隱源性缺血性腦卒中病因分析

樊麗花，秦鴻斌

(孝義市人民醫院，山西 孝義 032300)

隱源性缺血性腦卒中病因分析

樊麗花，秦鴻斌

(孝義市人民醫院，山西 孝義 032300)

目的:探討隱源性缺血性腦卒中的可能病因。方法:據近3年來孝義市人民醫院20例隱源性缺血性腦卒中病因分析，并結合文獻報道等來總結隱源性缺血性腦卒中可能病因。結果:20例病例中10例病因為主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，6例病因為陣發性房性紊亂心律，1例為先天性心血管發育異常，1例為頸內動脈夾層，1例為上矢狀竇血栓形成，1例在省級醫院診斷為CADASIL。結論:隱源性缺血性腦卒中老年患者應首先考慮隱匿性大動脈粥樣硬化斑塊，同時注意陣發性房性紊亂心律。青年患者應首先考慮先天性心血管發育異常尤其是卵圓孔未閉，及遺傳性疾病。在各種因素造成脫水狀態時應注意考慮腦靜脈血栓。

隱源性缺血性腦卒中;病因;發病機制

隨著影像技術、檢驗手段、分子生物學技術的飛速發展，盡力可以尋找到大部分缺血性卒中的病因。但仍有一部分經過全面規范的檢查，仍未發現缺血性卒中的病因。臨床上稱為隱源性缺血性腦卒中［1］。事實上這部分腦卒中有的還是可以尋找到病因的，只是由于它的病因較隱匿，不易查到。本研究總結了孝義市人民醫院近3年的臨床病例，并結合文獻報道來總結隱源性缺血性腦卒中常見病因，探討常見隱源性卒中發生機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究收集2012～2015年的20例缺血性腦卒中患者，男14例，女6例;年齡32～83歲。臨床表現: 6例為一側肢體輕癱，6例為言語不利，4例為口角歪斜，4例為1側肢體麻木。均經過全面規范檢查仍未找到病因，定為隱源性缺血性腦卒中。

1.2 方法

20例患者均在發病后行頭顱MRI檢查后明確診斷為缺血性腦卒中，在經過頸部血管彩超，頭顱血管造影術(CTA)未發現動脈粥樣硬化斑塊，無高血壓病，無高同型半胱氨酸血癥，血糖及血脂檢測均正常，24 h心電圖監測未見異常。

2 結果

此次研究中10例在經過冠脈CTA檢查后發現主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，6例在降主動脈，4例升主動脈弓部。6例患者持續心電監測3 d內發現陣發性房性紊亂。1例患者38歲經食道超聲發現卵圓孔未閉。1例患者經頸部血管CTA檢查發現為頸內動脈夾層。1例經頭顱磁共振腦靜脈血管造影術(MRV)檢查發現為上矢狀竇血栓形成。還有1例未明確診斷，轉赴省級醫院基因檢測后最終診斷為伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL)。所有患者癥狀較輕，預后均良好。

3 討論

3.1 隱匿性大動脈粥樣硬化斑塊

此次研究有10例在經過冠脈CTA檢查后發現主動脈處粥樣硬化斑塊。隨著現在神經科醫生對大動脈粥樣硬化斑塊的認識增強，進行頸部血管彩超檢查的病例增加，所以目前顱外動脈的斑塊尤其是頸部血管的動脈粥樣硬化斑塊在頸部血管彩超和腦彩超支持下發現的比以前增多，但是由于彩超的局限性，顱內動脈的病變不易發現。另外主動脈弓也是粥樣硬化斑塊形成較多且隱匿部位，尤其是降主動脈處的動脈粥樣斑塊不易發現，降主動脈位于發出頸動脈和鎖骨下動脈的主動脈弓的遠端，與缺血性腦卒中的有關密切關系。隨著年齡的增加腦卒中和主動脈弓(升主動脈弓部、降主動脈)動脈粥樣斑塊形成的危險性越增大，另外吸煙是升主動脈粥樣斑塊形成的危險因素［2］。所以，當找不到病因，且高度懷疑大動脈粥樣硬化時，應積極行頭顱MRA來發現顱內血管病變，頭顱CTA外還應該行食道超聲心動圖，及冠脈CTA，主動脈CTA，來發現鎖骨下動脈及房性紊亂主動脈的病變。

3.2 陣發性房性紊亂

此次研究有6例在延長心電監測時間后發現陣發性陣發性房性紊亂心率。陣發性房性紊亂時不穩定斑塊易在心腔內形成，不穩定斑塊在血流動力學改變時脫落后，隨著血流到遠端阻塞于腦血管導致缺血性腦卒中。近年來有心臟電生理研究學者提出無癥狀的房顫(AF)，也稱為亞臨床AF。亞臨床AF無臨床癥狀，平素不易發現，只有當出現缺血性腦卒中后進行長時間的心電監測才有可能發現。亞臨床AF導致缺血性腦卒中發生的風險增加［2］。隱源性缺血性腦卒中時，為提高AF的檢出率可以通過延長心電監測時間，而此種監測發現陣發性房性紊亂，包括亞臨床AF時，可以指導隱源性缺血性腦卒中的治療。但目前對于經過監測高心房率事件而發現的亞臨床AF患者進行抗凝治療的獲益無大規模循證醫學證據［3］。

3.3 先天性心血管發育異常

此次研究中有1例經食道超聲檢查后發現卵圓孔未閉。此類疾病發生機制是來自靜脈系統或直接來自右心的栓子脫落后，栓子隨血流由右向左分流，經房室缺口或異常動靜脈交通支進入體循環系統中，栓子堵塞于遠端動脈后造成缺血性腦卒中。此類栓塞稱為反常栓塞(paradoxical embolism，PE)［4］。一般心臟彩超發現不了，要做食道超聲檢查才能發現。卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)近年來被學者及臨床醫師逐漸重視，認為PFO可能是缺血性卒中的危險因素，不同人群危險性大小不等。卵圓孔是胎兒時期正常的生理通道。出生后正常呼吸建立后即關閉，若大于3歲的卵圓孔仍未關閉者，稱為卵圓孔未閉。近年來隨著學者對PFO研究增多，PFO在青年隱源性缺血性腦卒中患者中發現比例增多。有研究發現正常人群中約20%～25%存在 PFO，而缺血性腦卒中患者40%～45%存在PFO［5］。

3.4 顱內外動脈夾層

此次研究中有1例為動脈夾層。動脈夾層是指血液經破損的血管壁內層進入血管壁之間，在血管壁內形成壁內血腫或引起血栓形成，從而造成一系列綜合癥。腦動脈夾層所致的缺血性卒中占全部卒中的2%，但占青年缺血性腦卒中的10% ～25%［6］。在超聲檢測時發現約60%由于腦動脈夾層所致的隱源性卒中的腦動脈夾層動脈中存在有微栓子［5］，腦動脈夾層所致隱源性卒中最常見機制為動脈－動脈栓塞，后期機制是動脈夾層引起的血管狹窄或閉塞。

3.5 腦靜脈血栓(CVT)

CTV時血栓可以累及皮質靜脈，深靜脈，靜脈竇，尤其以靜脈竇為多見［7］。好發原因多是脫水狀態的患者，比如產褥期，腹瀉的老年患者。此次研究中有1例，表現為右上肢麻木的產后1天的年輕女性，在進行頭顱MRV檢查后確診上矢狀竇血栓形成。CVT臨床表現特點不具特異性，血栓形成部位不同，臨床癥狀不同。最常見的癥狀是頭痛，頭痛也多是首發癥狀。

3.6 遺傳性因素

此次研究中僅1例患者，青年男性，在省級醫院行基因檢測確診為CADASIL。導致青年缺血性卒中常見的遺傳性疾病有伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈病、Fabry病。其中以CADASIL是最常見的青年隱源性腦卒中中遺傳性疾病。臨床醫師應注意了解基因病，只有認識到基因病與卒中的關系才能更加理解遺傳性疾病在卒中危險因素中的地位。

3.7 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，偏頭痛

此次研究未收集到單獨這類危險因素，有1例患者存在隱匿性大動脈粥樣硬化斑塊的同時合并存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，另1例患者存在隱匿性大動脈粥樣硬化斑塊的同時合并存在偏頭痛病史多年。

綜上所述，隱源性缺血性腦卒中在老年患者中應首先考慮隱匿性動脈粥樣硬化斑塊形成，尤其是抽煙的男性患者;同時老年患者應注意陣發性房性紊亂心律;對于年輕患者應首先考慮先天性卵圓孔未閉，及遺傳因素;在各種因素造成脫水狀態時應注意考慮腦靜脈血栓。

本次研究認為隱源性缺血性腦卒中是否當時卒中發生一定是上述單個因素不好肯定。一位患者存在一個以上可能病因或潛在病因時可以推斷其因果關系，但當一位患者存在兩個或者兩個以上可能病因或潛在病因時，對于哪個是真正病因仍然需要討論。

［1］ 曾進勝.隱源性缺血性腦卒中［A］.中華醫學會第十八次全國神經病學學術會議論文匯編(上)［C］，2015.

［2］ 羅尉鋒，邵國富.中風后癲痛研究的進展［J］.國外醫學神經外科分冊，1995，22:25-26.

［3］ 賀 嘉，方丕華.亞臨床心房顫動與隱源性卒中［J］.中國心血管雜志，2015，20(4):310-312.

［4］ 管 強，聶志余.反常栓塞與隱源性卒中［J］.中華內科雜志，2014，53(2):149-150.

［5］ 吳美華.卵圓孔未閉的研究進展［J］.心血管病學進展，2007，5: 122-124.

［6］ 程學英，王劍鋒.缺血性卒中不可忽視的病因—腦動脈夾層［J］.中國實用內科雜志，2014，34(5):457-459.

［7］ 李寶民，吳衛平，李 生，等.腦靜脈血栓的影像學特點與臨床處理［J］.中國醫學影像學雜志，2003，11(1):1-3.

本文編輯:王 霞

R741

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1671-0126(2015)06-0050-03

樊麗花，女，副主任醫師，從事神經內科臨床工作