1例勞力性熱射病致多器官功能衰竭的急救與護理

1例勞力性熱射病致多器官功能衰竭的急救與護理

趙文靜, 佟春雨, 程人佳, 王麗娜

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部, 遼寧 沈陽, 110840)

關(guān)鍵詞:熱射病; 多器官功能衰竭; 急救; 護理

熱射病是一種致命性的急癥，典型表現(xiàn)為高熱(40 ℃)和意識障礙，早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟[1]，依據(jù)發(fā)病誘因可將熱射病分為經(jīng)典型和勞力性[2]。勞力性熱射病是由于高溫高濕的環(huán)境中高強度的體能作業(yè)造成，也可能發(fā)生于寒冷的天氣狀況下，多發(fā)生于健康青年人、運動員、軍事人員[3]?；颊叨酁轶w育運動數(shù)小時后發(fā)病，約50%患者大量出汗，心率可達160～180次/min, 脈壓增大，此類患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭或多器官功能障礙綜合征(MODS), 病死率較高[4]。2012年5月30日，本院收治1例勞力性熱射病致多器官功能衰竭的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1病例資料

患者男，20歲，因勞力性熱射病致多臟器功能衰竭，于2012年5月30日入院。患者5月29日7:20強行軍拉練，負重15 kg，走平路、山路，當?shù)貧鉁?7～28 ℃, 濕度70%，12:30在行進途中突然暈倒，測血壓80/0 mmHg，體溫未測。立即給予補液、升壓治療，隨后抽搐1次，雙側(cè)眼球向上凝視，肢體過伸，給予安定, 1～2 min緩解。發(fā)病3.5 h, 送至當?shù)啬持行尼t(yī)院，體溫39.7 ℃，神志不清，血壓0, 心率20次/min, 發(fā)病6 h未排尿，經(jīng)導(dǎo)尿可見醬油色尿液100 mL, 血糖1 mmol/L, 給予抗休克、抗感染、營養(yǎng)心肌、保腎、保肝、改善腦代謝、連續(xù)性血液凈化等治療。5月30日，收治入本院。體溫37.4 ℃, 脈搏86次/min, 呼吸30次/min, 血壓131/79 mmHg, 面罩吸氧，吸氧濃度29%, 血氧飽和度97%, 咪達唑侖鎮(zhèn)靜中，意識不清，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.5 mm, 對光反應(yīng)遲鈍，眼球無活動，身體多處皮膚穿刺處可見皮下瘀血，穿刺點有少量滲血。雙肺可聞及濕羅音，心律齊，腹軟，腸鳴音3次/min, 疼痛刺激未見肢體收縮，雙上肢輕度浮腫，巴氏征陰性。實驗室檢查：肌酐309 μmol/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶>6 000 U/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶2 245 U/L, 乳酸脫氫酶47 615 U/L, 心肌酶-同工酶>9 600 U/L, 磷酸肌酸激酶>204 800 U/L, 血氨43.0 μmol/L, D2聚體3.2 μg/mL, 凝血酶原時間156.4 s, 抗凝血酶-Ⅲ58%, 活化部分凝血酶時間71 s。超聲雙腎改變, APACHEⅡ 28分, GCS 3分。住院期間給予：呼吸機輔助呼吸、物理降溫、腦保護、保肝、保護胃黏膜、營養(yǎng)心肌、抗感染、抗氧化、抗凝、腸內(nèi)營養(yǎng)、血漿置換、連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)、胃鏡下止血等治療。最后診斷：勞力性熱射病、多臟器功能衰竭、腦水腫、心肺復(fù)蘇術(shù)后心功能不全、急性肝損害、急性腎衰竭、DIC、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒、代謝性酸中毒、胰腺損害、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、急性喉頭水腫。2012年9月27日出院，出院后3個月隨訪，患者能自由行走，生活自理。

2護理

2.1　現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)運

患者5月29日12∶30突然暈倒，血壓80/0 mmHg, 體溫高未測，并移到樹陰下，脫去衣服，立即給予補液，靜滴生理鹽水1 000 mL及升壓治療，買來冰塊，冰敷頭部、腋下等，因抽搐1次給予安定。迅速后送、轉(zhuǎn)診當?shù)蒯t(yī)院急救。為進一步治療轉(zhuǎn)運本院，轉(zhuǎn)運中有專業(yè)醫(yī)生、護士，保證醫(yī)療救護車的藥品、設(shè)備配置，車載標準為移動的ICU，確保持續(xù)降溫、鎮(zhèn)靜、藥物治療等。

2.2　降溫的護理

患者發(fā)病后給予冰敷頭部、腋下，發(fā)病3.5 h入某地中心醫(yī)院，體溫39.7 ℃，立即在頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋，使用普通透析及連續(xù)性血液凈化治療降溫。5月30日18:40入院，體溫37.4 ℃, 為了確保肛溫35 ℃, 調(diào)整冰毯10～18 ℃, 冰帽0～10 ℃, 入院3 d, 給予冬眠合劑，氯丙嗪50 mg, 異丙嗪50 mg, 杜冷丁100 mg加鹽水50 mL, 2～5 mL/h, 24 h持續(xù)泵入，氯丙嗪有調(diào)節(jié)體溫中樞的功能，擴張血管、松弛肌肉和降低氧耗的作用，冬眠期間監(jiān)測血壓、心率。行CRRT治療，置換液溫度控制在35 ℃, 體溫1次/30 min。入院第1天，22∶00肛溫35.6 ℃; 入院第2天, 6∶00肛溫35.0 ℃, 降溫穩(wěn)定后，肛溫每2 h測1次，避免發(fā)生醫(yī)源性的低體溫，連續(xù)6 d, 肛溫35～35.2 ℃; 第7天, 13∶00體溫36.0 ℃, 患者清醒，入院第9天停冰帽，入院第22天停冰毯。藥物降溫對勞力性熱射病作用不佳，而且損害肝臟，阿司匹林不宜使用，因有抗血小板的作用。

2.3　腦保護的護理

高熱所致細胞毒性作用可引起廣泛的細胞變性、壞死和出血，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是熱射病病情變化最突出的臨床表現(xiàn)，以腦組織損傷最為嚴重[5]。存活患者中50%遺留精神癥狀，長期的神經(jīng)系統(tǒng)的損害約占20%。在為完全回歸社會十分重要?；颊甙l(fā)病時雙側(cè)眼球向上凝視，抽搐1次，給予安定, 3.5 h后到達醫(yī)院神志不清，抽搐，給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜, 早期深度鎮(zhèn)靜，便于腦細胞休眠，護理期間避免躁動、抽搐，因易加重腦水腫，所以降低顱內(nèi)壓，保護腦功能。入院第1天, GCS 3分, CT診斷：腦水腫，給予冰帽降溫，減輕腦組織代謝，使用咪達唑侖50 mg加入鹽水50 mL, 5 mL/h泵入；入院第3天使用丙泊酚和冬眠，丙泊酚5 mL/h, 連續(xù)用5 d, 丙泊酚除有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗氧化細胞、抗炎作用；入院第8天，停冬眠合劑，其具有降低組織耗氧作用，鎮(zhèn)靜期間護士每日評估鎮(zhèn)靜的程度，使用護士鎮(zhèn)靜交流評分表(-3分)，或Ramsay評分(6分)；第4天, GCS: 5分；第6天, GCS: 7分；第7天，神清；第8天，可書寫表達。這期間給予營養(yǎng)腦細胞、催醒，如奧拉西坦、納洛酮、尼莫地平等。

2.4　休克的急救與護理

熱射病后，大量出汗、攝入水分不足、高熱致血管擴張，心輸出量(CO)下降，使平均動脈壓降低導(dǎo)致器官缺血缺氧，高溫橫紋肌溶解時，大量液體滲入肌間隙，有效循環(huán)血量降低，引起低血容量休克，使心肌細胞受損，早期易心律失常，后期心功能不全。發(fā)病4 h，血壓0，心率最低20次/min，經(jīng)胸外按壓及藥物治療，恢復(fù)竇律。因此，早擴容，要積極擴容維持血流動力學(xué)，最初幾小時補液量1 000～1 500 mL/h, 入院1～8 d, 補液在6 000～6 800 mL, CVP: 9.5～16 cmH2O, 大量補液的同時也可有足夠的液體沖刷，肌紅蛋白(Mb)堵塞腎小管。給予營養(yǎng)心肌和擴容藥，如磷酸肌酸鈉、左卡尼丁、萬汶、紅細胞懸液等。

2.5　DIC護理

DIC和內(nèi)皮細胞損傷是熱射病的特點，是熱射病的一個重要病理。高溫首先造成凝血系統(tǒng)損害，早期就發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC), 內(nèi)皮細胞損害和微血栓形成[6]。肝細胞壞死和膽汁淤積，急性肝衰竭，加重DIC, 直接的熱毒性和胃腸道血液灌注減少導(dǎo)致消化道出血。入院第1天，右股靜脈針眼處血性滲出青紫，19∶30經(jīng)口插管, 20∶00吸出血性痰, 22∶00經(jīng)鼻腔吸出血性液體，23∶00右鎖骨下靜脈血性滲出青紫。入院第2天，4:00鼻腔吸出大量血性液體，12∶00經(jīng)口、鼻吸出大量鮮血，15∶00右側(cè)鼻腔有鮮血流出，給予右鼻腔填塞止血, 15∶40左鼻腔吸出血性液體，拔出鼻空腸管，給予填塞，重新經(jīng)口置入空腸管，這期間經(jīng)口腔、鼻腔和氣管插管吸痰時，必要時吸，過程輕柔，避免管道在黏膜處反復(fù)拖拉，空腸管和氣管插管固定牢固，以免位置的移動造成黏膜的破損，進而引起出血。此時禁止經(jīng)鼻氣管插管，禁止氣管切開，禁止肢體的減張手術(shù)。早期補充大劑量凝血物質(zhì)，新鮮冰凍血漿，血小板，冷沉淀。入院1～6 d, 連續(xù)給予新鮮冰凍血漿置換3 000～3 600 mL/d，血小板10 U/d, 輸入1～5 d, 冷沉淀第2天, 10 U, 第3天, 20 U, 第5天, 10 U。新鮮冰凍血漿在37 ℃水浴融化后, 2 h內(nèi)輸用，冷沉淀在37 ℃水浴中快速融化，不超過10 min, 融化后在4 h之內(nèi)使用, 30 min內(nèi)同型輸注，逐袋并以患者耐受的最大速度輸注。同時小劑量肝素，依諾肝素1～2 mg/h持續(xù)泵入，入院第5天雙側(cè)鼻填塞取出，入院第7天鼻腔無血性液體吸出，第9天無血痰吸出。

2.6　連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的管理

CRRT不僅可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，而且可以有效而安全的降低體溫，更重要的是阻斷炎癥瀑布反應(yīng)中起到很大作用[7]。勞力性熱射病的病理生理類似于膿毒血癥，體內(nèi)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，CRRT可清除大量炎性介質(zhì)，減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)反應(yīng)程度，縮短病程，很快達到新的內(nèi)環(huán)境平衡[8]。CRRT監(jiān)護中，初期使用置換液溫度22～24 ℃，體溫降至38 ℃以下調(diào)整置換液溫度為35 ℃左右，記錄CRRT運行期間監(jiān)測各參數(shù)，注意運行中有無凝血、漏血、血路不暢，并排除報警故障，統(tǒng)計每小時出入總量，確保容量平衡。勞力性熱射病可引起50%發(fā)生急性腎衰竭(ARF)，入院第2天，尿醬油色540 mL/24 h, 以后逐漸無尿，連續(xù)CRRT, 18 d治療，入院第18天尿量, 650 mL/24 h黃色，第21天, 3 200 mL/24 h。CRRT管道護理時，使用前將導(dǎo)管內(nèi)上次封管的肝素液抽出棄去，確定患者導(dǎo)管內(nèi)血流通暢、無血栓, CRRT期間根據(jù)患者的凝血功能調(diào)整抗凝劑濃度，無肝素化患者每30～60 min, 用等滲鹽水100～200 mL沖洗濾器及管路1次，確保濾器及管路通暢，CRRT結(jié)束后導(dǎo)管采用脈沖式?jīng)_管和正壓封管技術(shù)，肝素封管液濃度為50 U/mL, 靜脈通路暫時不用時封管1次/24 h。CRRT治療多采用臨時性血管通道，易于感染，加之患者免疫力低下，因此在置管及接管過程中，嚴格無菌技術(shù)操作。

2.7　早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

直接的熱毒性和胃腸道血液灌注的減少，導(dǎo)致肝細胞壞死和膽汁淤積，嚴重者可發(fā)生急性肝衰竭，腸黏膜缺血，通透性增加，水樣便，血便，腸道屏障功能減弱，菌群移位、感染、創(chuàng)傷性胰腺炎，及早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。入院第1天，置空腸管110 cm, 給予5%葡萄糖500 mL, 50 mL/h, 2 d。百普力500 mL, 20 mL/h, 每日測量胃殘余量，適度調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，注意濃度逐漸增加，調(diào)整進入速度，溫度適宜，抬高床頭大于30°，預(yù)防肺內(nèi)感染。鼻飼14 d，出現(xiàn)黑便，拔出空腸管，行胃鏡檢查，胃應(yīng)激性潰瘍，給予止血針局部止血，置入三腔喂養(yǎng)管，間斷胃腸減壓6 h, 給予凝血酶凍干粉1 000 U和去甲腎上腺素8 mg與生理鹽水100 mL, 每次30 mL, 停留2 h, 再給予胃腸減壓; 15 d, 空腸喂養(yǎng); 25 d, 頻繁黑便，血壓138/65 mmHg, 心率117次/min, 并給予補液; 26 d, 拔腸內(nèi)營養(yǎng)管; 27 d, 行胃鏡下金屬夾止血，間斷胃腸減壓2 d; 33 d予以全流食; 34 d, 予以無渣半流飲食。給予埃索美拉唑、止血藥、磷酸鋁凝膠等藥物及營養(yǎng)餐。

2.8　橫紋肌溶解的護理

患者睡氣墊床，抬高腫脹雙上肢,雙下肢抬高30 ℃, 促進血液回流，取舒適體位，防止肌間隙綜合征發(fā)生加重橫紋肌溶解，翻身時不予拍背，減少對患者肌肉的刺激而加重疼痛，護理操作宜集中，靜脈采血時不扎止血帶，禁止肌內(nèi)注射，監(jiān)測雙下肢腿圍及張力，雙下肢氣壓治療每日2次，促進靜脈回流。

2.9　氣管插管的護理

深鎮(zhèn)靜患者，利于早期氣管插管，便于昏迷患者氣道管理。高熱致肺血管內(nèi)皮損傷，主要誘發(fā)急性肺損傷(ALI), 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS), 早期機械通氣，PEEP: 6～10 cmH2O, 防治ALI向ARDS的發(fā)展。DIC期間，肺出血，在吸痰時易輕柔，避免反復(fù)刺激損傷黏膜，患者昏迷，深度鎮(zhèn)靜時，抬高床頭大于30°, 以防誤吸引起肺部感染。

2.10　心理護理及康復(fù)訓(xùn)練

患者清醒后難以接受現(xiàn)實，擔心愈后不良，此時鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加強健康知識宣教，時時關(guān)注患者的心理感受，在進行各項護理操作時與患者溝通，家屬和朋友與患者溝通，消除憂慮，增強治病的信心，積極配合治療，鼓勵患者早期行肢體的康復(fù)訓(xùn)練，由輕度訓(xùn)練逐漸增加強度，及早恢復(fù)肌肉功能。

參考文獻

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綜述

通信作者:程人佳, E-mail: 46534622@qq.com

收稿日期:2014-10-09

中圖分類號:R 472.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-173-03DOI: 10.7619/jcmp.201508063