PTCD聯合TACE治療原發性肝癌惡性膽道梗阻

Effect of PTCD Combined with TACE Treatment Malignant Biliary

Obstruction of Primary Liver Cancer

陳　忠，路紅燕，周雅麗

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PTCD聯合TACE治療原發性肝癌惡性膽道梗阻

Effect of PTCD Combined with TACE Treatment Malignant Biliary

Obstruction of Primary Liver Cancer

陳忠，路紅燕，周雅麗

摘要：目的探討經皮經肝膽管穿刺引流術(PTCD)聯合經導管動脈化療栓塞術(TACE)治療原發性肝癌惡性膽道梗阻的療效。方法對我院2008年7月至2013年6月收治的11例原發性肝癌惡性膽道梗阻患者行PTCD聯合TACE治療，觀察PTCD聯合TACE治療術后血清總膽紅素(STB)情況及生存期。結果PTCD聯合TACE治療療效：顯效7例(63.6%)，有效3例(27.3%)，無效1例(9.1%)；生存期為3～14個月，中位生存期9.5個月；0.5 a以上生存率72.7%，1 a以上生存率36.4%。結論PTCD聯合TACE治療能夠有效地改善原發性肝癌惡性膽道梗阻的預后。

關鍵詞：經皮肝膽管穿刺引流術；經導管動脈化療栓塞術；惡性膽道梗阻；原發性肝癌

作者單位：洛陽市第六人民醫院，河南洛陽 471003

原發性肝癌合并膽道梗阻往往出現進行性黃疸和急性肝衰竭，并且容易繼發感染、消化道出血以及腎功能衰竭，如不積極干預則預后極差。作者對2008年7月至2013年6月收治的11例原發性肝癌合并膽道梗阻，采用經皮經肝膽管穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangiography drainage,PTCD)聯合經導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)進行治療后，近期取得了較好的效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年7月至2013年6月收治的11例原發性肝癌合并惡性膽道梗阻患者，年齡(62.5±8.3)歲。術前均經CT或MRI增強掃描證實，其中巨塊型肝癌7例，結節型肝癌3例，彌漫型肝癌1例；膽道梗阻表現為：肝門部左右肝管梗阻5例，肝門部單純右肝管梗阻4例，肝門部單純左肝管梗阻2例。臨床均表現出不同程度的皮膚和鞏膜黃疸、伴或不伴有陶土色大便、上腹部隱痛、消瘦乏力等，其中黃疸病程5～35 d。

1.2PTCD操作方法數字減影血管造影術(digital subtraction angiography,DSA)監視下完成操作。患者仰臥位，依據術前影像資料中肝內膽管擴張情況分別選擇右腋前、腋中或腋后線合適穿刺點標記。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻至肝被膜，皮膚約0.3 cm切口，PTCD穿刺針針尖向第11胸椎下緣穿刺，至距離胸椎2～3 cm處停止進針，拔出針芯，針鞘接5 mL注射器邊退針邊回抽，有膽汁抽出時注入造影劑顯示膽道系統，滿意后沿針鞘導入交換導絲，在導入支撐導絲后送入引流管，根據造影表現分別選擇內外引流術和單純外引流。術后禁食水并臥床休息，行止血、消炎、保肝等對癥治療，監測生命體征，密切觀察腹部體征。

1.3TACE操作方法常規腹股溝區消毒鋪巾，局麻充分后，常規應用Seldinger技術穿刺右側股動脈，行腹腔干動脈、腸系膜上動脈造影，根據腫瘤染色判斷腫瘤大小及血供情況，并觀察門脈情況，有無動門脈瘺或動靜脈瘺。栓塞劑注入，選用5～20 mL碘化油及卡鉑400 mg、5-氟尿嘧啶500 mg、表柔吡星30 mg，反復抽吸、攪勻，透視下緩慢注入，待腫瘤供血血管血流明顯減緩時停止注射，密切觀察動脈分支內滯留、反流及門脈小分支有無鑄型形成等。

1.4PTCD近期療效評價分別記錄術前3 d、 PTCD術后3～14 d的血清總膽紅素(serum total bilirubin,STB)定量值，以術后所測多次數據中的最小值作為療效評價依據。顯效：黃疸消退，STB<34.2 μmol·L-1；有效：黃疸部分消退，術后STB較術前減少≥50%；無效：黃疸未消退，術后STB較術前減少<50%。

1.5生存期隨訪所有患者經3～14個月隨訪，采取定期復查及電話隨訪的方式。

2結果

本組11例均順利進行PTCD手術，其中8例行內外引流術、3例單純外引流術。PTCD近期療效：顯效7例(63.6%)，有效3例(27.3%)，無效1例(9.1%)。PTCD與首次TACE術平均間隔時間(6.2±3.4) d。TACE次數平均(3.4±1.5)次。術后隨訪，生存期為3～14個月，死亡原因多器官衰竭7例，上消化道出血2例，肝癌破裂出血1例，繼發肺栓塞1例，中位生存期9.5個月；其中0.5 a以上生存率72.7%(8/11例)，術后1 a以上生存率36.4%(4/11例)。

3討論

惡性膽道梗阻發生的原因主要是原發性膽管癌造成的膽管壁增厚狹窄，也可繼發于胰腺癌、肝癌以及惡性腫瘤繼發肝轉移或腹腔淋巴結轉移所致的壓迫性膽管狹窄。而原發性肝癌合并黃疸的發生率在19%～40%左右，其主要原因是肝細胞性黃疸，而肝細胞肝癌梗阻性黃疸的發生率更少，文獻報道其發生率約為1%～12%。原發性肝癌黃疸患者往往已是晚期，并且多數為肝門部肝癌，較難耐受外科手術治療。而一旦發生原發性肝癌合并膽道梗阻，出現進行性黃疸和急性肝衰竭，并且容易繼發感染、消化道出血以及腎功能衰竭，如不能積極干預則預后極差。因此，對于此類病人，首要任務是有效地減輕黃疸。內鏡引導引流術、PTCD以及支架置入術均具有手術創傷小、成功率高的特點，能夠通過內外引流快速緩解患者的各種癥狀，延長病人的生存期[3-4]。外引流能夠使黃疸迅速減輕，內引流則有利于膽汁流入小腸腸管保證消化功能，進而改善患者生存質量。支架置入術成本較高，同時其術后支架堵塞的發生率在19.4%左右，一定程度上限制了支架在臨床實踐中的應用。本組11例病例均順利完成PTCD手術的操作，其中72.7%的病人采用了內外引流的方式，高于陳杰等報道(20%)，本組原發性肝癌所引起的膽道梗阻主要是由于肝內腫瘤，特別是肝門部腫瘤對肝內或肝門部膽管的外壓性所致。

肝癌TACE治療是利用導管選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，對腫瘤進行局部的灌注化療，同時對瘤體供血動脈進行選擇性栓塞。一方面，腫瘤細胞受到局部高濃度化療藥物作用，使癌細胞得到有效殺滅；另一方面，由于動脈栓塞導致瘤體缺血、缺氧而發生壞死。TACE為主的介入治療是目前公認的中晚期肝癌保守治療首選方式[7-9]。在減輕黃疸的基礎上，通過TACE的治療能夠有效地改善患者預后，本組病例的中位生存期為9.5個月，其中0.5 a以上生存率達到了72.7%，術后1 a以上生存率為36.4%，略高于陳常勇等的報道[10]。本組PTCD與TACE手術的間隔時間為(6.2±3.4) d，對于PTCD術后減黃效果理想，并且未發生膽道感染時，可在術后3～4 d即實施TACE治療，而對于發生膽道感染的病人則主張感染有效控制后再行TACE治療。

總之，對于原發性肝癌伴膽道梗阻，積極地采取PTCD術聯合TACE術治療，能夠有效提高療效、改善患者生存質量。

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[9]趙保安.原發性肝癌不同治療方法的療效分析.中國臨床研究,2011,24(4):280-282.

[10]陳常勇,廖金輝,李年豐,等.經皮肝穿刺肝膽管支架治療中晚期肝癌性膽道梗阻.中國現代醫學雜志,2003,13(21):125-126.

作者簡介：陳忠(1968-)，男，河南洛陽人，主治醫師，從事介入治療工作。

收稿日期：2015-10-13

中圖分類號：R735.7,R818.051

文獻標志碼：B

文章編號：1672-688X(2015)04-0273-02