雙側鋼板內固定與單側鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效比較

武繼偉　夏志勇　王暉　葛志強　楊振環

雙側鋼板內固定與單側鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效比較

武繼偉夏志勇王暉葛志強楊振環

【摘要】目的對比雙側鋼板內固定與傳統單側解剖鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效。方法選擇2012年7月至2014年5月接診的50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者進行研究。隨機分為試驗組和對照組，每組25例。2組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0.05);試驗組采用雙側鋼板植入內固定治療。對照組采用傳統解剖鋼板內固定治療。比較2組患者的療效、膝關節評分以及膝關節的活動度。結果50例患者均獲得隨訪，其中男43例，女7例;隨訪時間11～33個月，平均23.8個月;其中出現術后感染4例，出現術后骨不連3例。試驗組與對照組優良率為84.00%和52.00%，兩者比較差異有統計學意義(u =2.1780，P =0.0294);試驗組患者膝關節評分明顯高于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.01);試驗組患者膝關節活動度明顯高于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。結論雙側鋼板植入內固定較單側鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折效果更好。

【關鍵詞】雙側鋼板植入; SchatzkerⅤ、Ⅵ型;脛骨平臺骨折;內固定

收稿日期:(2015－07－10) (2015－04－20)

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【中圖分類號】R 683.423

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)19－2954－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.19.024

作者單位: 056000河北省邯鄲市，冀中能源峰峰集團總醫院邯鄲院區骨四科(武繼偉、王暉、葛志強、楊振環);河北醫科大學第三醫院足踝外科(夏志勇)

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，是一種復雜的高能量損傷，近年來其病發率逐漸升高［1］。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折在脛骨雙側平臺都有骨折，其治療極其困難，手術很有挑戰性，但只有通過手術治療，才可以達到相對較好的復位［2，3］。現代骨科醫療水平不斷提高，內固定技術得到廣泛應用，由過去堅強型內固定向生物學內固定方向發展，取得了良好的治療效果。我院比較研究了雙側鋼板植入內固定與傳統解剖鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇冀中能源峰峰集團總醫院邯鄲院區2012年7月至2014年5月住院治療的50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者進行研究，男43例，女7例;年齡22～67歲，平均年齡37.6歲;隨機分為試驗組和對照組。有糖尿病、嚴重全身疾病患者不納入研究范圍。全部研究過程均在患者知情同意的情況下進行，并經過我院倫理委員會的批準。試驗組25例，其中男22例，女3例;骨折原因中，車禍15例、墜落7例、其他原因3例;骨折類型中，開放骨折5例、閉合骨折20例; Schatzker分型中，Ⅴ型13例，Ⅵ型12例。對照組25例，其中男21例，女4例;骨折原因中，車禍12例、墜落9例、其他原因4例;骨折類型中，開

放骨折6例、閉合骨折19例; Schatzker分型中，Ⅴ型14例，Ⅵ型11例。2組患者年齡、性別比、骨折原因、骨折類型以及Schatzker分型差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般臨床資料狀況分析比較　n =25

1.2方法本研究術者均由同一位經驗豐富的醫生擔任。試驗組給予雙鋼板內固定治療，對照組患者給予傳統解剖鋼板內固定治療。所有患者均用腰硬聯合麻醉(對于開放性骨折的患者先進行徹底的清創)常規消毒鋪無菌巾，為術中取自體骨做好準備，完成無菌驅血帶的驅血后采取大腿上段止血帶止血。

1.2.1試驗組:在患者脛骨后內側緣偏后2 cm處作切口，在脛骨干后緣處把內側腓腸肌筋膜切開，充分暴露后進行內側骨折塊固定。對于半月板損傷的患者在骨折固定之前積極給予修補。骨折塊在復位與固定后，使脛骨內髁以及內側平臺面暴露出來，在關節面軟骨下的骨質中插入克氏針撬撥復位。對于內髁粉碎較為嚴重的患者，用L型或(和)T型鋼板(ZIMMER公司)進行固定(根據骨折情況決定)。之后前外側入路，使脛骨外側平臺面以及外側骨折暴露出來，采用克氏針進行臨時固定，對于關節面下的骨質缺損來自髂骨植骨的患者用GOLF鎖定鋼板(Zimmer公司)進行固定。術中使內外側的平臺復位。常規行C型臂機透視，對患者的關節面是否平整、脛骨平臺關節力線的恢復等情況進行實驗。在穩定良好之后采用橡皮管進行引流，最后閉合創口。見圖1。

圖1　患者，男性，右側脛骨平臺骨折，SchatzkerⅤ型; A術前X線片; B術前CT片; C術后正位X線片，內側2塊鋼板固定，外側1塊鋼板內固定; D術后側位X線片，圖中排釘為切口位置

1.2.2對照組:選用小腿上段前外側縱弧形切口，暴露脛骨外側平臺，通過脛骨平臺下撬撥內外側塌陷的平臺，植骨的同時給予克氏針臨時固定，在C型臂透視下實驗脛骨平臺的復位情況，復位良好后用GOLF鋼板(Zimmer公司)固定。外側放置引流管一根，縫合切口并包扎，患膝支具固定。

1.3試驗指標試驗比較2組患者治療效果、術后膝關節評分與膝關節的活動度。數據均由同一位醫師測量、收集、整理。

1.4療效評定標準患者療效評價根據Rasmussen膝關節功能的評分標準進行［4］，其評分項目有患者的伸膝、行走能力、疼痛、關節穩定性、關節活動度等，總共30分，大于等于27分者為優; 20～26分者為良; 10～19分者為中;6～9分者為差。膝關節評分根據美國HSS制定的膝關節的臨床功能評分進行［5］，其中分數越高，表示預后越好。

1.5統計學分析應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 2組患者治療效果比較試驗組患者療效為中的患者占12.00%，對照組占24%，差異有統計學意義(P＜0.05);試驗組與對照組優良率為84.00%和52.00%，差異有統計學意義(u = 2.1780，P = 0.0294)。見表2。

表2　2組患者治療效果比較　n =25，例(%)

2.2 2組患者術后膝關節評分與膝關節的活動度比較試驗組患者膝關節評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01);試驗組患者膝關節活動度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3　2組患者術后膝關節評分與膝關節活動度比較n =25，例(%)

3　討論

脛骨平臺骨折是關節內骨折中的一種，比例約占患者全身骨折百分之一［6］。脛骨平臺骨折分為SchatzkerⅠ～Ⅵ型:外側平臺發生劈裂性骨折，關節面無塌陷為Ⅰ型;外側平臺發生劈裂壓縮性骨折為Ⅱ型;外側平臺發生單獨壓縮為Ⅲ型;內側平臺骨折為Ⅳ型;雙側平臺發生骨折并伴有不同程度關節面的塌陷以及髁移位為Ⅴ型;雙側脛骨平臺發生骨折并伴有干骺端分離為Ⅵ型，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型這兩型最為嚴重，其特點:(1)多數為高速運動導致的損傷，常見于高處墜落傷、交通事故傷、劇烈運動發生的意外傷;(2)骨折情況嚴重，多為粉碎性骨折，整個關節面與脛骨髁均會損傷，表現為骨壓縮、劈裂、撕脫骨折和關節面塌陷并存，多并發有交叉韌帶和半月板的損傷;(3)脛骨平臺周圍軟組織損傷后血運差，易出現傷口愈合不良、軟組織感染、壞死。

脛骨平臺骨折治療的金標準:關節面解剖復位、脛骨近端力線的恢復、骨折塊穩定的內固定，患者可以早期進行膝關節功能鍛煉、活動且不發生疼痛，并且能夠最大限度的地減少創傷性關節炎的發生［7］。Lachiewic等人認為通過手術治療取得良好的療效要做到:(1)解剖復位應無創;(2)內固定要堅強;(3)骨折的塌陷、缺損進行植骨;(4)早期進行功能鍛煉［8，9］。所以目前脛骨平臺骨折的治療已經達成共識。

脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ、Ⅵ型損傷常常會并發周圍軟組織不同程度的損傷，治療時首先應該處理患者的軟組織損傷，再進行鋼板植入內固定治療。雙側鋼板內固定主要適用于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折。對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折手術需要暴露脛骨內外側平臺，采用雙側切口能夠減小患者的軟組織損傷，術后恢復速度快，對骨折部位的血運影響較小，從而減少軟組織并發癥如深部感染率的發生［10－12］。有研究顯示，雙切口術后感染率要明顯低于脛前單切口的術后感染率［13］。我院閉合性損傷的患者都在受傷后7～14 d軟組織水腫消退后再進行鋼板植入內固定，開放性骨折傷后急診清創行鋼板內固定治療。因此，正確的手術時機，嚴格的無菌操作，選用雙側鋼板內固定術式，避免在脛骨近端前內側廣泛剝離，可明顯降低軟組織并發癥的發生，既有利于骨折愈合，也有利于膝關節早期功能鍛煉，對復雜脛骨平臺骨折的治療具有重要意義。因此，掌握最佳手術時機及輕柔操作相當重要，在軟組織腫脹消退、張力減退、皮膚皺紋出現時手術較為安全，防止過度剝離軟組織，以較少的創傷達到最佳的治療效果［14］。

傳統的單側解剖鋼板內固定治療雖然能夠在直視下對脛骨平臺進行復位的固定處理，但是會造成骨折周圍軟組織的過度剝離，創傷大，更主要的是力學穩定性差，軟組織發生并發癥的概率高［15，16］。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折后內方常有一個獨立的骨塊，其良好的內固定是脛骨平臺骨折治療的關鍵所在［17］。本研究采用雙側鋼板植入內固定治療時，手術先復位內側骨折塊，進行鋼板內固定，由于脛骨內側平臺的骨質比較硬，這樣骨折塊的固定相對變得簡單［18］。將雙髁骨折轉變為單髁骨折，相對簡單好治，再按照單髁骨折的手術原則進行外側平臺復位植骨及鋼板內固定治療。對脛骨平臺應用前外側、后內側的雙切口，雙側獨立應用鋼板進行內固定有一些優點:(1)內側脛骨平臺位置較表淺，小的后內側切口就可充分暴露、復位;(2)前外側切口可很好地顯露外側脛骨平臺，有利于復位，豐富的軟組織可以覆蓋較大的鋼板;(3)內側切口與外側切口之間有的皮橋寬度足夠，利于組織恢復，避免組織壞死。

本研究認為外側應用GOLF解剖鋼板、內側應用T型和(或)L型支撐鋼板比較合適，能提供牢固的內固定。如果應用鎖定鋼板，則更能降低術后骨斷端移位、骨不連的風險，因為鎖定鋼板不用過多的剝離骨膜，有效地保護血運，尤其適用于骨質疏松者。另外，最上方固定螺釘盡可能地靠近脛骨平臺關節面軟骨下的骨質，這樣就能夠使雙髁穩定而固定，有效避免關節面塌陷的發生。Yoo等［19］研究也證實雙側鋼板固定脛骨平臺有更好的穩定性，這可能與其通過外側鎖定螺釘對后內側骨折塊的固定作用有關。對照組單側鋼板固定則只提供脛骨平臺一側的穩定，形成偏心支撐，不夠牢固，另一方面，僅使用外側支持鋼板而忽視后內側骨皮質的完整性，術后易出現膝關節內翻畸形［20］。所以，采取雙側鋼板內固定的方法則可有效增加固定強度，防范脛骨平臺內外髁塌陷［21］，避免術后膝關節內外翻畸形和不穩定。

本研究統計學顯示，采用雙側鋼板植入內固定治療的患者優良率為84.00%，明顯高于采用單側解剖鋼板內固定治療的患者，二者膝關節評分與膝關節的活動度也有比較明顯的差異，雙側鋼板內固定治療的患者優良率較為明顯，相應的無效率減小，術后膝關節評分與膝關節活動度也明顯高于采用傳統的解剖鋼板內固定治療的患者。說明給予患者雙側鋼板植入內固定治療對SchatzkerⅤ、Ⅵ型的脛骨平臺骨折有良好的療效，能較好地解剖復位脛骨平臺關節面、恢復下肢力線，可使后內側骨折塊得到有效固定，患者術后步態改善明顯，關節功能滿意，且恢復較快。

我們研究還發現，雖然雙側鋼板植入內固定術式效果很好，但仍有一些并發癥。(1)術后切口深部感染。本研究患者術后出現切口深部感染4例，經過菌培養證實為金黃色葡萄球菌為最主要的感染菌種，其次為腸球菌。Michael等［22］報道雙側切口治療脛骨平臺感染率為8.6%～22.3%，原因是開放性骨折的術后感染率明顯高，這與我們實驗相仿。經過去除鋼板、切口清創等治療后愈合。(2)術后骨不連。本研究術后患者發生骨不連3例，感染后2例，非感染1例，但是無法明確這1例非感染患者術后骨不連的原因，是由于患者自身原因、損傷的原因，還是手術操作原因，我們沒有深入研究，不得而知。(3)術后骨筋膜室綜合征。雖然我們本次研究中沒有遇到，但這的確是鋼板內固定術后一個很危險的潛在并發癥，它能明顯增加術后感染、骨不連并發癥的發生率［23］。

本研究仍有一些局限性。作為一項回顧性研究，數據的收集難免會產生誤差。由于患者個體因素:性別、營養狀況、是否吸煙等未納入研究范圍，這些因素對結果的影響我們還需進一步研究。本研究病例數量有限，隨訪時間尚短，所以遠期臨床療效也有待進一步研究。

綜上所述，脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ、Ⅵ型是嚴重的創傷，手術難度大，采用雙側鋼板內固定治療能夠提供穩定持續的支撐固定，可以有效防止術后骨折斷端的再移位及脛骨平臺關節面的塌陷，患者術后可以早期進行膝關節功能鍛煉，預防關節粘連，從而有利于關節面軟骨損傷的修復，降低創傷性關節炎的發生，所以，雙側鋼板內固定可以作為治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的有效方法之一。

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