自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素貼敷治療翼狀胬肉術(shù)后鞏膜融解原因及預(yù)防探討

王 雁 李君炎 童紅霞

兵器工業(yè)521醫(yī)院(西安710065)

自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素貼敷治療翼狀胬肉術(shù)后鞏膜融解原因及預(yù)防探討

王 雁 李君炎 童紅霞

兵器工業(yè)521醫(yī)院(西安710065)

目的：探討翼狀胬肉術(shù)后鞏膜融解發(fā)生的原因、處理方法及預(yù)防。方法：選取9例均行自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素貼敷治療翼狀胬肉術(shù)，術(shù)中均采用絲裂霉素C，術(shù)后發(fā)現(xiàn)鞏膜融解后停用激素類眼藥水點(diǎn)眼，直至完全修復(fù)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果：所有患者藥物保守治療有效，鞏膜外觀平整。結(jié)論：自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素貼敷治療翼狀胬肉手術(shù)后鞏膜融解的發(fā)生與手術(shù)方法，手術(shù)技巧，手術(shù)后用藥及患者體質(zhì)等多因素有關(guān)，盡早停止創(chuàng)面刺激手術(shù)操作。

選取本院2008年7月至2013年12月翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)213例患者中有9例術(shù)后發(fā)現(xiàn)鞏膜融解(4.2%)，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 9例鞏膜融解的患者均為男性，右眼6例，左眼3例 ，年齡平均45±歲，均為初發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉，胬肉組織尖端超過角膜緣內(nèi)側(cè)2～3mm,全身情況： 除1例患者追問病史時(shí)發(fā)現(xiàn)曾患結(jié)核病史，其余均無全身疾病及其他眼疾。

2 手術(shù)方式及未出現(xiàn)鞏膜融解時(shí)術(shù)后處理 所有患者均在顯微鏡下行自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素貼敷治療翼狀胬肉術(shù)，術(shù)中結(jié)膜下浸潤麻醉，將胬肉組織從角膜上分離，沿胬肉所在角膜緣部仔細(xì)剪開結(jié)膜，向鼻側(cè)潛行分離，鈍性分離與鞏膜組織的粘連，力求徹底切除胬肉組織，術(shù)中均采用絲裂霉素C(0.2mg/ml)棉片濕敷胬肉區(qū)暴露鞏膜創(chuàng)面4min后，0.9%生理鹽水300～400ml沖洗創(chuàng)面。上方自體角膜緣聯(lián)帶相應(yīng)大小的球結(jié)膜植片移植，并與原結(jié)膜緣緣對(duì)合縫合。術(shù)后包扎一天，術(shù)后第二日采用妥布霉素地塞米松眼藥水及貝復(fù)舒眼藥水交替點(diǎn)術(shù)眼，每日4～5次，術(shù)后10～15d拆除縫線。在術(shù)后5～7d出現(xiàn)植片區(qū)下方約0.5～1.5mm2鞏膜呈蒼白色，無血運(yùn)，患者無自覺癥狀，植片溶解、松脫，組織呈現(xiàn)粘稠狀，部分鞏膜出現(xiàn)凹陷，鞏膜纖維可見，逐漸擴(kuò)大、加深，隱約可見色素膜。

3 處理方法 發(fā)現(xiàn)植片壞死、鞏膜融解時(shí)盡早處理壞死組織，立即拆除縫線，停用激素類眼藥水，改用貝復(fù)舒眼藥水、環(huán)胞霉素A眼藥水，小牛血去蛋白滴眼液點(diǎn)眼，患者收住院觀察治療，壞死組織涂片及做細(xì)菌與真菌培養(yǎng)，同時(shí)詳細(xì)詢問，檢查全身情況：包括血常規(guī)、血沉、肝腎功能，傳染病學(xué)檢查，抗“O”類風(fēng)濕因子，C反應(yīng)蛋白等未見異常。1%環(huán)胞霉素A眼藥水點(diǎn)眼5～6次/d，每天觀察2次，持續(xù)兩周后逐漸減量，3天復(fù)查隨訪，至1月后停藥。繼續(xù)點(diǎn)用小牛血去蛋白滴眼液，貝復(fù)舒眼藥水、根據(jù)情況隨訪12月。

結(jié) 果

其中8例鞏膜融解區(qū)距角膜緣1～2mm,未向角膜緣部擴(kuò)展，角膜透明。1例侵犯到角膜緣，角膜上皮2～3mm弧形缺損，病變部角膜呈淡灰白色，患者出現(xiàn)疼痛感，Kp(-)，球內(nèi)未見異常，視力無改變。細(xì)菌與真菌培養(yǎng)涂片結(jié)果未發(fā)現(xiàn)微生物，所有患者治療2周后出現(xiàn)周圍球結(jié)膜上皮沿裸露的鞏膜面爬行，新生的鞏膜纖維長入鞏膜缺損區(qū)，鞏膜表面出現(xiàn)血管，約1～1.5月后鞏膜纖維組織修復(fù)融解鞏膜面，鞏膜外觀平整，正常結(jié)膜組織向鞏膜區(qū)生長。

討 論

鞏膜融解是一種少見但嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，白內(nèi)障術(shù)后，斜視術(shù)后，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后,翼狀胬肉切除及術(shù)中應(yīng)用MMC、B-放射線、翼狀胬肉切除及鞏膜暴露術(shù)后出現(xiàn)鞏膜融解壞死相繼有文獻(xiàn)報(bào)道[1]。此報(bào)道中患者在自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素治療翼狀胬肉手術(shù)中均采用絲裂霉素C(0.2mg/ml)棉片濕敷胬肉區(qū)暴露鞏膜創(chuàng)面，術(shù)后5～7d出現(xiàn)了鞏膜融解。經(jīng)用環(huán)孢霉素A，貝復(fù)舒眼藥水、小牛血去蛋白滴眼液點(diǎn)眼后鞏膜融解得到控制，組織修復(fù)平整。分析其可能發(fā)生原因：①有報(bào)道認(rèn)為鞏膜融解是自體免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)：手術(shù)、縫線異物等可改變宿主抗原，繼發(fā)自體免疫反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞的損害而引起鞏膜融解[2]。術(shù)后鞏膜融解為無菌性是一種不伴有炎癥的壞死性鞏膜炎。②手術(shù)中發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉侵入組織較深，切除范圍較大，術(shù)后暴露區(qū)過大，結(jié)膜等眼表組織不能及時(shí)修復(fù)，失去屏障作用。術(shù)中燒灼止血，使術(shù)區(qū)鞏膜缺血，出現(xiàn)鞏膜無菌性溶解壞死，同時(shí)手術(shù)可導(dǎo)致鞏膜表層血管剝脫使鞏膜表面脈管系統(tǒng)功能失調(diào)。③術(shù)中MMC應(yīng)用，MMC是一種抗腫瘤藥物，在體內(nèi)及體外均可抑制結(jié)膜成纖維細(xì)胞增殖，起作用比5-Fu強(qiáng)100倍，可以選擇性抑制DNA的生物生成，最大濃度時(shí)能抑制RNA和蛋白質(zhì)合成，有效抑制新生血管和纖維組織增生，從而降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[3,4]。但MMC為細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)增值各期細(xì)胞及靜止期細(xì)胞均有作用，同時(shí)可使正常組織細(xì)胞壞死和凋亡，組織內(nèi)活性細(xì)胞減少，直接影響組織的修復(fù)導(dǎo)致鞏膜壞死融解。④激素類眼藥水可抑制纖維細(xì)胞的生長，使手術(shù)創(chuàng)面愈合延時(shí)。⑤感染引起植片壞死鞏膜融解。治療時(shí)我們先清理鞏膜表面壞死組織，盡早拆除縫線，選用1%環(huán)孢霉素A眼藥水點(diǎn)眼。本文中3例患者出現(xiàn)鞏膜融解后10d我們采取自體結(jié)膜移植，但術(shù)后3d后再次出現(xiàn)植片融解壞死，鞏膜創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大融解，移植失敗。我們認(rèn)為無菌性鞏膜融解未出現(xiàn)穿孔征兆時(shí)盡量采取藥物治療觀察，不宜過早植片修補(bǔ)，刺激創(chuàng)面，易造成更強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，加重融解。

[1] Donoughuc E,LihgtmanS,Tuft S,etal.Surgically induced necrotising sclerokeratitis(SINS)-precipitating factors and response to treatment[J].Br J Ophthalmol,1992,76(1):17-21.

[2] 李 竑,劉德申,李華秀.翼狀胬肉切除角膜緣重建術(shù)后無菌性鞏膜溶解[J].中國實(shí)用眼科雜志，2005,23(6)：631.

[3] 張碧華,楊曉英.翼狀胬肉術(shù)后鞏膜溶解14例臨床分析[J].國際眼科雜志，2010,10(10)：2027.

[4] 韓元萍.手術(shù)切除聯(lián)合低濃度絲裂霉素C治療翼狀胬肉[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥 2009,16(25):56-59.

(收稿：2014-07-17)

翼狀胬肉/外科學(xué) @鞏膜融解 角膜移植 絲裂霉素

R779.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.025