遠程心臟監護技術在慢性病管理中的應用

王紅宇

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遠程心臟監護技術在慢性病管理中的應用

王紅宇

[摘要]我國慢性病患者數量龐大,而醫師和醫院數量相對不足,應積極借助遠程心臟監護技術解決這一問題。遠程心臟監護技術可用于心血管病患者的檢查、監護及管理,健康狀況評測和急危重癥實時、快速診斷及報警急救。除該技術外,目前應用于心血管病患者的遠程監護技術還有生理多參數遠程監護技術和影像技術：前者包括遠程血壓監護、遠程血糖監護、遠程血氧飽和度監護、遠程睡眠呼吸障礙監測、遠程向量、立體心電圖等；而后者包括心臟血管超聲、CT、磁共振等。遠程心臟監護技術不僅實用,而且性價比高。對慢性病患者的管理而言,該技術最重要的方面是心率管理、心律失常管理和危急情況及時預警；通過對病情變化早發現、早診斷、遠程問診咨詢,可節省醫療費用、降低住院率和縮短住院時間。

[關鍵詞]遠程心臟監護技術；慢性病管理；高血壓；糖尿病；冠心病

我國確診的慢性病患者已達3億,前三位是高血壓、糖尿病和冠心病,分別占慢性病患者總人數的24%、18%和3.8%。急危重癥就診人次超1億,患者超1 000萬,慢性病導致的死亡已占到死亡總數的85%,醫療費用占總體醫療費用的70%。我國慢性病管理的特點是疾病控制率低、并發癥發生率高。例如：高血壓的平均控制率不足5%,并發癥發生率高達70%；糖尿病的控制率僅6%,并發癥發生率高達80%。我國有2億多心腦血管病患者和1.2億慢性腎病患者,90%是由高血壓和糖尿病所致,是造成我國群眾因病致殘、因病致貧返貧的重要原因。因此,慢性病管理是重大的公共衛生問題與民生問題。相對于我國近14億的人口而言,醫師和醫院的數量遠遠不能滿足人民群眾的醫療需求,所以我們應該積極借助科技手段,借助遠程云平臺和遠程心臟監護技術幫助解決這個問題。

據衛生部心血管病防治研究中心2013年數據顯示：我國心血管病患者約2.9億,每年約350萬人死于心血管病；每5個成年人中就有1個患有心血管病[1]。遠程心臟監護技術可用于心血管病患者的檢查、監護及管理；輔助醫師對健康人、亞健康人、疾病患者進行心血管健康狀況評測；心臟病及非心臟病的心血管系統累患程度判定；疾病進展和轉歸監測及急危重癥實時、快速診斷和報警急救。該技術在預防和治療慢性病,以及監測慢性病發展,防范其進展為急危重癥方面均發揮了較大作用。

目前,遠程心臟監護技術已經在全國各地落地、生根、發芽、開花、結果。這項技術因其較大的實用性、普及性、廣泛性及較高的性價比,而受到了基層醫療機構和患者的歡迎。它廣泛適用于反映全身疾病,如甲亢、貧血、發燒導致的心率加快；適用于監測心臟疾病,如冠心病、心肌炎、心肌病；適用于提示疾病進展,如心肌梗死、心衰各個時期；適用于風險預警,如房顫、室速、室顫、心電疾病導致的猝死等。

遠程心臟監護對于慢性病的管理內容包括：心率、心律失常、QT間期、特殊心電波形改變及危急值等。除遠程心電監護外,現在可應用于臨床的與心血管病患者相關的遠程監護技術是生理多參數遠程監護技術和影像技術：前者包括遠程血壓監護、遠程血糖監護、遠程血氧飽和度監護、遠程睡眠呼吸障礙監測、遠程向量、立體心電圖等；而后者包括心臟血管超聲、CT、磁共振等。應用這些技術可以全面了解患者狀況,輔助臨床決策。

成熟應用于臨床的遠程心臟監護的具體內容和參數如下：

(1) 即時心率、最快心率、最慢心率、靜息心率、運動心率的記錄和演變；

(2) 快速或緩慢心律失常的提示、診斷及鑒別診斷；

(3) 心肌缺血ST-T改變的提示、診斷及動態演變；

(4) 起搏器功能的動態觀察、監測及判讀；

(5) 協助藥物治療選擇、幫助療效判斷,進行心率及QT間期的監測；

(6) 特殊功能：心率變異性(HRV)分析、心率震蕩(HRT)分析、T波電交替(TWA)分析、散點圖分析、呼吸睡眠暫停初篩、自主神經功能判斷等。

對慢性病患者的管理而言,遠程心臟監護技術最重要的方面是心率管理。大部分患者需要接受靜息心率監測,保證基礎狀況在可控的范圍。注意：基礎心率是在清晨起床前測量,如果漏測,靜息心率也可以在午睡后起床前或晚上臥床后睡眠前測量。《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》推薦冠心病患者慢性穩定性心絞痛靜息心率應為55～60次/min,嚴重心絞痛靜息心率應<50次/min[2]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》指出缺血性心肌病/非缺血性心肌病并慢性收縮性心衰患者清晨靜息心率應為50～60次/min[3]。2014年3月,美國心臟協會(AHA)《2014年心房顫動患者管理指南》指出,房顫患者靜息心率≤80次/min(Ⅱa)而非110次/min(Ⅱb)[4]。此外,當患者有癥狀時,應隨時測量心率；對于房顫射頻消融術后的患者,要進行復發的監測；還要進行運動心率耐受監測,調整心率藥物應用后觀察,以便及時發現心率變化伴隨的心律失常、ST-T改變或QT間期延長等狀況。

遠程心臟監護技術對慢性病患者的另一個重要作用是心律失常管理。利用該技術,不僅可捕捉到與心血管病有關的各種早搏、停搏、室上速或顯著心律不齊；還能發現少數嚴重的心律失常,如室速、三度房室阻滯等；應用于糖尿病合并心血管病或夜間睡眠呼吸暫停患者時,往往可以發現各種心律失常。

對于慢性病患者急性發作的危急情況,遠程心臟監護技術還可做到及時預警,如嚴重心律失常的報警,發現自主神經功能紊亂、心率變異性降低異常狀況時自動預警等。除了器質性疾病患者必須進行家庭監護外,建議對火車/公交司機等從事高強度工作者進行監測；對突發胸痛患者,根據社區心電監測其是否有ST段抬高改變,決定是否需要120急救及綠色通道配合。特別是對于病情變化早發現、 早診斷、

遠程進行醫師的問診咨詢,可以節省醫療費用、降低住院率和縮短住院時間[5-7]。

我國政府從政策和財政上大力支持基層遠程會診系統和高端遠程會診系統建設,發布了《衛生部辦公廳關于印發2010年遠程會診系統建設項目管理方案的通知》,2011年完成邊遠地區500所縣級醫院與城市三級醫院的遠程會診系統建設。除加強硬件配套之外,2014年8月29日國家衛生計生委發布了《國家衛生計生委關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》,有利于規范遠程心臟監護技術對慢性病患者的管理。現階段,在解決醫患責任劃分、醫療收費、醫保付費等問題時,《意見》的落實將進一步推進遠程心臟監護技術對慢性病患者的管理工作。

參 考 文 獻

[1] 衛生部心血管病防治研究中心. 中國心血管病報告2013[M]. 北京：中國大百科全書出版社, 2014：1-9.

[2] 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35(3)：195-206.

[3] 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2)：98-122.

[4] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21)：e1-76.

[5] Crossley GH, Boyle A, Vitense H, et al. The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial: the value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 57(10)：1181-1189.

[6] Varma N, Epstein AE, Irimpen A, et al. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up: the Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up (TRUST) trial[J]. Circulation, 2010, 122(4)：325-332.

[7] Crossley GH, Chen J, Choucair W, et al. Clinical benefits of remote versus transtelephonic monitoring of implanted pacemakers[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 54(22)：2012-2019.

(本文編輯：顧艷)

作者單位： 250012山東 濟南,山東大學齊魯醫院心臟遠程監護中心(賈書敏)；250001山東 濟南,山東中醫藥大學第二附屬醫院心臟中心(陳守強,鞏雪)；250012 山東 濟南,山東大學齊魯醫院干部保健科(高海青)

作者單位： 250012 山東 濟南,山東大學齊魯醫院心臟遠程監護中心(于秋霞, 伊永亮 ,魏敏 ),干部保健科(高海青)

Application of remote cardiac monitoring technology in chronic disease managementWangHong-yu(Remote ECG Monitoring Center, Department of ECG Information, the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China)

[Abstract]In China, there are a huge number of patients with chronic diseases, however, the quantities of clinicians and hospitals are relatively small. Remote cardiac monitoring technology can be utilized in achieving the balance between clinical supply and demand. The technology can be applied in checking, monitoring, and managing patients with cardiovascular disease, evaluating health status, and making realtime rapid diagnosis and emergency alarms for patients with critical diseases. Besides the technology, other remote monitoring technologies are applied in patients with cardiovascular disease at present, including multiple physiological parameters remote monitoring technology and imaging technology. The former refers to remote blood pressure monitoring, remote blood sugar monitoring, remote degree of blood oxygen saturation monitoring, remote sleep-related breathing disorder monitoring, remote electrocardial vector, and three-dimensional ECG, etc. The latter includes cardiac vascular ultrasound, computed tomography(CT), and nuclear magnetic resonance(NMR), etc. Remote cardiac monitoring technology proves to be not only practical, but also high in price ratio. For patients with chronic diseases, the most important aspect of the technology is heart rate management, arrhythmia management and timely warning in crisis situation. By close observation and early diagnosis of the condition variety of disease, and remote consultation, the hospitalization days, the medical expense and the admission rate are reduced.

[Key words]remote cardiac monitoring technology; chronic disease management；hypertension;diabetes mellitus;coronary heart disease

通信作者：高海青,E-mail：xiaoyuerqq163@163.com 高海青,E-mail：xiaoyuerqq163@163.com

作者簡介：賈書敏,初級護師,主要從事心臟遠程監護技術的臨床應用研究,E-mai：863593808@qq.com 于秋霞,護師,主要從事心臟遠程監護臨床應用與研究。

基金項目：國家科技重大專項項目(2012ZX09303016-003) 國家科技重大專項項目(2012ZX09303016-003)

收稿日期：(2015-01-11)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.005

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0100-02