預防老年人腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的圍手術期護理

施艷 車曉艷

預防老年人腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的圍手術期護理

施艷 車曉艷

近年來,腹腔鏡手術廣泛開展,腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞的并發癥已有報道。老年人由于術后活動減少、靜脈穿刺造成血管損傷、血液高凝等原因,術后形成靜脈血栓的概率大大增加。為了減少老年人腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成,應加強圍手術期的護理,尤其是術后護理,積極采取各種預防措施,防止下肢深靜脈血栓的發生。2009年2月至2013年12月,我科共完成>65歲老年人腹腔鏡手術320例,并給予密切圍手術期護理,下肢深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞的發生率極低,效果滿意。現將圍手術期護理及預防措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共320例,其中男182例,女138例, 年齡65～89歲,平均(71.3±8.3)歲。手術種類有:膽囊切除術、膽總管切開取石“T”管引流術、胃癌切除術、胃穿孔修補術、肝囊腫開窗引流術、肝膿腫切開引流術、闌尾切除術、脾切除術、結腸癌切除術、直腸癌切除術、腎囊腫開窗引流術、腎癌切除術、腎上腺腫瘤切除術、腎臟輸尿管切開取石術等。本組合并高血壓289例,糖尿病91例,心肌缺血46例,腦梗死后遺癥78例,下肢靜脈曲張89例,嚴重肥胖者27例,有腹部手術史80例,膽囊造瘺術后4例,殘余小膽囊3例。手術時間15～240 min。

1.2 手術方法 多采用氣管插管全身麻醉,個別病例采用硬膜外麻醉,術中CO2氣腹壓力控制在10～12 mmHg,根據患者情況分別采用四孔、三孔、二孔或單孔法操作。

1.3 圍手術期護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前評估檢查:入院時對患者進行入院評估,仔細詢問既往病史,加強與患者及家屬的溝通,積極做好各項術前檢查。除常規檢查外,還應根據患者合并癥的不同,特別注意有無下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓、下肢腫脹、靜脈炎等,必要時行下肢深靜脈彩超、深靜脈造影等檢查。同時注意糾正心肺功能不全、電解質紊亂及血液高凝狀態,避免術中、術后出現下肢深靜脈血栓甚至肺動脈栓塞的不良后果。

1.3.1.2 心理護理:對入院患者進行健康教育,加強對老年高危人群的宣教。術前勸其戒煙,避免高脂飲食,多飲水,保持大便通暢,要適當活動,避免久坐、久站,解釋術后早期下床活動的必要性,指導患者正確的臥位、活動方法及術后如何配合護理人員。講解手術過程以及術后可能會出現的并發癥,以減輕患者對手術的恐懼心理。

1.3.1.3 并發癥的預防:已經患有下肢深靜脈血栓形成的患者,一定要先治療后再擇期行腹腔鏡手術,或先行下腔靜脈濾器置入術后再行腹腔鏡手術,這樣可避免下肢深靜脈血栓脫落造成肺動脈栓塞;下肢靜脈曲張患者如果沒有血栓形成可以行腹腔鏡手術。如患者合并高血壓、糖尿病等應先予以穩定血壓、降糖治療,指導飲食及生活習慣,血壓、血糖基本正常后方可手術。

1.3.1.4 術前補給足夠的血容量:由于患者術前常規禁飲禁食>6 h,因此術前最好予以適當補液,稀釋血液,預防術中、術后血栓形成。

1.3.2 術中護理:充分補液,防止血液高凝;盡量避免下肢深靜脈穿刺置管,防止血栓形成;盡量不使用止血藥物,防止形成血液高凝狀態。有條件的可以進行術中氣壓泵治療,促進血液循環。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 鼓勵患者早活動:鼓勵患者早期下床活動,或在床上自主活動足踝部,促進下肢血液循環。靜脈輸液盡量穿刺上肢靜脈,以保證下肢可自由活動。

1.3.3.2 觀察生命體征及尿量:術后監測生命體征,補足液體量,觀察尿量。如出現氧飽和度突然下降至<90%,合并心慌、胸悶、呼吸困難、神志不清等表現,首先考慮肺動脈栓塞的發生,應盡快報告醫師,同時及時搶救。

1.3.3.3 術后用藥:腹腔鏡手術出血少,甚至是無出血手術,術后盡量不用止血藥,防止造成血液的高凝狀態繼而形成血栓。術后可靜脈滴注低分子右旋糖酐注射液500 ml/d,以降低血液黏稠度。如果術后出現下肢腫脹、疼痛,必須及時行血D-二聚體、彩超或靜脈造影檢查,明確是否有下肢深靜脈血栓形成,必要時可予低分子肝素行預防治療。

1.3.3.4 氣壓泵的應用:術后可使用下肢氣壓泵治療,通過不斷交替調節壓力促進血液回流,防止血栓形成。但如果患者已經出現下肢腫脹、疼痛不適,或已經明確發生了下肢深靜脈血栓形成,氣壓泵絕對不能使用,否則非常容易造成血栓脫落引起肺動脈栓塞。

2 結果

術前通過評估是否伴有合并癥、詳細了解患者身體狀況,及時改善了患者心肺功能、糾正電解質紊亂及血液高凝狀態。通過心理護理,消除了患者的焦慮及恐懼,能積極配合治療。89例患者合并下肢靜脈曲張,通過D-二聚體及彩超檢查排除了下肢深靜脈血栓,同時,術前適當補液稀釋血液,有效地防止了血栓形成。術中充分補液,不使用止血藥物,避免下肢深靜脈穿刺,無1例術中出現深靜脈血栓。1例合并下肢靜脈曲張患者術后突然出現氧飽和度下降,合并心慌、胸悶、胸痛、呼吸困難,急查CT血管成像(CTA)提示肺動脈栓塞,經給氧、抗凝、溶栓等治療后癥狀緩解;3例術后臥床患者出現下肢腫脹、疼痛,彩超檢查提示下肢深靜脈血栓形成,經抗凝、溶栓等治療后痊愈出院。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是外科手術后常見的并發癥之一,下肢深靜脈血栓形成的原因主要有:血流緩慢,血管損傷和高凝狀態[1]。老年患者體質弱,術后活動減少、靜臥時間長可造成血流緩慢;術中手術操作以及深靜脈置管等均可引起血管損傷;術前禁食禁水、術中及術后使用止血藥物,高血壓、高血脂、高血糖“三高”病史、腫瘤疾病等都是引起高凝狀態的原因[2]。引起肺動脈栓塞的栓子近90%來自下肢深靜脈血栓,嚴重者會有猝死的危險。因此,老年人下肢深靜脈血栓形成應引起手術科室的高度重視。

近年來,隨著腹腔鏡手術的廣泛開展,腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞并發癥屢有報道。加強老年人圍手術期的護理,尤其是術后護理十分重要,積極采取預防措施,會大大減少下肢深靜脈血栓形成的發生[3]。本組通過對320例老年腹腔鏡手術患者進行積極有效的圍手術期護理,得到了良好的治療效果。術前仔細評估患者身體情況以及是否有下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓、下肢腫脹、靜脈炎等合并癥,必要時通過彩超、血管造影等明確深靜脈情況。有文獻報道,肺動脈栓塞的病死率達20%～30%,美國每年有5～20萬人死于肺動脈栓塞,居美國死因第3位;約有10%的肺動脈栓塞急性患者在發病1 h內死亡,未經治療的肺動脈栓塞患者病死率為25%～30%,而得到及時診治的肺動脈栓塞病死率可下降2%～8%[4]。因此,術前如果診斷患有深靜脈血栓形成,通過下腔靜脈濾器術可大大降低肺動脈栓塞的發生率[5]。另外,加強對老年高危人群的健康教育,囑其多飲水、保持大便通暢、適當活動,術前、術中充分補液,防止血液濃縮,術中避免下肢深靜脈置管、減少血管損傷,氣壓泵治療加速血液循環防止血栓形成,這些措施對深靜脈血栓形成的預防都是很有幫助的。CO2氣腹可引起全身血液瘀滯,血黏稠度增高,使血液成為高凝狀態,成為深靜脈血栓形成的危險因素,尤其是下肢深靜脈最明顯[6];而且,腹腔鏡手術一般出血很少,因此,術后盡量避免止血藥物的使用,同時可以使用低分子右旋糖酐、阿司匹林等藥物,必要時可給予低分子肝素進行預防性抗凝治療。本組患者中,有1例合并下肢靜脈曲張患者術后出現肺動脈栓塞,3例臥床患者術后發生下肢深靜脈血栓,經抗凝、溶栓等治療后痊愈。本組出現深靜脈血栓形成以及肺動脈栓塞并發癥的概率極低,進一步說明合理有效的圍手術期護理在預防腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成中可起到重要作用。

[1] 王辰,翟振國.肺血栓栓塞癥的診斷思路和方法[J].診斷學理論與實踐,2003,2(1):3-5.

[2] 黃慧敏.老年人深靜脈血栓的預防與護理[J].實用老年醫學,2013,27(10):813-815.

[3] 陳東蘭.腹腔鏡術后并發下肢深靜脈血栓形成的因素及護理干預[J].中國醫藥指南,2013,11(17):738-739.

[4] 趙芬榮,紀桂卿,石愛群.肺栓塞的預防與護理[J].中國當代醫學雜志,2006,3(7):68-69.

[5] 沈玉蘭.早期護理干預對術后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].中國實用護理雜志,2011,27(3):28-29.

[6] 魏亞娟,張震波.加強圍手術期護理預防腹腔鏡術后下肢靜脈血栓形成[J]. 腹腔鏡外科雜志,2010,15(11):849-850.

210008江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腔鏡外科705病區

車曉艷，Email:chexiaoyan000@aliyun.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.027

2014-11-06)