腔內激光治療下肢淺靜脈曲張未高位結扎主干與聯合高位結扎主干及其分支的前瞻性隨機對照研究

黃志軍, 穆向明, 時　坤, 徐立群, 孫鵬飛

(江蘇省鹽城市第一人民醫院 普外科, 江蘇 鹽城, 224001)

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腔內激光治療下肢淺靜脈曲張未高位結扎主干與聯合高位結扎主干及其分支的前瞻性隨機對照研究

黃志軍, 穆向明, 時坤, 徐立群, 孫鵬飛

(江蘇省鹽城市第一人民醫院 普外科, 江蘇 鹽城, 224001)

摘要:目的觀察腔內激光治療下肢靜脈曲張時，未高位結扎主干(單純穿刺大隱靜脈主干)與聯合高位結扎主干及其分支對術后的療效及復發率的影響。方法將50例單下肢大隱靜脈曲張患者隨機分為2組。未結扎組采用大隱靜脈主干單純穿刺激光灼閉，未高位結扎主干；結扎組采用大隱靜脈主干穿刺激光灼閉聯合高位結扎主干及其分支。2組患者小腿有明顯曲張的淺靜脈分支或靜脈團均予激光燒灼或點狀剝脫處理。2組患者術后均予彈力襪支持3～6月。2組患者均隨訪24個月，比較2組手術時間、住院時間、疼痛程度、誤傷深靜脈發生率以及24個月2組患者患肢靜脈曲張復發率及大隱靜脈主干再通率的差別。結果2組患者的住院時間、誤傷深靜脈發生率、24個月的復發率及大隱靜脈主干再通率無顯著差異。未結扎組的手術時間比結扎組明顯縮短，術后疼痛程度明顯減輕。結論腔內激光治療大隱靜脈曲張時可以不聯合高位結扎大隱靜脈主干，且手術時間更短，疼痛程度更輕。

關鍵詞:大隱靜脈曲張; 腔內激光治療; 高位結扎

下肢靜脈曲張是一種常見病，一般人群中的發病率約為20%，女性患者略高于男性[1-2]。如不及時治療，約有5%的患者會出現下肢斑疹、皮膚色素沉著甚至下肢靜脈性潰瘍。一直以來，手術治療是大隱靜脈曲張的主要治療方法。隨著微創技術的不斷發展，腔內激光治療大隱靜脈曲張得到了越來越廣泛的應用。在腔內激光治療的同時，有不少學者提出了聯合主干高位結扎更加安全、可靠。但是也有學者認為無需聯合高位結扎，這樣就不需要在大腿根部增加切口，達到更加美容的效果。作者將2011年12月—2012年12月收治的50例大隱靜脈曲張患者進行了前瞻性隨機對照研究，現報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

將2011年12月—2012年12月收治的50例單下肢大隱靜脈曲張患者隨機分為2組，每組25例。未結扎組男15例，女10例，平均年齡(50±11.21)歲；結扎組男12例，女13例，平均年齡(53±10.11)歲。2組患者均根據CEAP分級為C2～C4級的患者，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查提示深靜脈通暢不伴有明顯深靜脈瓣膜功能不全的患者，且大隱靜脈沒有明顯變異。

1.2　手術方法

未結扎組：在內踝大隱靜脈起始部用16G套管針穿刺大隱靜脈主干，導入超滑導絲，退出穿刺針，將5F多功能導管沿導絲導入至腹股溝卵圓窩處。抽出導絲，啟動激光發射器為準備狀態，先將激光光纖在體外測量穿刺部位距隱股結合點的大致距離，并在光纖上標記，再在紅外光引導下將激光光纖置于多功能導管內直至開口處，將導管后撤1～2 cm，再次確認光纖頭部距隱股結合點下方約1 cm處，設定激光參數為12～15 W，脈沖時間1 s,間隔時間1 s。發射激光，同時以0.5 cm/s的速度緩慢均勻地將激光光纖連同導管同時后撤。助手沿激光光纖工作點壓迫大隱靜脈主干走行直至踝部穿刺點。如遇靜脈迂曲，不能一次穿刺插管完成，可分段分次穿刺插管激光治療。小腿有明顯曲張的淺靜脈分支或靜脈團亦均予多點穿刺激光燒灼或點狀剝脫處理。術后均予彈力襪支持3～6月。

結扎組：首先在腹股溝區卵圓窩處做一約2 cm的切口，找到大隱靜脈主干后結扎大隱靜脈主干及所屬5個分支。再將激光光纖自踝部大隱靜脈起始處穿刺送至大隱靜脈根部結扎處，以12～15 W的功率，脈沖時間1 s, 間隔時間1 s。發射激光，同時以0.5 cm/s的速度緩慢均勻地燒灼大隱靜脈主干，并予壓迫，小腿曲張靜脈同樣予多點穿刺激光燒灼或點狀剝脫處理。術后均予彈力襪支持3～6月。

1.3　觀察指標

分別觀察兩組的手術時間、住院時間、疼痛程度、誤傷深靜脈發生率以及24個月2組患者患肢靜脈曲張復發率及大隱靜脈主干再通率的差別。

2結果

全組均獲得隨訪，隨訪時間為24個月。未結扎組手術時間(30.21±10.32) min，住院時間(4±1.08) d，誤傷深靜脈率0%，術后疼痛程度無或輕，2年復發率0%，2年主干再通率0%；結扎組手術時間(45.02±8.46) min，住院時間(4±1.71) d, 誤傷深靜脈率0%，術后疼痛程度輕或中，2年復發率0%，2年主干再通率0%。未結扎組手術時間、術后疼痛程度等指標顯著低于結扎組。

3討論

下肢靜脈曲張治療方法多樣，包括非手術治療法、硬化劑注射及手術治療，其中手術是目前最有效的治療方法。大隱靜脈高位結扎剝脫術是治療下肢靜脈曲張的經典術式，具有療效肯定、復發率低、方法簡單易行、不需特殊儀器設備等優點，至今仍廣泛開展。但是，傳統的高位結扎加靜脈剝脫的手術方法，對患肢組織創傷大，切口多，術后臥床時間長，給患者帶來的痛苦大，術后并發癥多。因此，很多患者，特別是對腿的美觀有要求的患者懼怕這種手術方式，致使治療延誤，加重病情。1999年Min等[3]率先將靜脈腔內激光術(EVLT)治療靜脈曲張應用于臨床。這種腔內微創技術使手術創傷減小，術后恢復時間短，而且手術切口疤痕很小或無切口，達到美容效果。激光治療機制是利用激光發出的高熱能使病變的靜脈內壁灼傷，內膜粘連，最后閉塞下肢曲張的靜脈干，消除靜脈內血液反流。對于激光治療的療效有報道稱2年時激光手術的大隱靜脈閉合率高達95%[4]，激光手術與傳統手術的近期療效相當[5]。但是單純激光治療并不是適用所有類型的下肢靜脈曲張，一般用于輕、中度靜脈曲張療效較好。在激光治療被引進國內并逐步取代傳統手術的過程中，受傳統觀念的影響，不少學者提出在激光燒灼大隱靜脈主干時，聯合高位結扎大隱靜脈主干及所屬5個分支。認為這樣可以更準確地確定激光光纖位置，防止損傷深靜脈，防止有血栓形成脫落，防止大隱靜脈纖維化不完全造成再通可能，同時可以結扎5個分支[6-8]。但實際上隨著激光治療技術應用的進步和成熟，同時激光產品的不斷更新，以往的一些缺點正得到糾正。一般在卵圓處隱股結合點下1 cm左右，激光光纖的頭部指示燈可以很好地指示其位置，只要熟悉此處的解剖，很少會進入到深靜脈而不被發現。本研究所有激光治療的患者無1例發生深靜脈的誤傷。

激光治療大隱靜脈纖維化不完全再通是術后復發的重要原因，一般認為大隱靜脈主干直徑大于8 mm，激光燒灼后纖維化不全再通的風險會增高。作者術前均在B超下測量大隱靜脈主干的直徑，評估激光治療的風險。而至于結扎大隱靜脈5個分支的要求，現在國內外有不少學者做了相關的研究[9-10]，認為完全結扎5個分支已并非必要，或者僅需結扎下面的股內外側靜脈，對術后的療效及復發率并無明顯影響。實際上激光燒灼大隱靜脈主干時，閉合了分支的開口，相當于起到了結扎的效果。2014年Flessenk?mper IH等[11]發表了最新的2年研究結果也表明未聯合高位結扎主干的激光腔內治療療效相當，而復發率并未增加。因此作者認為不聯合高位結扎大隱靜脈主干的激光腔內治療，療效確定，而且更加微創，更加美觀。

參考文獻

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A randomized controlled prospective study on endovenous laser treatment for great saphenous varicose veins with high ligatior of main trunk or without high ligation of main trunk and its branches

HUANG Zhijun, MU Xiangming, SHI Kun, XU Liqun, SUN Pengfei

(DepartmentofGeneralSurgery,YanchengFirstPeople′sHospital,Yancheng,Jiangsu, 224001)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the efficacy and postoperative recurrence rate of endovenous laser treatment (EVLT) for great saphenous varicose veins with high ligation of main trunk or without high ligation of main trunk and its branches. MethodsA total of 50 varicose GSV patients were randomly divided into two groups. Ligation group was treated with endovenous laser treatment without high ligation of trunk, while non ligation group was treated with endovenous laser treatment with high ligation of main trunk and its branches. All crural varicose veins in two groups were also treated with laser cauterization or punctuate stripping process. All the patients were given stretch socks for 3 to 6 months. All patients were followed up for 24 months. The operating time, hospital stay, pain degree, injury incidence of deep vein and recurrence rate of lower limb varicose veins and recanalization rate of saphenous vein were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in hospital stay, injury incidence of deep vein and the rate of great saphenous vein or recurrence and saphenous vein recanalization between two groups, but the operating time and postoperative pain of the non ligation group were shorter and lighter than those of the ligation group. ConclusionEVLT for great saphenous varicose veins without high ligation of main trunk can shorten operating time and reduce pain degree.

KEYWORDS:varicose great saphenous vein; endovenous laser treatment; high ligation

收稿日期:2015-05-29

中圖分類號:R 543.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-029-03

DOI:10.7619/jcmp.201524009