58例雙側平衡去骨瓣減壓治療特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的護理

58例雙側平衡去骨瓣減壓治療特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的護理

沈劉艷, 董吉榮, 陶云娜

(解放軍第101醫院 全軍顱腦損傷救治中心, 江蘇 無錫, 214044)

關鍵詞:雙側去骨瓣減壓術; 瞳孔散大; 特重型顱腦傷; 顱內壓; 護理

臨床上特重型顱腦外傷致雙瞳散大患者病情重、病情變化迅速，稍有耽擱即會造成嚴重的病殘、甚至死亡。我科自2007年10月采用雙側平衡去骨瓣減壓術治療該類患者共計58例，獲得較好療效。現將護理報告如下。

1資料和方法

1.1　一般資料

本組58例，男35例，女23例，年齡9～73歲，平均43.6歲。患者GCS積分均在5分之內，其中3分13例，4分23例，5分22例；交通事故36例，高處墜落14例，其他原因損傷8例；受傷部位在后枕部24例，額顳部25例，頂部9例。雙瞳散大時間：瞳孔散大時間>3 h的9例患者全部死亡，瞳孔散大時間1.5～3 h患者中，死亡11例，死亡率為55.0%，而瞳孔散大時間<1.5 h者中，全部存活。

1.2　方法

58例患者均采用雙側平衡減壓手術方法，術前氣管插管，全麻。2組手術醫生雙側同時進行手術。先于損傷側顳頂部鉆孔放置顱內壓探頭，測量初始顱內壓(ICP)后，切開周圍硬膜，清除少量硬膜下血腫，降低ICP，待ICP有所下降后剪開對側硬膜。術中控制性減壓，漸次剪開硬膜，分部位清除血腫及挫傷灶，保持ICP下降的速度是10～15 mmHg/min。當ICP<10 mmHg后將硬膜完全敞開。術畢減張縫合硬腦膜以獲充分減壓[1]。

ICP變化: 58例患者初始ICP均值分別為(48.7±6.9) mmHg, 術后ICP均值(18.9±4.3) mmHg, 2組間存在統計學意義(P<0.01)。手術前后ICP平均下降(31.3±3.1) mmHg, 下降幅度為61.2%, 其與患者預后存在相關性。

1.3　圍術期護理

因病情危重，術前爭分奪秒，接診后即完善術前準備到手術時間間隔均小于40 min(包括CTA和CTP檢查的數分鐘)；術前及時給予20%甘露醇或呋塞米等降低顱內壓；做好氣道管理，術后為保證呼吸道通暢一般會給予氣管切開和(或)呼吸機輔助呼吸；顱內壓監測護理，持續監測ICP至術后第7天，并準確記錄，畫折線圖作前后對比；術后中樞性高熱者給予亞低溫冬眠治療；生命體征穩定后應盡早安排高壓氧促醒。

2結果

特重型顱腦損傷合并雙瞳散大的患者殘死率極高，普遍認為死亡率為60%～100%。如何有效降低患者死亡率、提高生活質量一直是神經外科的難題，根據文獻[2-5]報道，傳統的去骨瓣減壓術減輕腦組織向小腦幕切跡疝出，而防止對腦干的壓迫。雙側去骨瓣減壓術能更充分減壓，更能適當降低ICP，提高患者的生存質量。

3護理

3.1　術前準備

術前爭分奪秒，確保雙瞳散大時間控制在1.5 h內是本組患者提高生存幾率的關鍵點。國外文獻[6-8]GCS 3分合并雙瞳散大固定患者死亡率為100%，與本組實驗結果相吻合。張遠征等[9]動物實驗證明，雙瞳散大1.5 h后，神經細胞缺血壞死可累及中腦，意識障礙不可逆轉，3 h后病變范圍擴大到延髓，自主呼吸障礙不可逆轉。江基堯等[10]認為雙瞳散大固定超過3 h者預后不佳。雙瞳散大固定時間較長(>3 h), 中腦至延髓已產生不可逆性損傷，已失去手術指征，雙瞳散大時間較小(<1.5 h), 腦干部位的損傷處于早期，通過手術適當控制性減壓，能夠恢復腦干部位功能。因此，術前積極準備(<30 min), 術前及時給予20%甘露醇或呋塞米等降低顱內壓；嚴密觀察意識，瞳孔，生命體征的變化，肌力的測評等，保持呼吸道通暢，予以氧氣吸入，避免腦缺氧過度。建立2條以上的靜脈通路，備皮、備血，以及各種過敏試驗，備好急救物品的同時，隨時準備手術。

3.2術后護理

3.2.1早期體位護理：雙側顱骨去骨瓣減壓術可以更好地達到降低顱內壓力，因雙側顱骨去除骨瓣，故腦組織的保護成為了護理重點的第一步，早期應平臥或雙側背部交替墊矮軟枕，床頭抬高30°臥位，應禁止拍背，翻身時動作輕柔，專人在頭側保護患者頭部，要避免動作過猛而致腦干的擺動，影響呼吸功能，重則危及生命。頭部墊軟枕，避免雙側手術部位受壓，影響預后。

3.2.2術后再出血的觀察: 58例患者中有4例在術后返回NICU后6 h內發生再出血，其中1例患者死亡。術后24小時為出血高峰期，臨床上應嚴密觀察生命體征有無兩慢一高(呼吸、脈搏緩慢，血壓升高)改變，顱內壓改變情況，早期判斷再出血的方法除了顱內壓帶來的直觀改變，也可以通過觸摸減壓窗、引流液顏色改變的方法來判斷是否有出血，可使用過度通氣、脫水劑、控制收縮壓，等方法降低顱內壓，并急查CT，明確遲發型腦內血腫的部位，以備二次手術。

3.2.3術后腦灌注不足的預防及觀察：腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓。采用雙側同時去除骨瓣，保持ICP下降的速度是10～15 mmHg/min，可防止缺血再灌注損傷。術后常常因為過度脫水、降壓、術中出血較多等因素致灌注不足，護士在護理過程中，應掌握患者病情，了解患者基礎血壓情況，合理控制血壓，不能因患者躁動、顱內壓升高而盲目降壓，致腦灌注進行性下降，而致使預后不良。不能以躁動時的血壓為降壓的參考值，而是以患者安靜狀態下測量的血壓計顱內壓為標準，按需將血壓控制于合理范圍。定期評定患者神志及四肢肌力，對于意識下降、肌力減退的現象要引起重視，及早預見大面積腦梗的發生，影響患者預后。術后六個月到1年隨訪，預后較好者占53.6%, 預后較差者占46.4%, 死亡率為21.4%。

3.2.4術后繼發癲癇的預防：顱腦術后繼發癲癇是最嚴重的并發癥，應以抗癲癇藥物單藥或雙藥聯合應用為主，多數患者可得到有效控制，用藥原則可參照《中國抗癲癇協會最新制定的顱腦手術后抗癲癇藥物治療專家共識》。

3.3　顱內壓監測護理

術后顱內壓監測能夠更直觀的反應顱內壓力變化情況，正確指導臨床病情治療及護理，除常規管道護理外，重點監測顱內壓改變情況，并每5～15 min記錄，繪制折線圖比較各個時間段顱內壓，盡早發現顱內灌注不足等情況，預防梗死等并發癥。

參考文獻

[1]胡旭, 董吉榮, 王玉海, 等. 雙側平衡去骨瓣治療雙瞳散大患者的就治經驗[J].中華神經外科疾病研究雜志, 2011, 10(5): 439.

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[5]王玉海, 蔡學見, 胡開樹, 等. 天幕裂孔切開術在治療重型特重型顱腦傷時的應用[J]. 中華神經外科雜志, 1999, 15(1): 52.

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[8]Jamous M , Barbarawi M, Samrah S et al. Emergency decompressive craniectomy for trauma patients with Glasgow Coma Scale of 3 and bilateral fixed dilated pupils. Eur Trauma Emerg Surg, 2010, 36: 465.

[9]張遠征, 段國升, 張紀, 等. 急性顱內高壓雙瞳孔散大后意識和呼吸功能不可逆的時限實驗研究[J]. 中華神經外科雜志, 1987, 4(3): 214.

[10]江基堯, 董吉榮, 朱誠, 等. 21例GCS3分特重型顱腦傷病人救治經驗[J]. 中華神經外科雜志, 1999, 15(1): 7.

收稿日期:2014-10-10

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-132-02DOI: 10.7619/jcmp.201508045