人工髖關節翻修術圍術期護理

楊靜雯, 莫　茹, 張震祥

(江蘇省泰州市人民醫院, 1. 護理部; 2. 骨科, 江蘇 泰州, 225300)

人工髖關節翻修術圍術期護理

楊靜雯1, 莫茹2, 張震祥2

(江蘇省泰州市人民醫院, 1. 護理部; 2. 骨科, 江蘇 泰州, 225300)

摘要:目的探討髖關節翻修術圍術期的護理效果。方法對28例髖關節翻修患者實施心理、生活護理、基礎護理、并發癥預防、功能鍛煉；術后隨訪髖關節功能及并發癥的發生，隨訪時間為6～36個月。結果本組患者住院期間無并發癥發生，隨訪1例發生髖關節脫位、1例因基礎疾病死亡，其余患者功能恢復良好，無假體松動、斷裂、感染發生。結論做好髖關節翻修術圍術期護理有利于減少并發癥的發生，促進患者早日康復，提高了患者的生活質量。

關鍵詞:人工髖關節翻修; 圍術期; 護理

近年來高分子生物材料領域的研究及臨床應用取得了長足的發展[1]，行人工全髖關節置換術患者日益增多，而術后感染、脫位等引起的假體松動嚴重影響到患者的治療效果。久病不愈的抑郁心情、高昂的醫療費用給患者的生活蒙上了陰影。而人工關節翻修術可有效改善和緩解患者的疼痛感，提高生活質量[2]。手術效果的保證需要充分的圍術期護理，本院骨科2008年10月—2014年4月共收治28例髖關節翻修患者，經過實施圍術期綜合護理，取得滿意的護理效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

本組病例28例，其中男16例，女12例；年齡58～79歲，平均(65±3.6)歲；5例合并高血壓，4例合并糖尿病。翻修原因：術后感染2例，髖臼磨損12例，假體位置不良6例，假體松動8例。住院日為12～18 d, 平均(14±2.8) d。本組26例患者得到隨訪，隨訪率為92.8%, 隨訪時間為6～36個月，平均18個月；術后6個月 Harris評分72～94分，平均80.5分，優19例，良5例，優良率為85.7%。本組無假體松動、斷裂發生。術后可恢復正常生活24例，1例需拄單拐行走，生活基本自理，1例發生關節脫位，1例因基礎疾病死亡，其余患者功能恢復良好，髖關節活動范圍明顯改善，總活動度105～245°, 平均147°。

1.2　手術方法

手術入路大致分為前外側及后外側入路。后外側入路：標記大轉子頂點后上緣(A點)，標記髂后上棘向前3 cm處 (C點)，A、C連線中點(B點)，A、B之間的連線為后外側切口，由股骨干向下, 長10～15 cm。逐層分離皮下組織，切開闊筋膜, 暴露臀大肌與臀中肌間隙后，分離并牽開，將髖關節內收、屈曲、內旋，顯露梨狀肌，向下顯露閉孔內肌及其在大轉子的止點。前外側切口：切開闊筋膜和臀大肌與闊筋膜張肌之肌隙，由臀中肌前2/3與后1/3間進入，切斷臀中肌前2/3大轉子前側部分附著，保留后1/3，切斷臀小肌，牽開暴露關節囊前外側，呈“H”形或“T”形切開關節囊。對于髖臼側假體松動明顯者，常采取后外側入路；對于股骨側假體松動明顯者，常采取前外側入路。將關節周圍結締組織徹底清除，取出原假體，將骨水泥、骨贅消除。采用與假體適應的器械擴銼髖臼及髓腔內硬化骨。按正常操作程序將髖臼和股骨假體置入正確位置。為保證假體穩定性，可用自體或異體碎骨進行移植，恢復關節的位置，逐層縫合切口。本組患者經前外側入路12例，后外側入路16例。

2護理

2.1　術前護理

2.1.1心理及生理護理：髖關節翻修術大多是高齡患者，與首次髖關節置換術相比，翻修術患者恐懼焦慮程度加大，內心有“敵意”，對再次手術效果持否定、排斥態度[3]。更擔心高昂的醫療費用無力承擔，給家人造成負擔，巨大的思想壓力嚴重影響著患者的身心健康。因此，醫護人員應針對其心理特點進行心理疏導，主動安慰、開導患者，用溫暖、親切的話語給患者以心理上的支持，向患者講解手術的相關內容，使患者詳細了解治療方案，積極配合治療[4]。同時請手術成功的患者現身說法，增加患者手術成功的信心顯得尤為重要。告知患者翻修術的目的是為了緩解全髖關節置換術失敗而致的疼痛及改善關節功能，可通過重新植入能牢固固定新的假體及恢復關節的解剖形態，從而解除思想顧慮，增加患者的依從性[5]，將室溫控制在22～25℃，濕度50%左右，保持空氣流通，室內整潔，做好患者的日常生活護理，使患者感到身體上的舒適。

2.1.2術前康復訓練：責任護士按照宣傳手冊教會功能鍛煉的方法，包括股四頭肌的等長收縮、踝關節跖曲背伸練習、直腿抬高練習、引體向上練習及拐杖和助行器的使用方法[6]。行翻修術的大多是高齡患者，文化層次低，對康復知識的宣教即需要運用通俗易懂的語言，又需要反復進行，才能達到預期目標。很多老年人術前有吸煙史，不但要求患者戒煙，還要指導做深呼吸、咳嗽，每日數次，尤其是清晨起床后效果更佳，現身示范縮唇呼吸的方法,以此預防術后呼吸道感染。了解并指導助行器、拐杖的使用方法。

2.1.3術前準備：術前詳細了解既往疾病史，對有高血壓、糖尿病者控制血壓值、血糖值在正常范圍。術前如服用利舍平制劑需停藥1周以上，如服用拜阿司匹林等抗血小板聚集藥物應停藥3 d以上，以免加重術中出血。術前關注各項生化檢查是否正常，尤其是C-反應蛋白、血沉值，可反應體內是否有潛在感染，如有則是手術禁忌證。本組病例中，有1例患者出現血沉值高于正常，經治療復查正常后手術。

2.2　術中護理配合

巡回護士認真進行手術前訪視，做好患者的心理護理；因全髖關節翻修術操作復雜、手術器械較多、手術時間長、術中出血相對較多；為了降低術后感染風險，術前應靜脈滴注抗生素，如手術時間超過4 h術中可加強使用一次抗生素[7]。手術過程應在無菌操作環境下進行，要求醫護做到良好的配合，及時將所需手術用品按要求傳遞給醫生，謹慎觀察患者生命體征變化，如有異常，遵醫囑采取相應措施進行處理，盡可能減少手術時間，減少出血。

2.3　術后護理

2.3.1體位護理：研究顯示，初期全髖關節置換術(THA)后的脫位率為2%～3%, 而初次翻修手術后的脫位率可高達9%～10%[8]。蘇冰梅等[9]研究發現, THA后發生髖關節脫位的危險因素中“搬運不當”是一重要因素，因此，術后搬患者過床時，應在手術醫生的指導下，三人輔助搬運，一人托住患者頸和背部，一人托住腰和髖部，另一人托住雙下肢，將患者平放于床上，這樣可以防止髖關節過度屈曲、內收、內外旋，牽拉肢體，并且教育患者和其家屬保持正確的體位的重要性以及如何保持正確的體位。術后患肢取外展中立位，兩腿間放梯形枕，足穿防旋鞋固定，以防患肢內收、內外旋?；颊呦蚪确頃r，護士雙手托起患肢與髖關節成一直線，翻身后用墊枕墊好患肢，保持髖關節外展位，以防患肢內收、內外旋導致假體脫位。將術后體位安置及翻身方法拍成視頻，對輪轉護士進行反復培訓并考核，直至掌握，才能單獨值班。

2.3.2疼痛護理：疼痛是骨折患者共有的癥狀和痛苦的經歷，手術后疼痛對患者影響較大，不利于患者術后的恢復[10]。1995年美國疼痛協會把疼痛定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大體征之后的第五生命體征[11]。本組患者術后進行長海痛尺數字評分法：0分無痛；1～2分輕度疼痛; 3～4分中度疼痛; 5～6分重度疼痛; 7～8分嚴重疼痛，嚴重影響睡眠，并伴有其他癥狀; 9～10分影響睡眠嚴重伴有其他癥狀并采取被動體位。疼痛評分為1～3分時，由護士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛[12]: 分散注意力、幽默法、放松法、皮膚刺激法等。達到4分以上給予鎮痛治療。根據個體對疼痛的感覺，準確評估患者的疼痛及其耐受性，決定鎮痛方法。19例患者使用自控鎮痛泵(PCA)治療，注意觀察生命體征，神志、瞳孔的變化，以防藥物過量，引起不良反應，有2例患者發生頭昏，惡心，1例發生意識模糊現象，經麻醉醫師調整劑量后，癥狀減輕；所有患者沒有因疼痛而影響休息和睡眠。

2.3.3并發癥的預防: ① 下肢深靜脈血栓，隨著科技的發展，髖關節置換、翻修手術日漸成熟，臨床得到廣泛應用，減輕了患者痛苦，提高了生活質量。但隨之而來的并發癥也不容忽視，其中并發深靜脈血栓(DVT)越來越收到重視。DVT可導致下肢深靜脈功能不全，約1%～2%導致嚴重的肺栓塞(PTE)。有報道[13], 未采取預防措施的骨科大手術深靜脈血栓形成的發生率為50%, 中國上海為30%。術后DVT的形成主要與高齡、高脂、高糖所致的血液高凝狀態有關[14], 翻修手術老年患者多，術前常合并基礎疾病，加之吸煙等因素極易導致血液高齡狀態，誘發下肢深靜脈血栓。左側肢體較右側肢體更易發生，因左側髂靜脈收到腹主動脈分支和左側髂動脈及腹股溝韌帶的壓迫。這種機械壓迫既影響了下肢靜脈回流，又對靜脈造成損傷而易誘發深靜脈血栓[15]。本組患者術后密切觀察患肢的皮溫、感覺、運動、腫脹情況，如腫脹嚴重需在髕上10 cm測量大腿周徑，與健側比較評定腫脹程度，同時匯報醫生處理。術后注意患肢保暖，防止因寒冷刺激導致靜脈痙攣，引起血流淤滯[16]; 同時在患者臥床期間，護理人員協助其定時更換體位，鼓勵督促患者在床上做主動屈曲下肢及足背伸運動，指導患者進行深呼吸及咳嗽，減少深靜脈血栓的形成[17]。使用下肢血栓治療儀，每日上、下午各1次，每次30 min。經護理后未發生1例DVT; ② 假體脫位，早期髖關節翻修術原因大多是感染性松動、假體周圍骨折，而晚期關節翻修術原因大多是無菌性松動、假體磨損。但不論何種原因均已造成關節不穩定，增加術后發生脫位的風險。關節的穩定性與關節的包容關系及周圍軟組織的張力有關，日常生活所需的活動即可引起股骨或股骨假體對髖臼的撞擊而導致脫位，軟組織張力是對抗脫位的因素，較低時關節穩定性差[18]。因此術后回病房時護士要正確指導搬運，專人托住患髖與下肢保持患髖穩定性，平放患者于病床后置患肢于外展中立位，搬運過程中強調動作的協調一致，防旋鞋固定。翻身時托起整個髖關節，切忌單純牽拉抬高患肢。

2.3.4正確指導康復訓練: ① 術后麻醉作用未消失前進行被動肌肉按摩，促進患肢血液循環。護士用雙手由患者足跟開始，由遠心端向近心端交替擠壓小腿腓腸肌、股二頭肌及股四頭肌，雙下肢交替進行[19]。麻醉清醒，感覺、運動恢復后即可進行股四頭肌等長收縮：可讓病人把手放在膝關節上方，感覺到髕骨向上方隨肌肉收縮而移動，也可以用手推動髕骨，如推不動，說明收縮股四頭肌方法正確,一日3次，每次40個，逐日遞增; ② 臀肌練習，收緊臀部，堅持5 s, 再放松5 s, 每小時5～10次；踝泵練習：踝關節最大限度背伸、跖曲，一組30次，每次5～10 s, 既鍛煉了脛前肌又鍛煉了腓腸肌，以患者感覺輕度酸脹為宜,制定個性化的訓練計劃并做到循序漸進。術后2～3 d做髖、膝關節屈伸練習，鍛煉的方法是：緩慢將足跟向臀部滑動，必須從小角度開始，逐日增加角度，但不能超過90°[20]; ③ 術后下床時間需遵醫囑而定，因翻修手術何時負重取決于手術方式，如果翻修時間短、骨質條件好，僅行髖臼或股骨假體置換的患者，可同正常髖關節置換，一周后在護理人員的協助下床邊站立、借助助行器行走。上、下床時盡量向健側方向移動，患者先移到健側床邊，讓健肢足部著地，并使患肢外展屈髖<90°，上床時患肢先上，再移動健肢[21]; 行走時，助行器先向前，患肢跟上，健肢隨后。如果翻修時做轉子截骨、股骨開鑿則需延長臥床時間。行走時按照體位姿勢要求保持一定節奏。并指導患者禁忌做矮凳、蹺二郎腿、不過度向前屈曲，臥床側位休息時患肢在上，墊以軟枕，防止髖關節內收、內外旋導致脫位。本組病例住院期間未發生1例假體脫位，隨訪后發現一例患者術后6個月在捧花盆時過度前屈而導致假體脫位。

2.3.5預防感染：加強功能鍛煉，注意營養素補充，增強機體免疫力；室內每日開窗通風2次，每次30 min, 溫濕度適宜。觀察創面敷料的滲液、滲血情況，如滲出物浸濕敷料需及時更換，以免引起細菌滋生，定時向遠端擠捏引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀；留置尿管的患者，尿袋應低于恥骨聯合平面，以防尿液逆流引起感染，觀察尿液有無渾濁、結晶；指導患者飲水>2 000 mL/d, 每日會陰擦洗2次，盡可能縮短尿管留置時間。翻修術患者年齡大，加之術前常有吸煙史，可以在給予翻身、拍背的同時指導深呼吸、咳嗽，每日清晨是最佳的訓練時間，霧化吸入每日2次，預防肺部感染。本組病例經護理后未發生1例感染性并發癥。

3結論

人工髖關節翻修術是將松動或磨損斷裂的人工假體取出，重新置入新的人工關節的手術，這是一種更加復雜、高技術含量的手術，它通過重建髖關節的解剖結構和更換假體來實現，但絕不是簡單的“以舊換新”，通過手術可獲得一個無痛、穩定、力學及運動學接近正常的關節。此類手術適應癥有：關節感染、關節脫位、假體周圍骨折、假體松動等[22]。二期手術翻修術在治療中逐漸成為標準治療措施，具有成功率高的特點，相關資料報道成功率可達92.3%[23]。綜上所述，髖關節翻修術較初次置換術復雜，并發癥發生率相對增高；患者有第一次失敗的手術經歷，心理負擔大。因此做好患者的圍術期綜合護理對確保手術成功、預防術后并發癥、促進患者順利康復具有十分重要的臨床意義。

參考文獻

[1]楊力軍, 李志忠, 關權生.人工髖關節翻修術9例臨床分析[J]. 暨南大學學報醫學版, 2000, 21(2): 3

[2]王家讓, 肖晟, 李曉聲. 人工髖關節翻修術80例臨床分析[J]. 醫學臨床研究, 2007, 24(11): 3.

[3]楊威, 楊艷杰.人工髖關節翻修術患者的心理特點及護理[J].解放軍護理雜志, 2011, 28(4B): 59.

[4]沈飛珍. 老年髖部骨折合并糖尿病患者的圍術期護理[J]. 中國實用護理雜志, 2011, 27(29): 21.

[5]Lubbeke A, Roussos C, Barea C, et al. Revision total hip arthroplasty in patients 80 years or older[J]. J Arthroplasty, 2012, 27(6): 1041.

[6]楊坤, 劉建梅, 楊希. 全髖關節置換翻修術的圍術期護理[J]. 中日友好醫院學報, 2012, 26(4): 254.

[7]何梅, 王珈菁. 全髖關節翻修術52例圍術期護理[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(2): 66.

[8]Sanchez-Sotelo J, Haid Kewych G J, Boberg C J. Hospital cost of dislocation after primary total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88: 290.

[9]蘇冰梅, 蘇冰蓮, 譚富海. 全髖關節置換術后髖關節脫位的危險因素分析及護理對策[J]. 中國實用護理雜志, 2012, 28(21): 39.

[10]鄣向麗, 周玲君, 錢火紅, 等. 術后患者疼痛狀況調查研究[J]. 中華現代護理雜志, 2009, 15(36): 3865.

[11]李雷, 劉化俠, 徐迎春. 認知功能障礙老年人疼痛評估的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2006, 41(11): 1035.

[12]王峻, 陳仲, 侯麗莉, 等. 護士參與的聯合疼痛管理在骨折患者中的應用[J]. 中華護理雜志, 2012, 12(47): 1122.

[13]楊秀波, 劉志梅, 陳美倫. 膝、髖關節術后深靜脈血栓形成的預防及護理[J]. 護士進修雜志, 2005,20(5): 458.

[14]劉玉蘭. 老年股骨頸骨折圍術期循證護理65例[J]. 中國醫藥指南, 2013, 11(4): 339.

[15]郭寶珍, 張銀鳳. 髖關節置換術后深靜脈血栓形成原因分析及護理對策[J]. 當代護士, 2013, 21(3): 47.

[16]肖紅, 高海燕, 李玉敏. 高齡股骨頸骨折66例圍手術期護理[J]. 慢性病學雜志, 2010, 12(8): 920.

[17]靳彩霞. 護理干預對預防骨科手術后深靜脈血栓形成的效果評價[J]. 中國實用護理雜志.2011, 27(27): 5.

[18]Widmer K H, Zurfluh B. Compliant positioning of total hip Components for optimal range of motion[J]. J Orthop Res, 2004, 4: 815.

[19]梅迎雪, 陳希, 牛東生. 人工全髖關節置換術治療高位先天性髖關節脫位的康復護理[J]. 中華護理雜志, 2012, 2(47): 105.

[20]程鳳敏, 郎云琴, 李劃珍, 等. 老人全髖置換術后早期脫位的原因及護理對策[J]. 護理和康復雜志, 2007, 6(6): 3.

[21]席淑英, 劉亞茹. 髖關節翻修術后的康復護理[J]. 中國醫院指南, 2008, 6(16): 488.

[22]王雷, 劉慶寬, 張元民. 人工髖關節翻修術后相關原因淺析[J]. 中國全科醫學, 2012, 10(7): 1039.

[23]蔣曉燕. 骨科手術切口感染相關因素及護理對策[J]. 中華醫院感染學雜志, 2012, 22(5): 927.

Perioperative nursing of patients with artificial hip joint revision

YANG Jingwen1, MO Ru2, ZHANG Zhenxiang2

(1.NursingDepartment; 2.OrthopedicsDepartment,TaizhouPeople′sHospital,

Taizhou,Jiangsu, 225300)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy of nursing of patients with artificial hip joint revision in perioperation.MethodsThe psychological nursing, life nursing, primary nursing, prevention of complications as well as functional exercise were implemented in for 28 patients with artificial hip joint revision, was performed on 28 patients who underwent artificial hip joint revision. Hip function and complications were investigated and follow-up lasted for 6 to 36 months. ResultsNo complication occurred during hospitalization. Dislocation occurred in 1 patient. One case was dead due to foundational disease. The remaining patients maintained good functional recovery. There were no patients suffering from prosthesis loosening, fracture or infection. ConclusionHigh-quality perioperative nursing can help to reduce the incidence of complications, promote early recovery of patients with artificial hip joint revision and improve the quality of life of patients.

KEYWORDS:artificial hip joint revision; perioperation; nursing

通信作者:莫茹, E-mail: m13921706729@163.com

收稿日期:2014-09-16

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-084-04DOI: 10.7619/jcmp.201508027