PICC腋靜脈內折返異位DR下手法復位的探討

PICC腋靜脈內折返異位DR下手法復位的探討

徐海萍, 楊正強, 王娟

(1. 南京醫科大學第一附屬醫院 乳腺病科; 2. 南京醫科大學第一附屬醫院 放射介入科;

3. 南京醫科大學數學與計算機教研室, 江蘇 南京, 210029)

關鍵詞:PICC; 腋靜脈異位; 手法復位

經外周置入中心靜脈導管(PICC)因其操作簡單、留置時間長、利于患者外周血管的保護等優點，被廣泛應用于乳腺癌患者的化療。20世紀90年代開始美國就將B超引導結合塞丁格技術引入PICC置管中，目前臨床上多使用該技術進行置管[1]。但置管過程中由于解剖變異[2-3]或患者體位配合不到位以及操作手法等原因，往往會導致PICC頭端異位。導管異位會增加液體滲漏，導致局部肢體腫脹、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓、疼痛等并發癥的發生，還可導致不能完成治療而廢棄導管，有時需要重新置管[4-5]。PICC腋靜脈內折返異位常因頭靜脈與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形，導管尖端容易抵觸鎖骨下靜脈血管壁而折返進入腋靜脈。本院乳腺病區2014年1—6月完成PICC置管129例，其中發生PICC腋靜脈異位5例。在數字化X成像(DR)系統協助下, 5例PICC腋靜脈異位乳腺癌患者均經一次性手法復位成功，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組共有發生PICC腋靜脈內折返異位的乳腺癌術后化療患者5例，其中男1例，女4例，年齡42～58歲，中位年齡47歲。3例使用4F成人型三向瓣膜式藍色PICC(Bard，USA)，2例使用4F前修剪式耐高壓紫色PICC管(Bard，USA)。4例經血管B超(型號SITE/RITE5, Bard, USA)由健側貴要靜脈置入，1例用塞丁格方式經健側頭靜脈穿刺置入。

1.2　方法

1.2.1準備物品：治療車、無菌巾數塊、無菌換藥碗、無菌棉球和小紗布、無菌PICC導絲(環氧乙烷消毒滅菌)、無菌手套、0.9%生理鹽水、0.5%碘伏、20 mL注射器、3M透明貼膜、彎盤。

1.2.2操作方法: ① DR測量。陪同PICC腋靜脈內折返異位的患者至放射介入科，通過DR測量PICC體內回折長度。由PICC置入總長度及測量出的體內回折長度，計算得到PICC體內起始回折時穿刺點對應的PICC刻度。②調管?；颊呷∽唬霉軅仁直郾M量靠近軀干，并向前伸直放置在操作臺上。操作者去除患者PICC固定貼膜，重新消毒，建立無菌區。用20 mL注射器抽吸生理鹽水后接在導管接口上，回抽有回血，確保PICC在血管中，沖管。拆掉注射器，輕柔緩慢拔出PICC至10 cm刻度處，導管接口插入無菌PICC導絲。此時，助手站于患者身后，協助患者轉頭低頜，下頜盡量靠緊置管側肩部，以防導管誤入頸靜脈。操作者輕柔緩慢放置PICC，當送至原先PICC體內回折起始處，即穿刺點處對應的刻度時，助手從患者后方用手指前端壓緊患者置管側腋下正中位置，操作者再次均勻送管，到達預測長度，3M透明貼膜固定，即刻行X線攝片，DR證實PICC位置。

2結果

5例于腋靜脈內折返異位的PICC導管，均經一次手法復位，DR顯示PICC頭端均成功復位至上腔靜脈。其中2例帶管4個多月順利完成6個周期靜脈化療，1例帶管2個多月順利完成3個周期靜脈化療，2例帶管2周順利完成1個周期靜脈化療。5位患者均給予PICC置管后功能鍛煉宣教及督促，發放出院宣教單張并留以科室聯系電話，定期電話回訪并記錄帶管情況。5位患者在帶管期間均未出現導管相關并發癥，如血栓、感染及導管再次異位等。

3討論

乳腺癌是婦女臨床常見的惡性腫瘤之一，其目前主要是以臨床手術治療為主聯合化療、放療等輔助性的綜合性治療[6-7]。乳癌化療常規置入PICC，保證PICC在位有利于化療正常進行，而PICC腋靜脈異位的發生率僅次于頸內靜脈[8]。

腋靜脈行于腋窩底部，位置較表淺，僅有淺筋膜皮膚遮蓋，腋靜脈收集肱靜脈、貴要靜脈、頭靜脈血液，沿經腋窩底部中點，向稍外上方向胸壁前行，經第1肋外緣后續為鎖骨下靜脈[9-11]，因此，從頭靜脈和貴要靜脈穿刺的PICC均可經腋靜脈進入鎖骨下靜脈，但在置管過程中在腋靜脈與鎖骨下靜脈連接處往往會出現折返甚至纏繞異位，引起患者置管側手臂和肩部酸痛、不適，并會引發不同程度的擔憂。

趙銳祎等[12]報道，PICC導管頭端異位的發生與靜脈選擇、置管長度的外測量方法、患者局部血管解剖變異、穿刺時患者體位、操作者送管技巧等因素有關。韓忠秀等[13]報道，對PICC置管體位進行改良后，導管異位發生率明顯下降。茹晚霞等[14]報道，PICC時因左頭靜脈匯入鎖骨下靜脈角度過小，使導管在近左鎖骨下靜脈處折回腋靜脈，在X線透視下進行調整，使異位導管成功復位。

由于PICC置管過程中，導管易順著角度較大的靜脈前行[15]。若手臂外展與身體角度大于 30°，臂部肱二頭肌和三角肌上抬，形成與胸大肌間溝的擠壓，導致頭靜脈與腋靜脈的靜脈角度增大、鎖骨下靜脈角減小，導管容易進入腋靜脈。因此，應讓患者取坐位，置管側手臂盡量靠近軀干，以減小上肢淺靜脈與腋靜脈的夾角[16]，提高導管經頭靜脈進入鎖骨下靜脈的幾率。另外，由于腋靜脈在腋窩底部位置較表淺，故PICC管通過腋靜脈時，助手用手指前端壓緊患者置管側腋下正中位置，可促使腋靜脈夾閉，從而有效阻斷PICC在腋靜脈處反折異位。

5例于腋靜脈內折返異位的PICC導管，經一次手法復位，DR顯示PICC頭端均成功復位至上腔靜脈。手法復位，不需要連續X線透視，僅需要間斷DR影像監測，容易操作，主要是DR成像速度快，X線曝光后數秒，即可將拍攝的圖像顯示在監視器上，且圖像分辨率高，可以放大、測量長度與角度，經PICC導管注入對比劑，也能顯示靜脈血管的走向，因此，有條件時，采用DR協助及時進行PICC導管手法復位是理想的選擇。當然，手法復位存在一定的盲目性，而導管拔出體外再重新送入存在污染的可能，故需要嚴格無菌操作。

總之，當PICC置入發生腋靜脈異位時，借助一定的手法進行復位，是減少PICC置管失敗的簡便易行的操作，值得臨床護理人員嘗試應用。

參考文獻

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通信作者:王娟, E-mail: njmugto@126.com

收稿日期:2014-08-28

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-126-02DOI: 10.7619/jcmp.201508042