瀕臨截肢損毀傷保肢圍術(shù)期護理

孫琳琳, 于吉文

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 連云港, 222002)

瀕臨截肢損毀傷保肢圍術(shù)期護理

孫琳琳, 于吉文

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 連云港, 222002)

摘要:目的探究瀕臨截肢損毀傷保肢手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后護理方法。方法選取近幾年于本院就診的保肢手術(shù)患者，對其采取心理護理、疼痛護理等各項護理措施，并觀察最終護理效果。結(jié)果對瀕臨截肢損毀傷保肢手術(shù)患者采取護理措施后，患者的心理狀態(tài)明顯改善，術(shù)后恢復(fù)較快，未出現(xiàn)任何護理事故。結(jié)論瀕臨截肢損毀傷保肢手術(shù)患者不僅應(yīng)重視身體方面的護理，也應(yīng)注重精神上的護理,同時注重提升護理技巧、總結(jié)護理經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞:瀕臨截肢; 損毀傷保肢; 圍術(shù)期; 護理

瀕臨截肢損毀傷保肢手術(shù)患者的手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)時間較長，對于患者的身體和心理都是一個嚴(yán)峻的考驗。因此，護理人員在圍術(shù)期需要采取心理和生理上的護理措施，確保患者以積極的心態(tài)迎接手術(shù)，確保患者手術(shù)后迅速恢復(fù)，提高保肢手術(shù)的成功率，提升護理服務(wù)的質(zhì)量[1]。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究選取了2010年6月—2014年6月在本院就診的80例瀕臨截肢損毀傷保肢患者，患者在保肢治療中采用的是皮瓣聯(lián)合移植或者皮瓣組合骨瓣移植修復(fù)瀕臨截肢肢體的方式，其中52例患者屬于小腿保肢，20例屬于手臂、8例屬于足踝部。所有患者中，股前外側(cè)皮瓣組合游離腓骨骨瓣的患者為33例，股前外側(cè)皮瓣組合胸臍皮瓣的患者為14例，背闊肌肌皮瓣與游離腓骨骨皮瓣組合的為12例患者，股外側(cè)皮瓣與游離腓骨組合的患者為9例，股外側(cè)皮瓣與游離足背皮瓣組合的患者數(shù)量為6例，雙股前外側(cè)皮瓣組合的患者為6例。

1.2　護理方法

瀕臨截肢損毀傷保肢的患者手術(shù)前后應(yīng)采取多種護理方法，包括心理護理和患者手術(shù)部位的護理。多種護理方法提高了患者對抗疾病的信心，提高保肢手術(shù)的成功率。具體方法及應(yīng)用要點分析如下。

心理護理：瀕臨截肢患者損毀傷患者的保肢手術(shù)大多比較復(fù)雜，需要進行多次手術(shù)，多次手術(shù)會影響患者的心理狀態(tài)，而且有可能增加患者的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，加上手術(shù)本身難度較大，使得很多患者產(chǎn)生諸多消極的想法。本次研究的80名患者當(dāng)中，有70例患者擔(dān)心保肢手術(shù)會對身體造成較大的創(chuàng)傷，影響以后的正常生活出現(xiàn)了焦慮、害怕等悲觀情緒。對這此類患者必須采取適當(dāng)?shù)男睦碜o理措施才能改善其心理狀態(tài)，護理人員應(yīng)該耐心向患者及其家屬介紹手術(shù)的必要性和手術(shù)的成功率，幫助患者及其家屬樹立信心，提高對醫(yī)生的信賴程度。護理人員可以向患者介紹手術(shù)的基本流程以及皮瓣移植的基本知識，還可以利用圖片或者視頻介紹以往保肢手術(shù)的成功案例，消除患者的擔(dān)憂。經(jīng)過一段時間的心理護理之后，患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)明顯減輕，戰(zhàn)勝疾病的信心明顯增強，均能夠以較好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

體位和制動的護理：保肢手術(shù)結(jié)束后，患者需要調(diào)整自身的體位，最大限度地減小體位不當(dāng)對傷口的影響。護理人員應(yīng)該向患者及其家屬詳細講解體位的重要性，根據(jù)手術(shù)部位的不同，患者采取的體位也有所區(qū)別。患者尤其應(yīng)該注意的是，皮瓣血管蒂不能夠受到任何壓迫，手術(shù)結(jié)束之后應(yīng)該用布朗支架將患者患肢抬高，手術(shù)部位的高度需要高于心臟，這樣對患病肢體及淋巴回流有較大好處，能夠減少足部的腫脹程度。手術(shù)結(jié)束后，要告知患者手術(shù)的皮瓣修復(fù)部位，對于一些特別部位更應(yīng)該重視，例如足跟部位、外踝部位的皮瓣，這兩個部位容易受到壓迫。如果患者不夠重視很有可能導(dǎo)致皮瓣壞死，對患者造成不利影響。手術(shù)結(jié)束的短時間內(nèi)，肢體并未完全從麻醉狀態(tài)解脫出來，大多呈現(xiàn)外旋狀態(tài)，當(dāng)患者皮瓣修復(fù)部位的外踝組織有缺損時，皮瓣很容易受到外界環(huán)境的影響，護士要及時提醒患者預(yù)防這類情況的發(fā)生。另外，術(shù)后還需要固定患者肢體并制動，更換石膏要及時，一般選擇在手術(shù)結(jié)束之后，肢體的腫脹消除后立即更換。護士要及時觀察肢體的外部固定支架是否出現(xiàn)松動、移位等現(xiàn)象，如有發(fā)生應(yīng)立即采取補救措施。在患者的釘孔部位，應(yīng)該給予足夠的按摩，如果發(fā)現(xiàn)孔釘結(jié)痂需要立即去除，這樣可以起到通暢引流的作用。此外，護士還要提醒患者，要注意觀察皮瓣的狀態(tài)，如皮瓣是否出現(xiàn)扭曲、折疊凳現(xiàn)象。術(shù)后早期階段，移動肢體的動作應(yīng)該輕柔，避免對肢體產(chǎn)生牽拉，影響肢體康復(fù)。

皮瓣的觀察、監(jiān)測[2]：手術(shù)后需要對皮瓣進行嚴(yán)密的監(jiān)測，因為皮瓣是決定保肢是否能夠成功的決定性因素。對于皮瓣的監(jiān)測需要遵循一定的流程，首先，皮瓣觀察窗的大小應(yīng)該足夠大，保證能夠觀察到整個皮瓣情況。同時，暴露皮瓣的周圍，因為當(dāng)出現(xiàn)血管危象時，皮瓣周圍是首要的表現(xiàn)位置[3]。護理人員要仔細觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹情況及其毛細血管的充盈程度，這樣做的目的是及時掌握血管蒂的動態(tài)。護士應(yīng)該學(xué)會根據(jù)觀察到的現(xiàn)象分析其本質(zhì)，通常來講，如果手術(shù)部位毛孔變大或出現(xiàn)青紫斑點時，證明皮瓣已經(jīng)處于腫脹狀態(tài)，這種現(xiàn)象還會隨著靜脈危象的發(fā)展而出現(xiàn)水皰或者變?yōu)楹谏．?dāng)靜脈危象產(chǎn)生時，說明靜脈受到了壓力或者靜脈管壁形成了血栓，皮瓣靜脈的回流不夠暢通，藥物治療措施不能解決這一現(xiàn)象，需要進行進一步的手術(shù)檢查。動脈危象同靜脈危象不同，皮瓣表現(xiàn)為色紺，彈性有所下降，皮瓣的溫度較正常的肢體溫度要低，此時毛細血管充盈就會消耗更多的時間[4]。相對于靜脈危象來講，動脈危象更為嚴(yán)重，一旦產(chǎn)生必須在最短的時間之內(nèi)處理。判斷是否產(chǎn)生動脈危象應(yīng)該觀察皮瓣動脈是否出現(xiàn)痙攣，一般可以采取藥物的方法予以解決，例如向肌肉內(nèi)注射罌粟堿、適當(dāng)提高外界環(huán)境的溫度等，當(dāng)藥物治療效果不明顯時，應(yīng)該采取手術(shù)措施[5]。除此之外，護士還需要嚴(yán)格監(jiān)測引流的暢通情況、敷料滲透是否良好、皮瓣張力是否正常、皮瓣部位是否腫脹，這樣做的目的是避免皮瓣下產(chǎn)生積血，阻礙皮瓣血液的運輸效率[6]。

血管痙攣的預(yù)防及護理：為了有效地預(yù)防血管痙攣，減少血管痙攣對皮瓣產(chǎn)生的影響，應(yīng)該做好預(yù)防措施[7]。患者所處病房的溫度需保持在25 ℃左右，注意局部部位的保暖，例如可以用烤燈進行局部照射，照射距離不小于40 cm，不大于60 cm，防止造成局部的燙傷[8]。照射過程中要保證局部溫度的穩(wěn)定，防治血管出現(xiàn)收縮痙攣，對血運造成不利影響。如果患者局部血循環(huán)不佳，不能用烤燈進行照射，否則就會使患者局部組織的代謝負(fù)擔(dān)加重，缺氧程度會更加嚴(yán)重[9]。

疼痛護理：多數(shù)患者手術(shù)后都需要進行疼痛護理，也是當(dāng)前護理工作中較為困難的一個環(huán)節(jié)，對于瀕臨截肢損毀傷保肢患者的疼痛護理工作更為重要，這類患者的手術(shù)時間比較長、組織聯(lián)合移植產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，因此手術(shù)之后更容易出現(xiàn)疼痛，對患者影響極為不利[10]。由于疼痛，機體會釋放大量炎性介質(zhì)，而這類介質(zhì)會導(dǎo)致血管強烈收縮，如果未能采取及時、有效的處理措施，必然會使血管痙攣閉塞，甚至有可能形成血栓，嚴(yán)重影響皮瓣的存活狀態(tài)，還會影響患者的睡眠質(zhì)量，增加心理負(fù)擔(dān)，帶來更多的精神壓力[11]。

2結(jié)果

本次研究選取的80例患者中，2例患者出現(xiàn)了動脈危象，由于發(fā)現(xiàn)及時并采取了藥物處理的措施，動脈危象并沒有造成較大影響。1例患者的皮瓣出現(xiàn)了靜脈危象的情況，發(fā)現(xiàn)之后，立即采取了危象探查，最終使得皮瓣成活。另外，仍有8例患者的皮瓣出現(xiàn)了不同程度的問題，例如遠端部分出現(xiàn)壞死，在處理這些緊急情況時，對部分患者采取了藥物治療措施[12]，對其他患者采取了二次移植的方法，最終使得所有患者的皮瓣都存活下來。80例患者都出現(xiàn)了不同程度的疼痛，針對這些患者，護理人員采取了留置靜脈鎮(zhèn)痛泵和肌內(nèi)注射帕瑞昔布、鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等措施，所有患者的疼痛癥狀均不同程度減輕。對于出現(xiàn)中度疼痛的患者，按照醫(yī)囑使患者口服塞來昔布、曲馬朵等止痛藥物，有效緩解了患者的局部疼痛[13]。可見，疼痛護理不僅可以采取藥物治療的措施，而且還應(yīng)該注重與患者進行及時的溝通、交流，了解患者的心理狀況，分析患者的情緒狀態(tài)，與患者談?wù)摰脑掝}內(nèi)容應(yīng)該以輕松、愉快類為主，使患者保持輕松的精神狀態(tài)，降低其心理負(fù)擔(dān)，這樣可以減少患者的疼痛感，轉(zhuǎn)移其注意力。這些護理措施的采取，降低了患者的疼痛感，改善了患者的精神狀態(tài)，收效甚好[14]。

3護理體會

近年來，高能量所帶來的肢體損傷數(shù)量日趨增多，如果不能夠進行準(zhǔn)確、有效的處理就必須進行截肢處理，會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的正常生活[15]。瀕臨截肢損毀傷是指患者肢體遭受了損毀性的傷害，皮膚軟組織大面積損傷，大塊骨缺損，主要血管損傷嚴(yán)重甚至缺失，復(fù)合組織缺損也較為嚴(yán)重[16]。對于這類患者的治療，通常會選取皮瓣或者皮瓣與骨瓣組合移植的方法，因此，這類護理的核心內(nèi)容是對組合組織移植的護理。

從技術(shù)角度來講，游離組織組合移植同一般組織的游離移植有根本性地區(qū)別，組合移植手術(shù)對于技術(shù)的要求更高。在手術(shù)當(dāng)中，血管必須吻合，在此基礎(chǔ)上需要創(chuàng)面，也就是把有獨立血管蒂的組織聯(lián)合在一起，然后要和受區(qū)的血管吻合之后才能夠建立一個有效運動的皮瓣血液循環(huán)組織，用以開展后續(xù)的修復(fù)和再造[17]。因此，在整個手術(shù)過程當(dāng)中，血管的組合顯得非常關(guān)鍵，手術(shù)過程的設(shè)計需要結(jié)合患者的實際情況進行。由于手術(shù)過程中血運的重建形式較為復(fù)雜，所以術(shù)后的監(jiān)測工作也有很大的難度，這就要求手術(shù)結(jié)束后護理人員應(yīng)該和主治醫(yī)生保持密切的聯(lián)系，與其進行詳細的溝通，了解患者血運的重建形式，了解動脈和靜脈的具體分布，以及皮瓣的血管是否橋接肢體動脈血管以及骨瓣有無攜帶皮島。對皮瓣的觀測因人而異，若患者的兩個皮瓣共同利用一個主干血管時，如果組合皮瓣移植的母體皮瓣是股前外側(cè)的皮瓣，則該類型的皮瓣出現(xiàn)危象的表現(xiàn)是血管痙攣或者血栓形成。當(dāng)患者的兩個皮瓣同兩個不同主干血管連接時，兩個皮瓣血管的血運是兩個獨立的過程，其觀察需要分開進行。如果皮瓣血管橋接的血管為肢體的知名血管，則皮瓣血管是否暢通可以通過觀察肢體血管的搏動情況來完成。

健康教育和心理護理在瀕臨截肢損毀傷保肢患者的護理當(dāng)中尤為重要，為降低患者及其家屬的心理壓力，手術(shù)之前護理人員就要對患者及其家屬展開健康教育，如交代手術(shù)治療費用、手術(shù)預(yù)期時間和效果、手術(shù)可能對患者造成哪些影響等，保證患者及其家屬對手術(shù)及術(shù)后有可能產(chǎn)生的情況有明確的認(rèn)識、了解，做到心中有數(shù)，這樣做有利于幫助患者保持樂觀心態(tài)。

參考文獻

[1]郭浩, 尹昌林. 56例下肢嚴(yán)重?fù)p毀傷臨床診治分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展, 2012, 5: 12.

[2]李麗. 79例足踝損毀傷保肢術(shù)后局部血運的觀察護理[J]. 中華護理, 2011, 12: 23.

[3]胡仁娟, 唐松英, 葛敏. 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上肢皮膚軟組織缺損的護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, (10): 35.

[4]周驅(qū).瀕臨截肢的嚴(yán)重肢體損傷保肢27例體會[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報, 2014, 2: 33.

[5]石文雙, 李艷, 王建. 超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部大面積皮膚缺損的護理[J]. 中國臨床護理, 2013, (4): 76.

[6]謝青梅, 劉沽珍, 蔡維山. 攜帶監(jiān)測皮瓣腓骨移植術(shù)的護理[J]. 中華護理雜志, 2000, 3: 155.

[7]趙永賓. 瀕臨截肢肢體保肢治療的臨床綜合護理[J]. 中國臨床研究, 2012, 10: 56.

[8]牟淑玲. 78例瀕臨截肢患者的護理體會[J]. 中國矯形外科雜志, 2009, 9: 98.

[9]王軍.下肢損毀傷保肢的綜合治療體會[J]. 中國臨床研究, 2009, 12:90.

[10]居紅飛,錢小莉. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在截肢患者創(chuàng)面的臨床應(yīng)用及護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, (18): 32.

[11]沈小利, 余王芬. 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)兒童足部大面積軟組織缺損的術(shù)后護理[J]. 護理與康復(fù), 2014, (4): 125.

[12]趙永濱, 王兆杰, 滕云升, 等. 瀕臨截肢肢體保肢治療的臨床綜合護理[J].中國臨床研究, 2012, 10: 219.

[13]周蓓. 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)下肢毀損傷17例臨床護理[J]. 齊魯護理雜志, 2014, 18: 102.

[14]趙剛. 瀕臨截肢傷的保肢策略[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2014, 6: 54.

[15]白會玲, 王彥斐. 交腿皮瓣移植患者的術(shù)后護理[J]. 中國優(yōu)生優(yōu)育, 2013, 8: 176.

[16]杜天文, 王玉林. 下肢毀損肢體臨床決斷的體會[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2013, 7: 23.

[17]胡起文, 李賢海, 鄭杰. 瀕臨膝上截肢的膝關(guān)節(jié)保肢術(shù)[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2011, 6: 124.

Perioperative nursing of imb salvage of patients with near limb amputation

SUN Linlin，YU Jiwen

(DepartmentofOrthopedics,LianyungangFirstPeople′sHospital,Lianyungang,Jiangsu, 222002)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore nursing methods before and after operation in limb salvage patients who were closed to amputation.MethodsThe patients with limb salvage operation in our hospital in recent years were chosen. And nursing measures such as psychological nursing and pain nursing were taken and nursing results were observed.ResultsAfter nursing, the mental status of patients had improved. Besides, the patients had a good recovery and no nursing accident occurred. ConclusionThe patients with limb salvage should focus on both body nursing and the mental nursing. It is very important for the nurses to improve nursing skills and summarize nursing experience.

KEYWORDS:near amputation; limb salvage of damaged limb; perioperation; nursing

收稿日期:2014-10-11

中圖分類號:R 473.6

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-081-03DOI: 10.7619/jcmp.201508026