護理干預對穿支皮瓣在手外傷移植術后的影響

阮育鳳 甘建輝 史金麟

在開放性創傷中患者常常伴有皮膚組織的缺損，導致肌腱、血管神經和骨骼等重要組織暴露，需要盡早修復。目前臨床上廣泛使用的修復方式是自體游離皮瓣移植術，但是在術后患者很可能由于游離皮瓣中血管蒂的栓塞導致血管危象的發生，進而導致皮瓣區缺血、缺氧，嚴重者甚至壞死［1］，所以，移植術后高質量的護理工作，對患者移植區皮瓣的成活率，肢體功能的恢復以及手術的成功起到了重要的作用。現將60例2012年6月至2013年6月穿支皮瓣移植術后患者的護理干預體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山市人民醫院2012年6月至2013年6月間穿支皮瓣移植術后患者100例，男72例，女28例;年齡16～54歲;創傷部位分布:左右手拇指、左右手手掌、左右下肢，右足以及臀部褥瘡。所有患者均伴有創傷部位均伴有不同程度的皮膚組織缺損，肌腱、血管神經和骨骼的外露，皮膚缺損面積最大達7.3 cm ×5.6 cm，最小為2.3 cm ×1.5 cm。納入標準:患者具有一定的文化基礎，神清，具有正常的語言交流能力和足夠的理解能力。經醫院倫理委員會批準并簽署知情同意書。排除標準:(1)心肺功能、肝腎、代謝等方面的患有嚴重疾病的患者;(2)精神病患者;(3)既往行手術治療者;(4)急診患者。采用隨機量表法將患者分成2組:護理干預組(N組)和對照組(S組)，每組50例。2組患者術前一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較 n=50

1.2 方法 對照組患者采用傳統的護理方式，干預組患者在傳統的護理基礎上，在圍術期護理人員主動實行干預護理。記錄并比較2組手術患者的皮瓣成活率、血管危險發生率以及護理滿意度。

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 術前心理護理:護理人員應在術前與患者充分做好溝通工作，詳細闡述手術的利弊和注意事項，并告知患者皮瓣移植術后可能發生的并發癥，取得患者的理解與配合，指導患者術后的姿勢恢復訓練［2］。

1.2.1.2 術前準備:①需要同時做好皮瓣移植區域和供皮區域的清潔，對已經污染的傷口須徹底清潔，保證移植區域和供皮區域的清潔，能夠減少術后感染的發生［3］;②由于采用穿支皮瓣移植，供皮區在術前行超聲檢查，以減少穿支皮瓣血管的變異性，明確供皮區的部位和口徑大小;③訓練患者在病床上行大小便，以適應術后臥床休息的需要;④由于皮瓣移植術一般采用全身麻醉，除告知患者術前正確的飲食外，在必須告知患者禁飲禁食足夠時間，以備麻醉需要;⑤適當補充患者的血容量，觀察患者心率和血壓的變化。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 體位:穿支皮瓣移植術后患者常規平臥1～2周，取患者舒適臥位，患肢制動并適度抬高，利于皮瓣中靜脈回流，禁止側臥位［4］，防止皮瓣受壓，影響血流供應。

1.2.2.2 疼痛護理:疼痛可導致 5-羥色胺(5-HT)的釋放，其具有強烈的縮血管作用，容易引起移植皮瓣血管痙攣或者形成血栓，故患者術后應給予及時有效的鎮痛。局部適度加壓包扎，避免過度活動時損傷皮瓣。護理人員在術后的理療過程中動作需輕柔，盡量避免由注射、輸液、換藥所引起的疼痛。

1.2.2.3 病房環境:病房溫度以23～25℃為宜，保持病房舒適、安靜，患者術后移植區常規使用紅外烤燈持續照射，距離以30～50 cm為宜，促進移植區域的血液循環。護理人員應告知患者及其家屬禁煙，避免患者被動吸煙，預防移植皮瓣血管栓塞和痙攣發生［5］。在環境適宜時可開窗通風，防止價差感染。護理人員還應告知患者在皮瓣斷蒂前保持干燥，并使用紗布或者棉球將指縫、皮膚面相互隔開，防止感染和潰爛［6］。

1.2.2.4 皮瓣的觀察:嚴密觀察移植皮瓣的血運是護理工作的重點，主要包括移植皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度以及毛細血管的反應時間。①皮瓣顏色:皮瓣紅潤為正常顏色，青紫示靜脈危象，蒼白示動脈危象;②溫度:移植術后皮瓣溫度與正常皮膚溫度相差不超過1℃，如出現動脈供血不足或者靜脈危象時，移植皮瓣區溫度下降;③張力:接受移植的區域術后均有一定程度腫脹，3～5 d漸漸消退［4］，如出現皮瓣干癟提示動脈危象，如皮瓣張力明顯，則提示靜脈危象;④毛細血管充盈度:如充盈時間超過2 s則提示移植區皮瓣血管危象發生。

1.2.2.5 切口感染的預防:護理人員應告知患者注意切口處的保暖，嚴格在無菌技術操作下及時換藥。適當減少對患者的探視人員，預防交叉感染的出現。在密切監測患者體溫變化的同時適當使用抗生素預防感染。

1.2.2.6 血管危象的護理:皮瓣移植術后24～48 h是血管危象的高發時期［7］，及時發現和處理血管危象，能夠有效保證皮瓣的存活。干預組患者中，4例患者在術后48 h出現血管危象，表現為移植皮瓣亞瑟蒼白、干癟，經及時處理后3例好轉，但是仍有1例患者皮瓣未成活。而對照組患者在術后48 h內有13例患者出現血管危象，隨經積極處理，仍有7例患者發生皮瓣壞死，移植皮瓣未成活。

1.2.2.7 功能恢復:穿支皮瓣患者在術后14 d左右即可拆線出院。護理人員應在其出院之前做好功能鍛煉的指導，防止患者出院后肌肉萎縮、關節痙攣等。并告知患者運動鍛煉時不可用力過猛，避免肌腱斷裂和局部出血。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，均進行正態分布性檢驗與方差齊性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者發生血管危象情況比較 4例(8%)患者術后48 h出現血管危象，表現為移植皮瓣蒼白、干癟，經及時處理后好轉3例，S組患者術后48 h內出現血管危象13例(26%)，經積極處理，發生皮瓣壞死7例，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組患者對護理工作的滿意度分別為96%和76%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 2組患者皮瓣成活率及護理滿意度比較 見表2。

表2 2組皮瓣成活率、血管危險發生率以及護理滿意度比較 n=50，例(%)

3 討論

游離皮瓣移植術是將自體遠端的皮膚組織利用顯微技術轉移至皮膚軟組織缺損區域［8］，這種方法治療時間短，療效高。傳統皮瓣移植術雖可以有效地修復創面，但是其對供區損傷大，術后移植區易發生變形，對美觀影響較大。穿支皮瓣是近年來顯微外科皮瓣移植技術的新進展，它屬于軸型血管的皮瓣范疇，是以血管管徑細小(一般在05～08 mm)獨立的皮膚穿支血管精心供血的皮瓣［9］。同傳統皮瓣相比較，穿支皮瓣有利于患者術后恢復，減輕患者的經濟負擔，縮短了患者的住院時間，提高了移植術后皮瓣的成活率以及患者的對護理工作的滿意程度，同時還能夠有效的減少移植皮瓣血管危象的發生。

通過本研究中100例皮瓣移植患者的臨床護理，得出皮瓣移植除了與手術醫生技術和患者自身的條件有關外，還與護理人員有密不可分的關系，臨床護理工作也十分的重要［10］。其中的工作要點是加強多移植皮瓣的檢測，做到盡早發現，及早處理，是提高臨床穿支皮瓣移植術成活率的重要因素。

1 孫濤，胡瑞斌，周丹亞.低分子肝素鈣聯合非洛地平預防穿支皮瓣術后動脈危象療效研究.現代實用醫學，2012，24:767.

2 劉萍.66例皮瓣移植術護理體會.中國美容醫學，2010，19:298.

3 李芳，胡新亞，皇甫紅麗.穿支皮瓣與傳統皮瓣移植術在手外傷中的護理干預.中國醫藥指南，2013，11:57-580.

4 張延琴，劉建華，牛志霞.帶腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的護理.中華現代護理雜志，2010，16:2679-2680.

5 曹麗娟，徐建琴.指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損的護理.護士進修雜志，2006，21:378-379.

6 陳玉蘭.大面積皮膚撕脫傷植皮結合負壓封閉引流患者的護理.中國實用護理雜志，2010，26:31-32.

7 劉東哲.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及護理.全科護理，2010，8:888.

8 杜微藍，王朝霞.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及預見性護理干預.中國美容醫學，2012，21:242.

9 凌素舫，楊瑛艷，杜開麗，等.游離穿支皮瓣移植術后血管危象的觀察及護理.中國實用醫藥，2013，8:206-207.

10 齊常萍.舒適護理在手外科患者圍手術期中的臨床應用.實用手外科雜志，2012，26:393-394.