飛秒激光基質透鏡切除術術前檢查300例臨床分析

穆建華

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飛秒激光基質透鏡切除術術前檢查300例臨床分析

Clinical Analysis on 300 Cases of Preoperative Ophthalmatic Examination in Refractive Lenticule Extraction

穆建華

目的 探討認真全面的術前檢查對于飛秒激光基質透鏡切除術的重要性。方法 回顧性分析我院300例589眼預行飛秒激光基質透鏡切除術患者術前檢查的資料。結果 等效球鏡>-10 D者22例，等效球鏡<-2 D者18例，角膜中央厚度<480 μm者18例，預測術后的角膜基質床厚度<280 μm者19例，前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例，高于48 D者3例，角膜后Diff≥50 μm者11例，眼底病變者23例，角膜斑翳者10例，嚴重干眼癥1例，角膜炎1例，青光眼2例。結論 飛秒激光基質透鏡切除術患者等效球鏡應控制在-2 D～-10 D范圍。在此范圍外無其它禁忌癥者應給予行飛秒激光制瓣+LASIK手術或其它準分子激光手術，角膜后Diff≥50 μm者應考慮給予配戴RGP等治療。

飛秒激光基質透鏡切除術；術前檢查；角膜

飛秒激光是一種具有脈沖持續時間極短、瞬間功率極高、熱效應區域極小的紅外線激光，它能實現高精確度的切開主要是依靠光爆破的原理。近年來人們利用飛秒激光的光爆破原理對角膜組織進行切開[1-3]，研發了一種全新的手術方式：飛秒激光基質透鏡切除術(refractive lenticule extraction，ReLEx)，也被稱作全飛秒激光手術。它是具有創新性的角膜屈光術式，代表了該領域的最新進展[4]，并且它良好的安全性、有效性、可預測性、準確性及穩定性也得到了多方面研究的驗證[5-8]。隨著近幾年手術人數的增加，全飛秒激光手術并發癥也備受關注。作者將2013年5月至2015年1月在我院預行飛秒激光基質透鏡切除術的300例近視患者的術前檢查資料進行回顧性分析，探討減少手術并發癥的方法，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年1月在我院接受飛秒激光基質透鏡切除術術前檢查的近視患者300例589眼，其中男178例350眼，女122例239眼，年齡18～43歲。

1.2 方法 對所有患者進行常規遠、近視力、主導眼、顯然驗光、睫狀肌麻痹驗光、眼壓、裂隙燈檢查、直、間接檢眼鏡、OrbscanⅡz眼前節分析系統檢查、A超角膜厚度測量。對于不符合行飛秒激光基質透鏡切除術病例的篩查標準：①等效球鏡不在-2 D～-10 D范圍內，散光大于5 D者。②角膜過薄，角膜中央厚度<480 μm者。③預測出術后的角膜基質床厚度<280 μm者。④前角膜中央平均屈光力低于38 D或高于48 D者。⑤圓錐角膜。⑥存在較明顯角膜瘢痕、角膜炎等角膜異常患者。⑦嚴重干眼癥。⑧眼底病變者。⑨未受控制的青光眼。

2 結果

本組300例患者中發現等效球鏡不在-2 D～-10 D范圍內者40例79眼，其中等效球鏡>-10D者22例43眼，等效球鏡<-2 D者18例36眼，角膜中央厚度A超測<480 μm者18例33眼，其中合并角膜后表面頂點到理想球面之間的距離(Diff)≥50 μm者11例15眼；預測術后的角膜基質床厚度<280 μm者19例；前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例2眼，高于48 D者3例6眼；角膜后Diff≥50 μm者11例15眼，其中單眼異常7例，雙眼異常者4例；眼底病變者3例35眼，其中視網膜嚴重變性者22例34眼，合并干性裂孔12例12眼，合并視網膜脫離者1例1眼；存在較明顯角膜斑翳者10例；病毒性角膜炎1例；嚴重干眼癥1例，Schirmer試驗為3 mm/5 min，淚膜破裂時間為7 s；青光眼2例4眼，眼壓高。OCT、視野檢查均有改變。

3 討論

飛秒激光角膜基質透鏡切除術以其安全微創的概念，成為屈光手術的熱點[9]。隨著相關術前檢查設備不斷更新，為更加安全地開展角膜屈光手術帶來了希望。若要預防和減少術后并發癥，提高手術成功率，就需要進行認真、細致、全面的術前檢查。過薄的透鏡不利于取出，增加手術難度；過厚的透鏡會損失過多的角膜組織影響屈光矯正效果(易形成輕微過矯)，所以我院進行的飛秒激光基質透鏡切除術患者等效球鏡在-2 D～-10 D范圍內。在本組300例患者中篩查出等效球鏡>-10 D者22例，等效球鏡<-2 D者18例，對這些患者中無其他禁忌癥者給予行飛秒激光制瓣+激光原位角膜磨鑲術(LASIK)或其他準分子激光手術。角膜過薄是飛秒激光角膜屈光手術的禁忌癥，本組共篩查出角膜中央厚度A超測<480 μm者18例33眼，其中角膜中央厚度>450 μm并且無其他角膜異常者5例，給予患者行激光角膜上皮磨鑲術(LASEK)等手術，術后隨診觀察，目前未發生繼發性圓錐角膜等。對于那些角膜中央厚度<480 μm并且合并角膜后Diff≥50 μm者共11例15眼，其中單眼異常7例，雙眼異常者4例，其中已有8例確診為圓錐角膜。

圓錐角膜是一種以局限性的角膜突出變薄為特征的雙側、非對稱性角膜擴張性疾病[10]。其90%為雙眼發病，病程進展往往不對稱，且多為青少年發病[11-12]。雖然臨床上成熟期和進展期圓錐角膜診斷并不困難，但對于亞臨床期和初期圓錐角膜的診斷還是一個難題[13]。亞臨床期和初期僅表現為近視及散光，矯正視力較好。我科是利用OrbscanⅡz眼前節分析系統篩查圓錐角膜。對于角膜后表面高度圖的最高點超出參照面高度大于50 μm者，不實施飛秒激光基質透鏡切除術。本組角膜后Diff≥50 μm者共11例15眼，其中單眼異常7例7眼，雙眼異常4例8眼，其中已有8例確診為圓錐角膜，給予配戴高透氧硬性隱形眼鏡(RGP)等治療。另有3例目前仍在隨診觀察。繼發性圓錐角膜是術后一種嚴重并發癥，其臨床表現為：進行性、非炎癥性的中央角膜變薄、膨隆擴張引起屈光回退、散光增加，最佳矯正視力下降，角膜地形圖的角膜曲率增加等[14]。其后果十分嚴重。多數學者認為是生物力學發生了變化所導致。如果對潛在的圓錐角膜或角膜形態異常者實施了角膜屈光手術，必然會誘發角膜擴張，導致圓錐角膜的發生。我科一方面對于角膜中央厚度小于480 μm者或預測出術后的角膜基質床厚度在280 μm以下者禁止行飛秒激光基質透鏡切除術；另一方面對于角膜厚度符合要求者也必須利用OrbscanⅡz眼前節分析系統嚴格篩查圓錐角膜。存在角膜斑翳者應避免行飛秒激光手術，因為角膜斑翳會影響飛秒激光穿透掃描。本組患者中存在較明顯角膜斑翳者10例，作者視情況給予了準分子激光手術，術后情況良好。

雖然飛秒激光基質透鏡切除術較準分子激光角膜板層切除術對角膜神經的損傷明顯減少，尤其是微小切口基質透鏡切除術(SMILE)手術切口微小，明顯降低了術后發生干眼的風險，但嚴重的干眼癥仍然為手術禁忌癥。本組發現嚴重干眼癥患者1例，Schirmer試驗為3 mm/5 min，淚膜破裂時間為7 s。經過和患者充分溝通后暫緩手術。給予患者定期瞼板腺按摩、熱敷眼瞼、清潔瞼緣、人工淚液點眼、糾正患者不良習慣，患者癥狀有所改善，目前該患者仍隨診觀察。如果患者前角膜中央平均屈光力低于38 D或高于48 D，容易在術中發生吸引環失吸，導致負壓丟失，造成手術中斷。本組篩查出前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例，排除了患者存在其他角膜異常情況，經過和患者溝通后行LASEK手術，術后患者情況良好。本組篩查出前角膜中央平均屈光力高于48 D 3例，已確診為圓錐角膜，給予配戴RGP等治療。

本組篩查出青光眼患者2例4眼，患者無自覺癥狀，眼壓高，OCT、視野檢查均已出現視神經損害，已確診為原發性開角型青光眼，2例患者應用抗青光眼藥物后病情得到控制，目前定期在門診隨診觀察。由于眼軸延長，近視患者常常出現視網膜豹紋狀改變，少數患者周邊部的視網膜發生格子樣或囊樣變性，發生視網膜裂孔，甚至發生視網膜脫離嚴重后果。同準分子激光手術相比，飛秒激光術中眼壓波動明顯緩和，負壓吸引時間明顯縮短，術后發生眼底并發癥的風險明顯降低，但術前仍應仔細檢查眼底，一方面是對患者負責，另一方面可以減少醫療糾紛。本組共篩查出有明顯眼底病變者23例35眼，其中周邊部的視網膜存在嚴重變性區者22例34眼，合并裂孔者12例12眼，合并視網膜脫離者1例1眼。對于這22例34眼視網膜存在嚴重變性區及裂孔者均給予氪激光視網膜光凝術封閉裂孔及變性區。視網膜光凝術后1個月復查眼底后行飛秒激光基質透鏡切除術。將1例視網膜脫離的病人轉入眼底組，住院后手術治療。

作為醫生進行仔細、認真、全面的術前檢查不僅可以減少手術并發癥、提高手術成功率、避免醫療糾紛，更多的是對患者全心全意地負責。

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2015-03-21

洛陽市第三人民醫院，河南洛陽 471002

穆建華(1977-)，女，河南洛陽人，主治醫師，從事眼科臨床工作。

R778.1

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1672-688X(2015)02-0124-03