臨床護理路徑對哮喘患者自我管理能力的影響

楊淑梅+等

[摘要] 目的 探討臨床護理路徑對哮喘患者自我管理能力的影響。 方法 根據納入標準，將224例支氣管哮喘患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組進行包括自我護理水平的評估和干預、哮喘之家、記錄“哮喘日記”、堅持隨訪等強調自我護理的臨床護理路徑，對照組采用常規健康教育和指導，隨訪患者出院時哮喘相關知識和技能的掌握情況、出院后2個月患者的哮喘控制測試量表（ACT）得分和復查率。 結果 ①兩組患者的哮喘相關知識和技能得分情況分別為（93.84±4.71）分和（96.27±3.81）分，差異有統計學意義；②兩組患者哮喘控制測量情況：完全控制為78.99%；部分控制為15.97%；未控制為5.04%，與對照組相比均有統計學意義；③兩組患者的復診率分別為：實驗組74.79%和對照組52.34%，差異有統計學意義。 結論 臨床護理路徑可提高哮喘患者自我管理能力，值得在臨床上推廣。

[關鍵詞] 臨床護理路徑；自我管理；哮喘

Influence of clinical nursing pathway on self-management abilities of patients with asthma

YANG Shumei WANG Lijun SUN Yu HU Haiyan ZHANG Min GUAN Shufen GAO Xue

The First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College， Qiqihar 161041，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of clinical nursing pathway on the self-management abilities of patients with asthma. Methods According to the inclusion criteria， 224 patients with bronchial asthma were randomly divided into the experimental group and the control group. The experimental group implemented the clinical nursing pathway stressing self-nursing， such as evaluation and intervention of self-nursing levels， family of asthma， “asthma diary” recording and follow-up visits. The control group implemented conventional health education and guidance， and follow-up visits of mastery of asthma related knowledge and skills at hospital discharge and the patients asthma control test （ACT） scores and review rates 2 months after hospital discharge. Results ① The scores of asthma related knowledge and skills of the two groups of patients were （93.84±4.71） and （96.27±3.81）， with statistically significant difference； ② The asthma control measurement situation of the two groups of patients were 78.99% of total control， 15.97% of partial control and 5.04% of uncontrol， with statistically significant differences to the control group； ③ The recurrence rates of the experimental group and the control group were 74.79% and 52.34%， with statistically significant difference. Conclusion Clinical nursing pathway can improve the self-management abilities of the patients with asthma， thereby worthy of clinical promotion.

[Key words] Clinical nursing pathway； Self-management； Asthma

支氣管哮喘具有不同程度的反復發作的支氣管痙攣，主要由于多種炎性細胞對氣道浸潤導致[1，2]，其發病急促、反復發作而給患者帶來極大的生理心理傷害，嚴重影響了患者的日常工作和生活。我國哮喘防治規范化推進從1995年開始，各地醫院均逐漸按照世界衛生組織制定的全球哮喘防治創議（JINA）治療患者，然而支氣管哮喘實際的控制情況卻不盡如人意[3]，因此，對支氣管哮喘患者開展健康指導，能夠更加有效地減少哮喘發作，緩解痛苦，提高患者生存質量[4]。而臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種綜合性的、跨學科的整體醫療護理工作模式[5]，能夠顯著提高護理效率和患者的滿意度。我科自2012年10月起，將強調自我管理的臨床護理路徑應用于哮喘患者，取得滿意效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年10月～2013年5月在我院呼吸內科住院的哮喘患者，納入標準：①年齡≥18周歲；②符合2008年中華醫學會呼吸病分會哮喘學組制定的《支氣管哮喘防治指南》的診斷標準，明確診斷為哮喘患者；③未合并其他系統嚴重并發癥，生活能夠自理；④認知功能正常；⑤患者及其家屬知情同意參加本研究。最終納入226例哮喘患者。根據患者入院的順序，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，實驗組119例，男66例，女53例，年齡18～73歲，平均（46.79±20.65）歲；對照組107例，男59例，女48例，年齡18～76歲，平均（44.93±18.52）歲。兩組患者的年齡、性別、病情、經濟狀況、文化程度等一般資料無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法，患者入院后進行一般宣教、常規處置和健康教育，根據患者需要進行對癥護理和心理護理，出院時進行健康指導，囑患者不適隨診。

1.2.2 實驗組 強調自我管理的臨床護理路徑 入院當天對患者進行入院介紹和入院評估，講解各項檢查的目的和方法；第二天講解哮喘的相關知識、哮喘發作的處理方法、吸入藥物使用的注意事項、藥物副反應等；第三天講解哮喘對健康的危害及自我管理的重要性；待病情穩定后，指導患者日常生活中的注意事項、哮喘發作的前期癥狀、呼吸功能的鍛煉方法、簡易肺功能測定、峰流速儀的使用方法；出院當日告知患者聯系方式和哮喘之家的活動時間等。在此基礎上突出4個強化自我管理能力的干預方法。（1）以奧瑞姆的自我護理理論為指導 入院當日對患者進行評估，了解其家庭狀況、日常生活方式、疾病了解程度、自我管理知識和水平、主要照顧者的情況等，根據評估結果確定患者的自理缺陷，從而有針對性地制訂健康教育計劃，并且在實施過程中根據反饋不斷地調整計劃，使其更加貼合患者的需求，逐步提高患者自我管理能力。（2）我科室每兩周舉辦一次“哮喘之家”活動，活動內容主要包括：①知識宣教，每周都有一個主題，比如“控制哮喘——我們自己可以做到”、“峰流速儀的應用”、“冬天怎么健康呼吸？”等；②同伴教育，邀請自我管理水平較高的患者介紹自己的故事、經驗；③小組討論，每位患者提出自己的疑惑和問題，讓病友來討論解決方案，而不是護士直接給出答案，可增加患者的自我效能和積極性。鼓勵患者出院后繼續參加哮喘之家活動，并邀請其介紹成功經驗。（3）教會患者記錄“哮喘日記”進行自我病情監測，哮喘日記內容包括：①根據患者個體情況制定的峰流速個人最佳值和峰流速儀的數據等；②飲食日記，有無食用辛辣刺激易過敏的食物，有無接觸過敏原；③是否堅持用藥；④個人感受，有無出現鼻孔發癢、打噴嚏等哮喘前期癥狀，如果出現了這些癥狀，推測是哪些過敏原引發的，在以后生活中注意避開。（4）患者出院后按時隨訪，2～3個月一次，護士協助檢查儲霧罐內的藥物、查看患者的哮喘日記、評估患者目前的自我管理能力并做出跟進報告，指出患者目前自我護理活動中哪些問題需要改進。對于行動不便的患者進行電話聯系，了解其疾病狀況，指導患者進行自我病情監測。

1.3 評價指標

①健康教育效果：于患者出院當天或前一天對患者進行書面測試和技能考核；②出院后2個月使用哮喘控制測試量表（ACT）對患者進行電話隨訪，該量表用于哮喘患者對自身疾病控制程度進行自評，包括日?；顒?、呼吸困難、夜間癥狀、藥物使用、自我感覺5個方面，結果分為完全控制、部分控制和未控制三個等級；③門診監測患者出院1個月的復查率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院時的健康教育效果

兩組患者的相關知識和技能得分均有統計學差異（P<0.05），即實驗組患者掌握哮喘相關自我管理知識和技能的情況優于對照組。見表1。

表1 兩組患者出院時的知識、技能考核得分情況（x±s，分）

2.2 患者出院后2個月哮喘控制測試量表（ACT）評價結果

于患者出院2個月后，使用電話聯系的方法對患者進行哮喘控制測試量表（ACT）評價，實驗組119例完成評價，對照組107例中由于2例失去聯系，105例完成電話隨訪。由于樣本為獨立樣本等級資料，使用非參數檢驗中的Mann-Whitney U檢驗對兩組患者進行比較，結果顯示，兩組患者的ACT評分分布情況不同（P<0.05），說明實驗組的哮喘自我控制情況優于對照組。見表2。

2.3 患者出院1個月的復診率

我院設有哮喘專科門診，于患者出院時，囑1個月后門診復查，在門診登記患者的復查情況，結果見表3。使用Pearson Chi-Square對兩組患者的復診率進行比較，得出兩組患者的復診率有統計學差異（P<0.05），即實驗組的復診率高于對照組。

表3 兩組患者出院1個月的復診率比較[n（%）]

3 討論

哮喘是一種嚴重威脅患者身心健康的慢性非傳染性疾病，不但發作時給患者帶來痛苦，其反復發作還可能導致一系列呼吸系統并發癥，嚴重發作時救治不及時甚至可能致命。研究顯示，患者對吸入療法的依從性直接影響到治療效果[6]，有效的自我管理可增強治療依從性，預防哮喘的發作，降低醫療費用，提高患者生存質量[7]，因此，提升患者的自我管理水平，對預防哮喘的發生具有重要的意義，本研究采用院內強調自我管理的臨床護理路徑，提升了患者的自我護理能力，提高了治療依從性和患者的哮喘控制水平，取得了良好的效果。因此預防性吸入治療的依從性與治療結果密切相關[8]。

臨床護理路徑規定了標準化診療方案，其可以使患者從入院到出院都能得到系統的、規范化的、有針對性的優質護理服務[9]，臨床護理路徑與傳統的護理方法相比，具有整體性、連續性和延續性。目前，患者從入院到出院的健康教育很難由一名護士完整的做下來，因此，實施臨床路徑可以協調幾個護士之間的教育內容和順序，引導各個護士沿著路徑表中內容進行，降低了盲目性，保證健康教育的完整和合理。胡永紅[10]對哮喘患者實施健康教育路徑，提高了患者對哮喘的認識和遵醫行為，既避免了多個護士健康教育內容的重疊，又避免教育空白，協調了護士之間的工作，且提高了患者對知識和技能的掌握水平，與本研究結果一致。

有報道[11]顯示，臨床護理路徑的實施可減少住院時間和醫療費用[11]， 觀察組在住院時間和醫療費用上與對照組相比差異有統計學意義，這是因為患者在獲得哮喘相關知識后能夠積極配合治療及護理，增強自我護理意識和能力。同時有效的知識宣教和心理輔導可幫助患者樹立戰勝疾病的信心，促進早日康復。

近年來，慢性非傳染性疾病的自我監測和管理已經得到了很快發展，慢性病患者有必要實施自我管理、調整生活方式，以適應慢性疾病狀態自我護理的需要。世界衛生組織報道，目前全球已有哮喘人數2.25億，因此，對患者自我管理能力的提升已經越來越迫切，Kotwani等[12]的研究顯示，哮喘患者實施自我護理，可以提高患者的自我效能，增強其對疾病的控制感，減輕患者的焦慮抑郁情緒，從而提高免疫力；另一方面，患者自我管理水平的提升可減少哮喘的發作，節約醫療資源，具有一定的經濟意義[13]。

魏桂榮[14]的研究中指出，對哮喘患者知、信、行進行評價也是評價臨床護理路徑在哮喘患者健康教育中的效果的重要方法之一。優化規范化指導策略，配合相應的健康教育，利用合理的醫療資源，幫助患者在使用吸入劑初期能以最短時間掌握正確的操作方法，確保治療效果以及避免由于操作失誤而增加不良反應的風險[15]。

本研究顯示，經過強調自我管理的臨床護理路徑，有效地提高了患者的復查率，自我效能的提高是預防與控制哮喘的關鍵。只有提高患者戰勝疾病的信念，才能有效改善患者行為和控制情緒，最終改善健康狀況，提高生命質量[16]。

綜上所述，護理路徑的開展是以患者為中心的服務理念的體現，是一種科學的管理模式，既可提高工作效率，又可提高護理質量，是一種切實可行的工作方法[17，18]，本研究在實施臨床護理路徑的過程中強化了患者的自我管理能力，既提高了患者哮喘相關知識和技能的掌握，提升哮喘的自我控制水平，又增加了治療依從性，值得在臨床上推廣。

[參考文獻]

[1] 周遠茜，彭健，江秀清，等. 小兒支氣管哮喘與肺炎支原體感染關系的臨床研究[J]. 現代診斷與治療，2009，20（3）：134-135.

[2] 郝建成，張玉霞，陳小琴. 支氣管哮喘患兒血清白細胞介素-17和白三烯B4水平表達及臨床意義[J]. 疑難病雜志，2013， 12（2）：99-101.

[3] 盧秋穗，周國平，陸超，等. 兒童哮喘規范化治療的療效評定與監測[J]. 中華醫師進修雜志，2010，33（28）：51-52.

[4] 黃祥中，王映芬. 支氣管哮喘患者加強健康教育及護理干預的臨床分析[J]. 中國醫學創新，2012，（36）：89

[5] 王克平. 臨床護理路徑在支氣管哮喘患者護理中的應用[J].中國醫學創新，2011，8（14）：104-105

[6] 秦紅梅，宋怡. 支氣管哮喘患者預防性吸入治療的依從性及綜合干預[J]. 醫學與哲學，2012，33（22）：13-15.

[7] 楊俊玲，徐宇紅. 個性化護理干預對哮喘患者治療依從性的影響[J]. 護士進修雜志，2012，27（19）：1765-1767.

[8] 秦紅梅，宋怡. 支氣管哮喘患者預防性吸入治療的依從性及綜合干預[J]. 醫學與哲學，2012，33（22）：13-15.

[9] 梁鳳儀. 臨床護理路徑在老年支氣管哮喘中的應用體會[J].中外醫學研究，2012，10（6）：110-111.

[10] 胡永紅. 臨床護理路徑對支氣管哮喘患者健康教育效果的影響[J]. 南華大學學報（醫學版），2010，38（6）：852-853.

[11] 施美珍，黃云宴，吳麗儀，等. 臨床護理路徑在支氣管哮喘病人健康教育中的應用[J]. 全科護理，2011，9（35）：3219-3220.

[12] Kotwani A，Shendge S. Asthma self-management： a study in an emergency room of a chest hospital in delhi， India[J]. South Med Rev，2012，5（2）：20-25.

[13] Theodore K. Chronic non-communicable diseases and the conomy[J]. West Indian Med J，2011，60（4）：392-396.

[14] 魏桂榮. 臨床護理路徑在哮喘患者健康教育中的應用研究[J]. 中國中醫急救，2011，19（4）：694.

[15] 劉德亮. 規范指導沙美特羅氟替卡松吸人劑的正確使用對支氣管哮喘療效的影響[J]. 中國老年學雜志，2013，33（22）：5549-5550.

[16] 王春燕，張莉. 自我效能干預對支氣管哮喘患者生存質量的影響[J]. 天津護理，2012，20（1）：3-4.

[17] 徐曉霞，郭燕. 惡性腫瘤患者CIK細胞治療中臨床護理路徑的實踐[J]. 護士進修雜志，2012，27（03）： 262-263.

[18] 段海瑛，黃松. 護理路徑在社區2型糖尿病患者中的應用研究[J]. 護士進修雜志，2011，26（9）：777-779.