煤礦重型顱腦損傷合并多發傷66例報道分析

金虎祥，劉培英

（山西大同煤礦集團公司三醫院，山西大同037017）

煤礦重型顱腦損傷合并多發傷66例報道分析

金虎祥，劉培英

（山西大同煤礦集團公司三醫院，山西大同037017）

目的總結煤礦重型顱腦損傷合并多發傷的救治經驗及愈后。方法分析66例煤礦重型顱腦損傷合并多發傷的搶救、治療經驗及愈后資料。結果良好32例（48.5%）,中殘10例（15.2%），重殘3例（4.5%），死亡21例（31.8%）。結論煤礦重型顱腦損傷常合并多發傷，救治要以搶救生命為主，審時度勢，合理救治。

煤礦；重型顱腦損傷；多發傷

隨著煤炭資源的開發，煤礦重大事故時有發生，由于創傷多為多發傷，病情重，情況急，合并癥多，稍有不慎，常可遭致不幸，所以對其進行研究很有必要。我們于200803-201303期間，救治煤礦重型顱腦損傷合并多發傷患者66例，取得較好效果，現就其搶救、治療等有關問題進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66例均為男性，年齡29～55歲，平均44歲。GCS評分：3～5分15例，6～8分51例。

1.2 受傷原因

頂板、片幫煤、鐵柱砸傷39例，液壓管、鋼絲繩、鉆桿擊傷 20例，摔傷3例，炮炸傷2例，墜落傷1例，擠壓傷1例。

1.3 影像學資料

頭顱CT：硬膜下血腫20例，硬膜外血腫34例，腦內血腫、腦挫裂傷7例，多發血腫5例，血腫量40～80 m L，平均55 mL。

1.4 合并傷

均為2處以上傷（顱腦損傷+合并傷），最多達5處，其中四肢骨折38例，骨盆骨折5例，肋骨骨折15例，血氣胸8例，鎖骨骨折3例，腰椎骨折2例，眼眶骨骨折32例，顴弓骨折6例，上頜骨骨折1例，下頜骨骨折2例，鼻骨骨折7例，肝破裂1例，脾破裂1例。

2 治療

本組66例均行顱內血腫清除+大骨瓣減壓術，1例合并脾破裂行脾切除手術，1例合并肝破裂行肝修補術，30例四肢骨折行石膏托外固定術；行骨折牽引術8例；胸腔閉式流8例；鼻骨骨折整復術4例；下頜骨折固定術1例；術后均進入重癥監護病房（ICU）進行綜合治療，其中6例行氣管切開術。

3 結果

根據GOS評定標準，患者出院時良好32例（48.5%），中殘10例（15.2%），重殘3例（4.5%），死亡21例（31.8%）。死亡原因：中樞衰竭16例，肺部感染呼吸衰竭3例，多器官衰竭2例。

4 討論

4.1 概念

多發傷是指單一致傷因素造成2個或2個以上解剖部位的損傷[1]，如顱腦損傷合并多處肋骨骨折、血氣胸、肝脾破裂、腰椎骨折、股骨骨折等。其主要有以下特點：① 機體生理功能紊亂嚴重，傷情變化快而且突然，常出現嚴重全身反應，如：組織損害、血容量減少、微循環障礙、細胞缺氧、水電解質紊亂、酸堿平衡失調、內分泌紊亂等。② 傷情重，死亡率高，需要緊急處理，如：顱腦損傷合并胸部臟器或腹部臟器損傷時，傷勢可明顯加重。畢東祥等報道，顱腦損傷合并傷死亡病例中胸部合并傷占比例最大，達62.5%[2]。③ 休克發生率高，本組有38例發生休克，休克發生率57.6%。④ 由于煤礦的特點，傷口煤面污染嚴重。

4.2 處理原則

4.2.1 以搶救生命為主，救治肢體為輔

首先要檢查瞳孔、神志，查看呼吸道是否通暢。若口腔中血液或嘔吐物較多，則要馬上清除，以保持呼吸道通暢；若出現呼吸減弱、呼吸困難，則應馬上進行氣管插管，以改善通氣；若瞳孔擴大，血壓低，心率快，則首先要抗休克，以免導致急性腎功能衰竭或心力衰竭而死亡。當休克糾正后，再視情況給20%甘露醇進行脫水，以減輕腦水腫，降低顱內壓，為搶救生命創造機會。若患者昏迷，瞳孔擴大，血壓不低，則要快速地靜滴20%甘露醇，再根據情況行頭顱CT等檢查，以及進行配血、化驗，做好手術準備。

4.2.2 積極救治休克

休克是重癥顱腦損傷合并多發傷患者的常見并發癥，由于煤礦作業的特點，如頂板落下或鐵器砸傷等，常導致嚴重的創傷骨折，發生失血休克。對于重癥顱腦損傷患者，由于顱內壓增高，可早期出現血壓增高，脈搏減慢，但當合并頭皮大面積撕裂，或合并其它部位臟器損傷，則常常發生休克。而低血壓可使死亡率倍增[3]，要盡早、盡快地建立多條靜脈通道，快速、足量地進行補液，如平衡鹽液、低分子右旋糖酐、706代血漿等，以迅速恢復組織的有效灌注量，改善微循環，然后再視血壓升高的情況行頭顱CT、胸部CT、腹部超聲等檢查。

4.2.3 正確處理合并傷

在顱腦多發傷中，顱腦損傷常常合并頜面部、胸部、腹部臟器損傷和肢體骨折，可請相關科室進行會診，然后進行?？铺幚怼χw多處骨折，早期處理一定要慎重，以防出現肺部脂肪栓塞而發展成急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)，可行石膏托外固定等。若有脊椎骨折，搬動時要特別注意，要3人平行搬動，避免因骨折移位而加重脊髓損傷，導致癱瘓。若合并嚴重血氣胸，由于會造成低氧血癥，使病情進一步加重，故要在顱腦手術前行胸腔閉式引流術。造成低氧血癥的原因一是因為血氣胸、肺挫傷等，使胸腔內壓增加而影響腔靜脈回流，導致有效循環血量減少而出現低氧血癥，另一是因為肺泡內分泌物增多，氧氣與二氧化碳氣體交換發生障礙，造成低氧血癥。若合并肝脾等損傷需要手術，則可與開顱手術同時進行或先行手術，要有充足的血源，做好輸血準備。若為鼻骨骨折、下頜骨骨折、指骨、跖骨等骨折，則可在顱腦手術之后再進行復位、固定。大多數眼眶骨骨折、上頜竇骨折，則無須特殊處理。

4.2.4 開顱手術治療

應爭取在腦疝形成前進行手術，可根據CT掃描結果進行定位，行顱骨鉆孔或骨瓣開顱。骨瓣開顱一般取改良的問號形切口[4]，骨窗大小一般為8 cm×10 cm～14 cm×16 cm。可根據情況對顱內硬膜外、硬膜下及腦內血腫進行清除，對于嚴重腦挫裂傷患者，可將挫傷失活的腦組織一并清除。對于缺氧時間較長、顱內壓增高和腦腫脹明顯、或腦組織向外膨出者，可行額極、顳極部分切除，并暢開硬膜，去骨瓣減壓。

4.2.5 ICU治療

患者術后均應被送入重癥監護病房（ICU）進行治療，給以吸氧，呼吸機輔助呼吸，動態監測血壓、血氧飽和度和心電變化，發現問題及時處理。由于呼吸機輔助呼吸能使動脈血中的氧保持高濃度，能保證腦的供氧和腦灌注壓，有效減輕腦水腫，顯著改善合并胸部創傷患者的低氧血癥，所以，呼吸機的使用是很有必要的[5]。對高熱的患者，要給以物理降溫，或用冰帽、冰毯、亞低溫治療儀等進行治療，因為降溫能有效減低大腦的新陳代謝，降低腦耗氧量，減輕腦水腫，有助于疾病的康復[6]。有些患者估計短期內不能清醒，要盡早行氣管切開。

4.2.6 營養支持

對于重傷患者，由于傷后機體的靜息能量消耗增加，葡萄糖、蛋白質、脂肪分解亢進，導致細胞群縮減，體質量減低，出現肌無力、消瘦等情況，不利于機體的恢復[7]，因此要注意加強營養。當患者昏迷不能進食時，可選用鼻飼或靜脈高營養進行治療，如補充牛奶、米湯、肉湯、新鮮血漿、白蛋白、50%葡萄糖、氨基酸、電解質、多種維生素、微量元素等，也要注意胰島素的使用，將血糖控制在正常范圍[8]。另外，重癥患者往往會出現酸中毒等酸堿失衡現象，也要經常進行血氣分析，以維持酸堿的平衡；還要注意糾正電解質紊亂。

總之，在搶救重型顱腦損傷合并多發傷時，要把握時機，審時度勢，遵循合理的救治原則，才能有效地提高搶救成功率。

[1]戴顯偉，趙浩亮.外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2007.

[2]畢東祥，趙永春，趙子平，等.交通性多發傷中伴顱腦損傷146例臨床分析[J].中華外科雜志，1996，34：606-608.

[3]李壯志，賀淑梅，曹任紅.低血壓對重型顱腦損傷后預后的影響[J].現代診斷與治療，2000，12（2）：123-124.

[4]彭建民.擴大翼點入路硬腦膜成形治療顳部重型腦損傷[J].中華神經外科雜志，2005，21（5）：306-308.

[5]李金恒，劉永泰.呼吸機輔助呼吸對重型顱腦損傷治療的臨床效果[J].現代中西結合雜志，2011，21（2）：248-250.

[6]李永坤，朱霞.亞低溫對重型顱腦損傷患者T輔助淋巴細胞1/T輔助淋巴細胞2平衡漂移的影響[J].中華神經外科雜志，2005，21（5）：317.

[7]吳在德.外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2007.

[8]羅金亮，支興剛.腦外傷急性期高血糖的臨床意義[J].中華創傷雜志，2005，21（3）：217-218.

〔責任編輯 楊德兵〕

Analysis of 66 Cases of Severe Craniocerebral Injury Combined with Multiple Injuries in Coal Mine

JIN Hu-xiang,LIU Pei-ying
(The Third Hospital of Datong Coal Mine Group,Datong Shanxi,037017)

Objective To summarize the curing experience of severe craniocerebral injury combined with multiple injuries in coal mine.Methods To analyze the rescue of 66 cases of severe craniocerebral injury combined with multiple injuries,the treatment experi?ence and materials after healing.Results 32 cases(48.5%)were Good condition,10 cases(15.2%)moderate disabled,3 cases(4.5%)severe disabled,and 21 cases(31.8%)dead.Conclusion The major task of curing of severe craniocerebral injury combined with multi?ple injuries in coal mine should focus on saving lives accordingly and appropriately.

coal mine;severe craniocerebral injury;multiple injuries

R651.1+5

A

1674-0874(2015)03-0053-03

2015-02-02

金虎祥（1962-），男，山西代縣人，副主任醫師，研究方向：神經外科。