。后有學者[11]試圖將胸前乳暈徑路的三個切口合而為一，將單孔內鏡技術的切口轉移到乳暈來完成甲狀腺手術。此法亦有腋窩單孔徑路的缺點，目前少有報道。

1.3 其他徑路

根據患者的不同要求，亦有學者[12-16]探索了耳后徑路、頜下徑路、口腔徑路等，此種研究拓展了腔鏡甲狀腺手術新思路，更加容易處理甲狀腺上極病變，但無疑增加了手術難度，尚需更多的臨床研究來驗證。

目前腔鏡甲狀腺手術的手術徑路有多種，頸部小疤痕徑路有距手術操作部位較近，需游離的皮下范圍較小，操作相對簡單，手術并發癥相對較少等優點，但美容效果欠佳成為其最大缺點。而頸部無疤痕手術徑路的切口相對隱蔽美容效果較好，但因其切口距手術操作部位較遠，需游離的皮下范圍相對較大，操作相對較復雜，學習曲線更長，對術者的操作要求更高。所以，在保障手術質量的前提下需要制定個體化手術方案，綜合考慮患者病變部位的不同和患者的不同要求來保證既美觀又減低手術創傷。

1.4 其他的新技術、新方法

達芬奇機器人在甲狀腺手術中的應用具有創傷小，安全可靠，通過其可彎曲的機械臂和3D成像技術，使得外科醫生能夠更加精準、高效的完成甲狀腺手術。Lobe[17]等于2005年在世界上首次應用機器人完成頭顱部手術；Lee[18]等在多中心回顧性分析比較機器人與常規腔鏡的甲狀腺癌手術的研究表明患者無論在手術時間還是頸部淋巴結清除方面都較常規腔鏡甲狀腺手術更加有益。但因機械臂缺乏直接觸覺和張力對抗感覺，導致更易損傷正常組織，容易遺漏較小的病變組織，并且加重了患者的手術費用，目前在我國仍開展較少。

2 腔鏡甲狀腺手術操作空間的建立

2.1 常規手術器械拉鉤法

此多用于頸前小疤痕徑路，切口離手術部位較近。可根據手術需要不斷做出調整，但因其切口小，拉鉤又占據一定的操作空間，對術者的操作會有一定影響。

2.2 頸前懸吊法

Shimizu[12]等研究出利用鋼絲懸吊來形成帳篷式的操作空間，此法能夠通過不斷調節來保持一定的操作空間，避免皮下氣腫等術后并發癥，亦能減輕術后皮膚疼痛。但其手術視野暴露不夠充分，操作不夠方便，術后頸部有兩個點狀疤痕。

2.3 氣體灌注法

該方法是通過向已游離的皮下組織間隙灌注 CO2氣體來實現的。其優勢在于能夠充分暴露手術視野，操作空間開闊，更有利于腔鏡操作，尤其適用于腋窩徑路和胸前乳暈徑路中手術空間的建立。但該方法也有其不足之處，既有一定概率導致皮下氣腫、高碳酸血癥、如頸部大靜脈破裂可導致氣體栓塞、室速、若灌注壓過高導致頸內靜脈回流受阻會致腦水腫等并發癥。經研究[19]，CO2壓力維持在6～8mmHg是比較安全的。

3 手術并發癥

3.1 喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺損傷

由于腔鏡的放大作用使得鏡下的解剖結構更加清晰，從而降低了神經、血管及甲狀旁腺的損傷幾率。但如若操作不當仍會使其受到不必要的損傷。術者需切忌集束斷扎甲狀腺下動脈主干；牽拉瘤體時注意動作輕柔；減少Berry韌帶附近超聲刀的使用頻率；使用超聲刀時注意距離喉返神經5mm以上以避免神經的熱傳導損傷。為避免術中喉返神經損傷，在術中進行喉返神經的監控已有所報道[20-21]。

3.2 術中出血

術中出血常見于游離皮下間隙時對胸肌、血管的損傷及術中甲狀腺血管處理不妥當。腔鏡手術時因操作空間的限制，對出血的處理較傳統開放手術更加困難不便。但超聲刀的使用，能夠直接切割3mm以內的動脈，止血可靠，成為腔鏡手術的利器。如若出血量大難以腔鏡下處理應盡快中轉開放手術。

3.3 CO2氣腹引起的并發癥

目前，手術操作空間的建立多用 CO2灌注法，此法有一定概率出現顱內壓增高、皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞等并發癥，研究表明[19]，低壓灌注（6～8mmHg）是相對安全的。保證穿刺層次正確，術中持續監測動脈血中二氧化碳分壓及PH值是預防此類并發癥的關鍵。

4 存在問題及展望

ETE是甲狀腺手術史上的里程碑式的革命，其較傳統開放手術頸部無明顯手術疤痕、美容效果好、術后恢復快等優點注定了ETE將在甲狀腺外科綻放異彩。但也由于ETE對觸覺的缺失，致其對腫塊的性質、數量及術后殘余腺體的判斷不夠準確，可能會出現漏切或誤切的狀況；其需要建立足夠的操作空間，需剝離的皮下創面較大，可能會帶來更大的創傷；手術器械的使用等也加重了患者的經濟負擔。目前，手術徑路和建立操作空間方法的不同也證明了若干學者在腔鏡甲狀腺手術的研究之路上走的越來越遠。相信隨著手術醫生經驗的不斷累積和手術方案、手術器械的不斷改進，其手術適應癥也會在不斷的擴寬，會有越來越多的患者把ETE作為最佳選擇。

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