活血化瘀法治療胎漏胎動不安之概況

高芳萍羅納新

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

活血化瘀法治療胎漏胎動不安之概況

高芳萍1羅納新2

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

文章總結了中西醫對于血瘀型先兆流產的認識，并論述了醫家對于不同原因導致血瘀證，采用行氣活血、補腎活血、清熱補腎活血、養血化瘀及單純活血化瘀，同時介紹了中西醫結合治療血瘀型先兆流產的療效。

胎漏胎動不安/先兆流產；活血化瘀法；綜述

胎漏是指妊娠期間陰道有少量出血，時出時止或淋瀝不盡，而無腰酸、腹痛、小腹墜脹等不適，亦稱“胞漏”或“漏胎”。妊娠期間出現腰酸、腹痛、小腹墜脹，或伴有少量陰道流血者，稱為胎動不安。胎漏、胎動不安是墮胎、小產的先兆，多發生于妊娠早期，少數在妊娠中期，西醫稱之為“先兆流產”。先兆流產指妊娠 28周前先出現少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排除，隨后出現陣發性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。經休息及治療后癥狀消失，可繼續妊娠；若未能及時控制，可發展為難免流產。胎孕在臟腑、天癸、沖任、氣血的協調和滋養下，蘊藏在子宮內逐漸發育成熟至足月分娩。若因房勞多產、過食辛辣、跌仆損傷、稟賦虛弱、飲食不節等因素導致腎虛、氣血不足、沖任虧虛，不能養胎，而致沖任損傷、胎元不固，則出現胎漏、胎動不安。常見病因有腎虛、血熱、氣血虧虛、血瘀。臨床上多采用補腎健脾、補益氣血、清熱涼血的方法來安胎，而由于妊娠用藥的限制，活血化瘀是一般醫家盡量避免的方法。經過對歷代醫家的研究發現，活血化瘀也是安胎的重要方法。現筆者就活血化瘀治療胎漏胎動不安之概況作簡要敘述。

1 血瘀病因病機分析

1.1 中醫病因病機分析

關于妊娠期間使用活血化瘀法，早在《內經》中已有所描述，《素問·六元正紀大論》：“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。”殞，損傷的意思，就是說妊娠時如確有病邪存在，雖使用峻烈藥物，不會傷害母體，亦不會損傷胎兒[1]。張仲景在 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中有“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”而清代王清任《醫林改錯·少腹逐瘀湯說》指出：“三個月前后，無故小產，常有連傷數胎者，醫書頗多，仍然議論滋陰養血，健脾養胃，安胎保胎，效方甚少。不知子宮內先有瘀血占其地，胎者三月再長，其內無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從傍流而下，故先見血，血既不入胎胞，胎無血養，故小產。”創少腹逐瘀湯保胎治療。宿有癥瘕瘀血占據子宮，或孕后不慎跌撲閃挫，或運氣手術創傷，均可致氣血不和，瘀阻子宮、沖任，氣血不得順利運行下注養胎，使胎元失養而不固，發為胎漏胎動不安。現代藥理研究證實：活血逐瘀藥物有改善子宮及胎盤微循環功能，而促進胎盤后或底蛻膜下血腫的吸收，并認為活血化瘀法具有通過巨噬細胞吞噬壞死組織和異物的能力[7]。

1.2 西醫病因病機分析

西醫研究表明，流產的病因大致包括胚胎因素、母體因素、免疫因素、及環境因素。與中醫血瘀相關的病因大致有以下幾種。

1.2.1 抗心磷脂抗體陽性

抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，APA）是能與多種含有磷脂結構的抗原物質發生反應的抗體，其主要包括抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）和狼瘡抗凝因子。ACA持續陽性是抗心磷脂抗體綜合征的主要特征，這種自身免疫性疾病主要表現為多發性的血栓癥，以中小血管好發，婦產科臨床上常造成先兆流產、自然流產、死胎、早產、反復流產、胎兒宮內發育遲緩等[2]。目前認為ACA 引起血栓形成的機制是：ACA與血小板或血管內皮細胞的膜磷脂發生抗原抗體反應，抑制血管內皮細胞合成前列環素（PGI2），從而使血栓形成的因素增加；且損傷血管內皮細胞后，使其釋放纖溶酶原致活物減少，纖溶活性降低，使血栓傾向增高，ACA.IgG 亦可對內皮細胞造成直接的免疫損傷，觸發血小板的黏附聚集和因子 XII的活化；還能抑制血栓調節素，使活化蛋白細胞減少，體內凝血活性增高，促使血栓形成[3]。另一方面，在早期妊娠過程中，ACA可通過干擾細胞滋養層與合體細胞滋養層的融合及羊膜的生長發育，而導致妊娠的失敗[4]。臨床上使用補腎活血清熱方治療抗心磷脂抗體陽性先兆流產取得較好的療效。

1.2.2 血栓前狀態

妊娠期婦女血液纖溶活性降低，處于高凝狀態，即血栓前狀態。妊娠期血栓前狀態的患者容易發生血栓，局部組織形成微血栓，在胎盤處形成為血栓，影響胎盤血供，引起胎盤缺血，導致不良妊娠結局。D－二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的特異性降解產物，其含量的高低反映體內繼發性纖溶活性的強度，含量升高表明體內有纖維蛋白血栓形成的纖溶發生，是機體處于血栓前狀態的標志[5]。祝麗瓊[6]等研究表明 D－二聚體可用于反復自然流產未孕人群流產原因的篩查，其水平越高，流產可能性越大。研究顯示血栓前狀態與自然流產密切相關[8]。存在血栓前狀態的妊娠期婦女，胎盤梗死的發生率達 72%～89%[9]。研究表明血栓先狀態相當于中醫的血瘀狀態。

2 治療

2.1 中醫治療

瘀血既是一種致病因素，也是一種病理產物。中醫治病最講究辯證論治，瘀血的產生可以由很多原因導致，根據造成瘀血的原因，臨床按不同的方法進行治療。

2.1.1 行氣活血

中醫認為，氣為血之帥，血為氣之母，氣血則血行，氣滯則血凝。由于肝氣郁滯或痰濕阻滯，氣不能推動血液的運行，血液凝滯而成瘀血。臨床上以行氣疏肝、活血化瘀。馮冰霜[10]對氣滯血瘀型胎漏胎動不安治以祛瘀安胎為主，用桂枝，茯苓，西洋參，炒白術，菟絲子，續斷，杜仲，田七粉，白茅根，赤芍，杜仲，側柏碳等等。也有醫家用橘核、荔枝核、氣柑核、川楝子、 枳實、小茴香、臺烏、絲瓜絡、紫蘇、砂仁等理氣化瘀〔11〕。

2.1.2 補腎活血

中醫認為腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣。既藏先天之精，又藏后天水谷之精，是生殖發育之本源，能系胎載胎固攝胎元。《醫學衷中參西錄》：“男女生育，皆賴腎之作強，腎旺自能蔭胎也。”腎氣盛則沖任固，自無胎漏胎動不安之虞。腎虛沖任不固血海不藏，陰血下漏。血不養胎，胞失腎系則胎元不固。腎虛沖任失固陰血下漏，離經出血成瘀；腎虛亦必然從各個方面導致氣血虛弱，血運無力而致。數次墮胎，小產傷腎精，耗腎氣的同時，多有疲血停留，疲血內阻，血不歸經，漏下不止，胎失所養〔12〕。故歷代眾多醫家用補腎活血法治療先兆流產。崔曉萍〔12〕臨床觀察270例先兆流產患者，其中腎虛血瘀157例，占58.15%，以壽胎丸為基礎，選用菟絲子、川斷、桑寄生、阿膠、五靈脂、蒲黃、丹參、砂仁、蘇梗、白芍、甘草等藥物治療，平均治愈率達82%。羅獻英[7]治療50例先兆流產患者，其中對照組20例用補腎安胎法，方選壽胎丸并隨證加減，治療組30例在壽胎丸的基礎上加入三七5g（沖服），丹參12g或蒲黃10g，五靈脂10g，兼證加減及煎服方法同對照組，實驗結果顯示，治療組治愈24人，顯效5人，總有效率達96.67%，對照組治愈12人，顯效5人，總有效率為85%，兩均數相比，P＜0.05，差異有意義。張官印[13]等人5年來自擬方“固腎活血安胎湯”治療胎漏胎動不安病人 50例，基本方: 菟絲子、熟地各 30g, 山萸肉、寄生各 15g, 當歸、丹參各 12g, 赤芍、益母草、白術、砂仁各 10g，辨證加減: 偏氣虛者加黨參30g, 偏血虛者加貢膠珠15g, 血熱者加黃芩 10g, 陰道出血鮮紅者加旱蓮草 30g，陰道出血晦暗者加三七粉 2g。痊愈 41 例, 隨訪足月順產, 母嬰健康;有效.例, 其中.例早產胎兒存活,.例妊娠后期外傷致胎兒死亡引產; 無效.例，總有效率 94%。

2.1.3 清熱補腎活血

元代朱丹溪曾謂：“思胎墮于內熱而虛者為多。曰熱曰虛，當分輕重，蓋孕至三月，上屬相火，所以易墮。”其熱多因“婦人有妊則礙脾，運化遲而生濕，濕生熱”（《女科經論》）。同時因孕后血聚萌胎，血行緩慢，若肝失所用，肝木抑而不達，若有情志不舒或動怒，導致肝郁氣滯，血液瘀積，郁而化熱，則導致胎漏、胎動不安，甚至墮胎。楊承慧[14]等經多年的臨床觀察總結認為：免疫因素所致的流產，以虛熱居多，其虛多為腎氣虛，其熱多為血熱、濕熱，故采用補腎活血清熱方治療71例抗心磷脂抗體陽性的先兆流產患者，結果表明療程結束后痊愈36例，有效31例，無效4例，總有效率為94.37%。

2.1.4 活血化瘀

由于跌撲等外傷所致的先兆流產，臨床上直接用活血化瘀治療。張如苗[15]等用圣愈湯（人參、黃芪、當歸、川芎、生地、熟地）加菟絲子、桑寄生、續斷治療外傷所致的先兆流產。張業儒老中醫則根據幾十年的臨床經驗，自擬乳沒四物湯（熟地25g、白芍20g、川芎15g、當歸15g、乳香5g、沒藥5g）治療外傷所致的先兆流產[16]。

2.1.5 養血化瘀

對于血瘀情況不是很嚴重的患者，部分醫家采用養血化瘀的方法治療。呂蓓麗[17]等人用當歸、丹參、赤芍藥、藕節炭等和血藥治療33例先兆流產患者，結果表明，活血化瘀法治療常規安胎法無效的先兆流產療效良好。

2.2 中西醫結合治療

劉昱磊，王俊玲[18]用補腎健脾活血化瘀中藥治療 D－二聚體增高的先兆流產患者，并根據患者 P、HCG 情況加用地屈孕酮口服、肌肉注射黃體酮及HCG，總有效率達81.8%。韓玉華[19]西藥保胎的基礎上，加用壽胎丸合桂枝茯苓丸加減治療血瘀型先兆流產也取得了非常明顯的成效。

3 結語

“腎者主蟄，封藏之本, 精之處也”，腎藏精， 主生殖， 胞絡者系于腎，腎氣以載胎，若腎氣不固，封藏失職，則墮胎。故臨床眾多醫家皆用補腎法治療先兆流產，但《內經》提到：“有故無殞，亦無殞也”，王清任在《醫林改錯》中用少腹逐瘀湯治療先兆流產，水正[20]等人用少腹逐瘀湯治療先兆流產68例，有效率達92.1%。這些都說明活血化瘀法治療先兆流產是一個非常有效地方法，西醫學中抗凝藥物在復發性流產中的應用也充分證實了這一點。但是在使用活血化瘀要的時候要注意辯證及藥物的用量，做到“衰其大半而止”。

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Activating blood circulation and resolving blood stasis therapy in“Threatened abortion”

This article summarizes the cognition in traditional Chinese and Western medicine in blood stasis type “Threatened abortion”. It also discusses modern medicine and the different causes of blood stasis diseases,using “activating qi to resolve blood stasis” ,“kidney nourishment to resolve blood stasis”、“clearing heat and kidney nourishment to resolve blood stasis”“nourish to resolve blood stasis” and “Pure resolve blood stasis”.Lastly, it introduces the curative effect of cooperation in Chinese and Western medicine treatments in blood stasis type of threatened abortion.

Tailou and Taidongbuan/threatened abortion; activating blood circulation and resolving blood stasis; review articles

R271..

A....

1008-1151(2015)08-0094-03

2015-07-12

高芳萍（1989－），女，江西吉安人，廣西中醫藥大學在讀研究生，研究方向為中醫藥治療不孕不育。

羅納新（1968－），廣西南寧人，廣西中醫藥大學第一附屬醫院副主任醫師，從事婦科教育、臨床及科研工作。