低鈣透析液對維持性血液透析患者動力缺失性骨病的臨床研究

冉玉力 李曉琴 廖雪嬌

（武警四川總隊醫院血液凈化中心 樂山614000）

低鈣透析液對維持性血液透析患者動力缺失性骨病的臨床研究

冉玉力 李曉琴 廖雪嬌

（武警四川總隊醫院血液凈化中心 樂山614000）

目的：對患有動力缺失性骨病（ABD）的維持性血液透析患者使用低鈣透析液，觀察其提高全段甲狀旁腺激素（iPTH）和對鈣磷代謝的影響，評估其對血液透析患者ABD治療的療效和安全性。方法：治療組32例患者使用含鈣1.25 mmol/L透析液，對照組30例患者使用含鈣1.5 mmol/L透析液，常規血液透析6個月。分析治療前后患者血iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積等指標變化情況，及達到NFK-K/DOQI指南推薦目標范圍的患者的比例。結果：治療組經1.25 mmol/L低鈣透析液治療6個月后，血清總鈣、血磷、鈣磷乘積下降，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），iPTH水平較治療前明顯升高（P＜0.01），達到NFK-K/DOQI指南推薦目標范圍的患者比例上升（P＜0.05），僅3例患者先后出現血iPTH水平輕度超過目標范圍，最高值427.3 ng/ml，需加用羅蓋全治療。對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療中均無嚴重低鈣抽搐、精神狀態改變、低血壓等情況發生。結論：對ABD血液透析患者使用低鈣透析液能有效升高其iPTH水平、改善鈣磷代謝，從而達到治療ABD的目的，治療安全性較好。

動力缺失性骨病；血液透析；低鈣透析液

由于人口老齡化、糖尿病的增多、營養不良、含鈣磷結合劑、活性維生素D的廣泛應用以及高鈣透析等復雜因素，維持性血液透析患者腎性骨病的類型已發生某些變化，動力缺失性骨病（adynamie bone disease，ABD）正逐漸成為腎性骨病的一種常見類型[1]。相對高轉化腎性骨病，ABD由于甲狀旁腺激素（iPTH）的過度抑制，骨形成率和重吸收率下降，對鈣的緩沖能力和處理額外鈣負荷能力下降，因此更容易導致異位鈣化，增加心血管疾病的發生率

和病死率。近期研究發現，使用低鈣透析液是減輕鈣負荷的一種方式，可以升高患者血漿全段甲狀旁腺激素水平，從而增加骨轉運來達到治療ABD的目的。本研究應用1.25 mmol/L鈣濃度透析液，觀察其是否能夠提高血液透析患者血漿iPTH水平，影響并糾正鈣磷代謝異常，評估其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～7月在我院血液凈化中心維持性血液透析ABD患者62例。其中男

33例，女29例，平均年齡（48.95±14.38）歲，平均透析齡（6.09±4.57）個月，原發病為慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病28例，間質性腎炎3例，系統性疾病1例。ABD診斷標準：根據美國慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南Ⅱ（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative of the National Kidney Foundation，NFK-K/DOQI）對于動力缺失性骨病的診斷標準（由骨活檢證實或iPTH＜100 pg/ml）。排除標準：惡性腫瘤及除腎性骨病外的轉移性骨病及使用激素或免疫抑制劑治療。隨機分為兩組，治療組32例，對照組30例，透析時間均大于6個月。兩組患者在性別、年齡、透析時間、原發病等方面比較差異均無統計學意義。

1.2 治療方法 治療組使用含鈣1.25 mmol/L透析液，對照組使用含鈣1.5 mmol/L透析液，常規血液透析6個月。使用瑞典GMBRO AK95透析機，血液透析3次/周，4 h/次，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析器為F6（聚砜膜，膜面積1.3 m2），一次性使用。治療期間所有患者均停止使

用活性維生素D，可單獨使用碳酸鈣補鈣或作為磷結合劑，若血鈣＞2.5 mmol/L，則停用碳酸鈣。繼續維持其他藥物治療，包括降壓藥、鐵劑、促紅細胞生成素等。

1.3 觀察指標 所有患者治療前和治療6個月后分別檢測血漿iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積，同時觀察治療組使用低鈣透析液的耐受性和不良反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件分析，各參數以（x±s）表示，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，參數間相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清總鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平的變化 治療組治療6個月后血清總鈣、血磷、鈣磷乘積下降，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前iPTH均＜100 ng/ml，治療組治療6個月后iPTH水平較治療前明顯升高（P＜0.01）；對照組iPTH有輕度變化，治療前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。2.2 兩組患者治療前后血清總鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平的達標情況 治療組治療6個月后達到NFK-K/DOQI指南推薦目標范圍的患者比例明顯上升（P＜0.05）。僅3例患者先后出現血iPTH水平輕度超過目標范圍，最高值427.3 ng/ml，需加用羅蓋全治療。對照組治療前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應 在整個治療過程中，患者對低鈣透析液耐受性好，低鈣血癥發生率較低，僅2例出現無癥狀性低鈣血癥（約占全部記錄血鈣次數的1.8%），無明顯低鈣抽搐、低血壓等情況發生。

3 討論

近年來國內外的研究表明血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能異常的類型已發生了某些變化，以繼發性甲狀旁腺功能減退為特點的ABD的發生率明顯增加，占腎性骨病的21%～55%，甚至高達60% ～70%[2]。低iPTH水平和高鈣血癥為ABD的主要臨床特征。高血磷、高血鈣及鈣磷乘積升高將導致血管、心肌鈣化，發生心血管事件和死亡的危險度增加。控制血鈣、血磷和iPTH在合適范圍能顯著減少透析患者心血管事件的發生率和病死率。低鈣透析液已經廣泛用于臨床，目前對長期應用低鈣透析液進行透析對機體的影響，尤其是對血甲狀旁腺激素的影響各家報道不一。陳育青等[3]研究證實了長期應用（3個月）低鈣透析液進行透析，鈣負荷減輕，血iPTH水平升高，而血iPTH的上升可能與鈣負荷的下降有關。本研究結果顯示，治療組血iPTH較治療前明顯升高，59.4%的患者達到NFK-K/DOQI指南推薦目標范圍，顯示低鈣透析液治療ABD有較好的療效。在整個觀察過程中，僅3例患者先后出現血iPTH水平輕度超過目標范圍，最高427.3 ng/ml，需加用羅蓋全治療。而對照組使用1.5 mmol/L鈣濃度透析液，觀察6個月期間血清iPTH水平無明顯變化（P＞0.05），與陳仁貴等[4]報道相符合。

ABD患者由于骨組織對血鈣的緩沖能力差，容

易引起體內鈣磷負荷過重，促使轉移性鈣化的發生[5]。有臨床研究表明，在應用4 h的1.25 mmol/L低鈣透析液透析過程中，透析患者處于負鈣平衡，血鈣濃度下降，到下一次透析前血鈣基本恢復到原有水平。但應用低鈣透析液數月后，血鈣水平可能達到相對穩定狀態。本研究結果顯示，治療組使用低鈣透析液6個月后，患者血鈣、血磷濃度和鈣磷乘積均明顯下降（P＜0.05），與對照組比較有顯著差異性，這可能因為通過使用低鈣透析液使得透析過程中為負鈣平衡，控制了高血鈣，使應用含鈣的磷結合劑的劑量有調整空間，從而導致血磷逐漸降低。本研究發現，整個觀察過程中，患者對低鈣透析液治療耐受性好，無明顯低血壓發生，低鈣抽搐發生比例與本中心同期應用普通鈣（1.5 mmol/L）透析液患者無明顯差異，提示低鈣透析液應用于合并動力缺失性骨病血液透析患者有較好的安全性。綜上所述，在患有ABD的血液透析患者中使用低鈣透析液能有效地糾正高鈣、高磷血癥、調整鈣磷乘積和升高血漿iPTH，有助于腎性骨營養不良的治療，減少心血管的并發癥發生。但由于本研究樣本量小，觀察時間較短，需要更大的樣本量和更長的觀察時間來進一步驗證低鈣透析液治療合并低轉運性骨病血液透析患者的有效性和安全性。

[1]Mucsi I,Hercz G.Relative hypoparathyroidism and adynamic bone disease[J].Am J Med Sci,1999,317(6):405-409

[2]Yokoyama K,Shigematsu T,Ogura Y.The pathophysiology of adynamic bone disease[J].Clin Calcium,2001,11(8):1005-1013

[3]陳育青,王梅.低鈣透析液對血甲狀旁腺素及鈣磷代謝的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14(1):34-36

[4]陳仁貴,趙文琪,劉娜.低鈣透析治療對血液透析患者并發礦物質及骨代謝紊亂的療效觀察[J].廣東醫學,2011,32(23):3087-3088

[5]Sánchez C,López-Barea F,Sánchez-Cabezudo J,et a1.Low vs standard calcium dialysate in peritoneal dialysis:diferences in treatment,biochemistry and bone histomorphometry.A randomized multicentre study[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(6):1587-1593（收稿日期：2015-02-06）

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.06.012