陰莖陰囊部皮膚濕疹樣癌局部廣切伴皮瓣修復術的護理

黃海娣，顧曉鋒

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

·專科護理·

陰莖陰囊部皮膚濕疹樣癌局部廣切伴皮瓣修復術的護理

黃海娣，顧曉鋒

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

陰莖陰囊部皮膚濕疹樣癌；手術；修復皮瓣

陰莖陰囊部皮膚濕疹樣癌（陰莖陰囊部Paget病）是一種極少見的皮膚惡性腫瘤，其發病機制目前尚不清楚，一般多發于50歲以上的老年患者，臨床表現為病變處皮膚紅斑、瘙癢、滲出、潰瘍和結痂等癥狀及局部皮膚增厚如橘皮樣，稱為paget病或炎性癌，臨床上常易誤診為皮膚慢性濕疹或皮炎［1］。據報道，對于局限性的乳房外Paget病，一線治療為手術切除，局部廣泛切除是治療乳房外Paget病的最佳選擇，因為只有局部廣泛切除才有根治的可能［2］。對于腫瘤切除后皮損范圍過大不能直接縫合的，通常建議行轉移厚皮片或局部皮瓣覆蓋［3-5］。2014年1—12月，我科對13例陰莖陰囊部Paget病患者行腫瘤皮膚局部廣切，并采用殘余陰囊皮瓣覆蓋這一新方法進行創面修復，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2014年1—12月，于我院行陰莖陰囊部Paget病局部皮膚廣切并采用陰囊皮瓣修復術患者13例，年齡56～72歲，平均年齡66.0歲；病程5～62個月，平均37個月；病損部位在陰莖干以及陰莖根部周圍部分陰囊皮膚，面積38～67 cm2，平均面積51 cm2。術前進行常規體格檢查及實驗室檢查，包括腫瘤特異性抗原，如血清前列腺特異抗原、甲胎蛋白和癌胚抗原等，并行腹部B超、X線胸片、盆腔CT檢查以排查內臟腫瘤或轉移病灶。13例患者中無1例繼發于泌尿生殖系統腫瘤。術前檢查尚未發現區域淋巴結或遠處臟器轉移。

1.2 手術方法 根據患者Paget病灶邊緣走形，局部廣切保留2 cm無瘤切緣，術中沿切緣對可疑區域行冰凍病理檢查，并根據病理結果決定切除范圍［5］；在切除深度方面，為保證陰莖遠端正常組織的血供，考慮到患者均為淺表性皮膚腫瘤，術中應保留淺筋膜；不常規開展預防性的腹股溝淋巴結清掃。局部廣切術后通常可以保留后部陰囊壁及遠端陰莖干的包皮約2～3 cm，陰莖淺筋膜中的淺表動脈盡量保留。皮膚缺損范圍約48～96 cm，中位72 cm。創面覆蓋采用Ⅰ期陰囊皮瓣覆蓋新方法，具體描述如下，分為3步：①切穿殘余陰囊皮瓣全層，形成略大于陰莖干直徑的孔隙；②將陰莖干穿過步驟1形成的陰囊皮瓣孔隙；③縫合創面，吻合陰莖陰囊皮緣及陰囊會陰皮緣，分別形成內圈的環狀吻合緣及外圈的半環狀吻合緣。術后常規給予低劑量雌激素3～5 d，以防止勃起引發的繼發性出血。局部廣切術后，充分利用剩余的正常陰莖皮膚組織和陰囊皮膚帶蒂轉移皮瓣覆蓋陰莖所缺損的部分，行Ⅰ期重建，并對其進行加壓包扎［6］。

1.3 結果 13例患者術后均無傷口滲血及感染，術后平均住院時間7 d。1例患者術后第4天陰囊部水腫較嚴重，遵醫囑予25%硫酸鎂每天濕敷并抬高陰囊部，于1周好轉；1例患者術后1周因傷口局部血運障礙而缺血壞死，皮瓣壞死的面積為0.8 cm×1.1 cm，予每天傷口換藥3 d出院，出院后于門診繼續定期換藥直至好轉。術后1個月隨訪時，所有陰囊皮瓣均愈合良好，重建后的陰莖外形以及皮膚外觀和感覺幾乎接近正常，隨訪期間無局部復發或遠處轉移。1例患者術后1周出現痛性勃起，此例患者皮膚缺損較大，包皮系帶保留較短，術后1個月得到緩解。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者年齡大，且病變部位長期被當作“皮炎”、“濕疹”治療未愈，病程遷延數月甚至數年

之久，導致患者產生焦慮、恐懼和悲觀等不良情緒，擔心手術效果及預后，因此做好患者和家屬的心理護理是十分必要的。護士應針對性地做好解釋工作，主動給予患者關懷和安慰，耐心地講解手術的利弊關系，鼓勵患者面對現實，增強信心，可以介紹治愈的成功案例以此來幫助患者產生信任感和安全感。

2.1.2 術前皮膚準備 入院后，囑患者剪去手指甲和／或腳趾甲，剃短頭發，刮凈胡須，指導患者每天用溫開水清洗浸泡陰囊、陰莖部位皮膚及雙側腹股溝，確保皮膚清潔；同時注意避免摩擦、碰撞和擠壓病變部皮膚，防止腫瘤擴散。手術當天早晨予手術區域備皮，更換清潔衣褲。

2.2 術后護理

2.2.1 術后常規護理 術后24 h監測血壓、脈搏和呼吸，每半小時1次，穩定后每2小時1次，全身麻醉后予以去枕平臥6 h，術后1 d予半臥位，以利于傷口引流。保持床單位清潔干燥，加強患者皮膚護理，每日擦身至少1次，會陰擦洗每日2次，導尿管予20%碘伏溶液消毒每日2次。指導患者家屬經常按摩患者下肢，防止下肢深靜脈血栓形成。

2.2.2 切口與皮瓣的觀察 術后3 d，護士需密切觀察患者傷口情況。皮瓣切除范圍較小的患者術后一般予皮片引流，所以護士需密切觀察傷口敷料是否有滲血滲液，如敷料潮濕，應及時通知醫師予以換藥；皮瓣切除范圍過大的患者術后于皮瓣下放置一次性皮下負吸球，應保持引流管通暢，及時傾倒球內引流液并保持呈負壓狀態，如引流液過多或顏色鮮紅，及時通知醫師給予止血處理。嚴密觀察患者的皮瓣血運，可通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度和毛細血管充盈反應等指標，細致全面地觀察，綜合判斷，及早發現問題以求早期處理。一般術后2～3 h皮瓣比鄰近正常皮溫高1～2℃［7］。皮溫過低提示有血液循環障礙；若皮溫突然異常升高，且局部有刺痛或疼痛加重，提示感染的可能［8］。觀察患者移植組織膚色是否紅潤、蒼白和青紫。若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動脈供血不足，有栓塞或痙攣的發生；若顏色變深，應考慮靜脈回流受阻。患者術后皮瓣均有水腫過程，3～4 d后靜脈逐漸流通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫［9］。毛細血管反應正常為2 s左右，若緩慢或消失，可能是血液循環中斷，應立即報告醫師［7-8］。耐心傾聽患者的主訴，如有疼痛或其他不適，及時通知醫師處理。

2.2.3 疼痛護理 疼痛是每例患者術后最先感覺到的不適癥狀，過度疼痛不光影響患者緊張焦慮等主觀不適，還會刺激血管痙攣，影響皮瓣血運。因此當患者主述疼痛時，應立即通知醫師給予鎮痛處理；個別痛域比較低的患者需要通知麻醉師術后安裝陣痛泵鎮痛。因此術后鎮痛也很重要，有效的鎮痛能減少血管痙攣及血管危象的發生，提高皮瓣存活率。

2.2.4 用藥指導 術后早期即給予低劑量的雌激素口服，并持續3～5 d。應用雌激素可減少手術后早期勃起，從而減少繼發性出血的機會和早期痛性勃起。隨著陰囊皮瓣的恢復，陰囊皮膚可以逐漸延伸，以適應陰莖外形，從而減少勃起疼痛，并同時給予抗生素靜脈滴注抗炎治療。

2.2.5 飲食與康復指導 術后3 d內給予半流質飲食，3 d后改為高蛋白、高熱量和高維生素普食，囑患者每日飲水至少2 000 mL，多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防用力排便引起傷口出血，必要時給予緩瀉藥物。囑患者避免長時間站立、久坐或行走，下床活動時著寬松、透氣性能好的棉質衣褲，避免機械摩擦切口影響愈合。另外注意保持會陰部清潔衛生，每日清洗會陰部2次，防止感染。指導患者出院后按時服藥，定期門診隨訪，術后2年內每3個月隨訪1次，2年后每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次。如發現陰囊發紅、腫脹和濕疹樣病變等癥狀，及時到醫院就診。

3 小結

乳房外Paget病是極罕見的皮膚腫瘤，多見于老年人，男性好發于陰莖陰囊部。總體來說，廣泛手術切除是最佳的治療手段［2］。陰囊皮瓣血供相當豐富，且具有很強的延展性，因此可以作為覆蓋皮膚缺損的理想替代品，對于病變局限在陰莖根周圍，術后較大的皮膚缺損者，陰囊皮瓣覆蓋是一種安全有效的方法，能達到令人滿意的功能和美學效果［3-5］。因此術前做好患者的心理護理及皮膚準備，術后加強皮瓣觀察，做好術后健康宣教，以提高皮瓣的成活率從而保證手術成功。同時指導患者按時服藥，加強營養，堅持體育鍛煉，提高患者生活質量。

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R473.73

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1009-8399（2015）06-0038-03

2015-06-03

黃海娣（1981），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

顧曉鋒（1975），女，主管護師，本科，主要從事護理管理。