克氏針鋼絲張力帶治療肱骨小頭骨折13例療效觀察*

西安交通大學醫學院附屬紅會醫院(西安 710054)

喬 鋒 鄭世成 賀金龍

克氏針鋼絲張力帶治療肱骨小頭骨折13例療效觀察*

西安交通大學醫學院附屬紅會醫院(西安 710054)

喬 鋒 鄭世成 賀金龍

目的：探討克氏針鋼絲張力帶固定治療肱骨小頭骨折臨床療效。方法 ：收集肱骨小頭骨折28例，傳統組15例采用無頭加壓螺釘固定治療；改良組13例采用克氏針張力帶固定治療。比較了兩組骨折愈合時間以及肘關節功能的恢復。結果： 兩組患者骨折分類無差異，術中所有骨折均達牢靠固定，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為術后6～21月，平均11.4月。傳統組、改良組骨性愈合時間分別為65.2±3.4d、45.6±2.8d；對肘關節術后功能根據 Cassebaum 評分系統進行評價，傳統組關節功能為優10例,良3例,一般2例，優良率86.7%；改良組關節功能為優11例，良1例，一般1例，優良率92.3%；兩組優良率比較有統計學意義。結論：對于肱骨小頭骨折，克氏針張力帶較無頭加壓螺釘能提供更堅強固定，允許早期功能鍛煉，臨床效果較好。

肱骨小頭骨折(Fracture of the humeral capitulum,FHC)，為關節內骨折，多為粉碎、薄片狀，固定方式直接影響早期功能鍛煉，常致肘關節功能恢復欠佳。自2009年3月至2013年6月，我們采用克氏針張力帶固定肱骨小頭骨折13例，并與傳統無頭加壓螺釘固定治療進行對比，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者共28例，男性 15例，女性13例，年齡24～72歲，平均 49.2 歲；均為新發骨折，按Bryan-Morrey分型，Ⅰ型9例，Ⅳ型19例；按Dubberley分型[1]，ⅡA型10例，ⅢA型18例。其中傳統組15例，男性9例，女性6例，年齡25～71歲，平均 48.7 歲；Bryan-Morrey分型Ⅰ型6例，Ⅳ型9例；Dubberley分型A型4例，ⅢA型11例，采用無頭加壓螺釘固定治療。改良組13例，男性6例，女性7例；年齡分布24～72歲，平均49.4歲；Bryan-Morrey分型Ⅰ型3例，Ⅳ型10例；Dubberley分型ⅡA型6例，ⅢA型7例，采用克氏針張力帶固定治療。本組病例不包括肱骨髁間或波及肱骨內髁的骨折，兩組患者在性別、年齡及骨折分型方面，無統計學差異(P>0.05)。

2 手術方法 所有病例麻，患者仰臥位，患肢置于側臺，驅血上氣囊止血帶。采用臂叢或全麻，患者仰臥位，患肢置于側臺，驅血上氣囊止血帶。采用肘關節外側入路，從外上髁處銳性分離伸肌肌群顯露骨折，術中盡量保留肘關節外側韌帶復合體，防止其從外上髁止點處剝離。切開關節囊，顯露骨折，清理骨折斷面。對于Ⅰ型骨折，直視下，將肱骨小頭復位滿意，由外向內鉆入2枚克氏針至內側髁，為避免損傷尺神經，針尖不出皮質。同時注意穿針方向，防止從前、后及下方進入關節腔。此時肱骨小頭與內側髁達到初步固定，但肱骨小頭仍有向前翻轉的趨勢。然后從外髁關節面的后上方，斜向前下內鉆入1～2枚克氏針交叉固定肱骨小頭，針尖不出關節面，為防止肱骨小頭前后分離翻轉移位，改良組用細鋼絲將上述3～4枚克氏針的針尾“8”字或環形固定，完成固定后，被動活動肘關節，確認骨折固定牢靠并透視確認克氏針長度合適，未進入關節腔，關閉傷口。傳統組的復位方法與改良組相同，只是沒有使用鋼絲做環形或“8”字固定。復位滿意后，先用克氏針臨時固定，然后從外髁的外后方向前內鉆入2～3枚導針，透視見位置良好，擰入無頭加壓螺釘固定，被動活動肘關節，確認骨折固定牢靠，透視確認骨折復位良好，螺釘的方向、長度合適，關閉傷口。

兩組術后傷口均放置引流條，預防感染24～48h，常規口服消炎痛2周。傳統組配合石膏外固定或支具外固定3～6周，之后去除外固定開始肘關節主、被動屈伸功能鍛煉。改良組術后3即開始行肘關節主、被動屈伸功能鍛煉。定期門診復查，待骨性愈合后取出內固定，傳統組的內固定物無法取出。

3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件(SPSS,美國)進行統計學處理。資料符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組患者年齡的比較采用成組設計資料t檢驗，性別、分型及優良率比較采用卡方檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

結 果

本組28例患者從受傷到手術的平均時間3.3d(2～5d)；手術時間為42～55min，平均47min；術后5～14d，平均8.3d出院。全部獲得臨床隨訪，術后隨訪時間為6～21月，平均11.4 月。未出現骨化性肌炎、創傷性關節炎、肱骨小頭缺血壞死等并發癥。骨折臨床愈合時間傳統組35～120d，平均65.2±3.4d、改良組28～75d，平均45.6±2.8d, 兩組比較有統計學差異，改良組優越于傳統組(P<0.05)。根據 Cassebaum評分系統對肘關節術后6個月的功能進行評價,傳統組優10例,良3例,一般2例，優良率86.7%；改良組優11例,良1例,一般1例，優良率92.3%；兩組比較有統計學差異，改良組優越于傳統組(P<0.05)。

討 論

肱骨小頭骨折的發生率較低，女性多于男性，多由于跌倒時上肢處于伸直位，前臂旋前，手掌著地，暴力經手掌沿橈骨干傳遞，經橈骨頭對肱骨小頭剪切所致。由于肱骨小頭向前與肱骨干軸線成15°的夾角，所以骨折線位于冠狀面，多為薄片狀，呈粉碎，常累及滑車。且由于肱骨小頭前方、遠端均為關節面，所以固定非常困難，沒有牢靠的固定，術后就不能早期活動，常致肘關節功能屈伸受限。

目前的固定方式主要有無頭螺釘[2]、Herbert螺釘[3]、可吸收克氏針、帶螺紋的克氏針、重建鋼板等[4]，各種方法各有優缺點，但均存在不同程度的局限性。固定的主要難點是如何解決骨折前后分離移位。①矢狀面置入螺釘或帶螺紋的克氏針固定不僅操作空間小，而且固定欠牢固。由于骨折塊為薄片，由后向前置入螺釘時, 螺釘不能穿過軟骨面進入關節腔，故進入前方骨折塊的螺釘較短，而且松質骨的固定力量弱，如一次不成功，則徹底無法固定，甚至可能造成骨塊劈裂。②克氏針或可吸收克氏針固定中，交叉克氏針仍然無法解決骨折前后分離移位，同時由于克氏針針尾的處理困難，甚至可能造成骨折的移位甚至劈裂，而針尾過長，影響肘關節活動或固定針進入前方關節腔。③采用鋼板或微型鋼板固定，肱骨小頭多為粉碎骨折，且骨折線位于冠狀面，所以螺釘很難固定前方的薄骨片，甚至螺釘正好進入骨折間隙，所以難以達到牢靠固定。釘板系統適合肱骨外髁為整體或骨塊較大時。

我們使用張力帶固定治療肱骨小頭骨折，效果良好。前后方向的克氏針可以將骨折塊的上下位置固定，防止骨折塊向遠近端移位，而針尾可提供張力帶鋼絲的附著點；由外向內穿入的克氏針，將肱骨小頭、滑車以及內髁固定為一個整體；通過上述交叉克氏針，可以保證骨折的初步穩定性，但仍有前后分離移位的趨勢。我們通過鋼絲將各克氏針聚攏固定，克氏針和鋼絲構成一個環形結構，防止其分離移位，使得骨折達到堅強固定。我們在術中被動活動肘關節時，見骨折固定牢靠，沒有移位趨勢，所以術后可以不用外固定，骨折愈合時間(45.6±2.8d)明顯短于傳統組(65.2±3.4d)。術后允許早期活動。傳統組優良率為86.7%，改良組優良率為92.3%，改良組優良率優越于傳統組。

克氏針張力帶固定治療肱骨小頭骨折注意事項：①術中應盡量保留肘關節外側韌帶復合體，防止其從外上髁止點處剝離。②注意克氏針的方向和深度，不能完全依靠X線，由外向內的克氏針，可以通過長度相同的克氏針進行比對，而前后方向的克氏針，可以在直視下判斷，可以先出關節面，然后再向后退，使得針盡量長，但又不出關節面。③骨折如波及滑車，則力求解剖復位，復位時盡量向內、后、上推擠骨塊，復位滿意后，可以由外向內，也可以由后向前用克氏針固定，然后再復位橈骨小頭。④爭取一次成功，反復鉆孔可能造成固定失效或骨塊劈裂。⑤操作輕柔，尤其是針尾的處理，防止造成骨的劈裂和克氏針松動。

[1] Dubberley JH, Faber KJ, MacDermid JC,etal. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures[J]. Journal of Bone And Joint Surgery-American ,2006,88A:46-54.

[2] Ruchelsman DE, Tejwani NC, Kwon YW,etal. Open reduction and internal fixation of capitellar fractures with headless screws[J]. Journal of Bone And Joint Surgery-American,2009,91A:38-49.

[3] Mahirogullari M, Kiral A, Solakoglu C,etal. Treatment of fractures of the humeral capitellum using Herbert screws[J]. Journal of Hand Surgery-British and European,2006,31B:320-325.

[4] Heck S, Zilleken C, Pennig D,etal. Reconstruction of radial capitellar fractures using fine-threaded implants (FFS)[J]. Injury-International Journal of the Care of the Injured, 2012,43:164-168.

(收稿：2015-08-12)

*西安市科技局社會發展項目(SF1512-1)

@肱骨小頭骨折 骨折固定術，內 肘關節

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.017