活動半月板單髁置換術(shù)治療膝單間室骨關(guān)節(jié)的近期療效

蔣正宇, 張超, 沈計榮

(1. 江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 溧陽, 213300; 2. 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 南京, 210029)

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活動半月板單髁置換術(shù)治療膝單間室骨關(guān)節(jié)的近期療效

蔣正宇1, 張超2, 沈計榮2

(1. 江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 溧陽, 213300; 2. 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的比較活動半月板單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)兩種術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的近期臨床療效。方法隨訪接受單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者各10例(UKA組10膝，TKA組10膝)。所有患者均由同一手術(shù)者完成。20例患者均獲得了完整的隨訪，其中UKA組平均隨訪時間為9.5個月，TKA組平均隨訪時間為11.3個月。對2組患者手術(shù)前后HSS評分、膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、出血量及術(shù)后4 d血紅蛋白下降量等進行比較。結(jié)果UKA組和TKA組均獲得滿意療效，2組患者隨訪中均未發(fā)現(xiàn)感染、切口不愈合、假體松動等并發(fā)癥。2組患者術(shù)前HSS評分無明顯差異(P>0.05)。2組患者術(shù)后HSS評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。與TKA組相比，UKA組出血量較少(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白下降少(P<0.05)。術(shù)后UKA組HSS評分較TKA組高(P<0.05)，UKA組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度較TKA組大(P<0.05)。UKA組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分、最大屈曲度均優(yōu)于TKA組，出血量和血紅蛋白下降量均低于TKA組。結(jié)論對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，UKA具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、功能良好的優(yōu)點。

關(guān)鍵詞:活動半月板; 單髁置換; 全膝置換; 骨關(guān)節(jié)炎

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)指僅對膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室進行表面置換，替代脛骨和股骨受破壞的軟骨面，保留了膝關(guān)節(jié)對側(cè)間室軟骨結(jié)構(gòu)和前后交叉韌帶，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。本研究對同一術(shù)者在相同條件下對膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者行全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)10例和單髁關(guān)節(jié)置換(UKA)10例進行隨訪，對比分析其膝關(guān)節(jié)疼痛和功能的改善情況，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白水平的下降情況，綜合評價活動半月板膝關(guān)節(jié)單髁置換的臨床優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1　一般資料

2012年12月—2013年10月江蘇省溧陽市人民醫(yī)院骨科和江蘇省中醫(yī)院骨傷科采用第3代Oxford活動半月板單髁關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，共20膝，其中單髁關(guān)節(jié)置換組患者10例，男4例(4膝)，女6例(6膝)，患者年齡53～79歲，平均66.3歲，平均體質(zhì)量60.8 kg。全膝置換組患者10例，男5例(5膝)，女5例(5膝)，患者年齡58～82歲，平均69.3歲，平均體質(zhì)量63.4 kg。

1.2　手術(shù)適應(yīng)證

① 前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，主要局限在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室軟骨正常; ② 膝關(guān)節(jié)活動度>90°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮小于15°; ③ ACL和MCL完整; ④ X線片示僅有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變，髕股關(guān)節(jié)良好，未見髕骨脫位。膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位片示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙能張開，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙未見狹窄。

1.3　手術(shù)禁忌證

① 外側(cè)間室軟骨退變; ② 感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎; ③ ACL或PCL損傷，側(cè)副韌帶不穩(wěn); ④ 內(nèi)外翻畸形>15°，屈曲攣縮>15°; ⑤ 伴有明顯髕股關(guān)節(jié)疼痛，且有2個或3個間室的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。

1.4　手術(shù)方法

UKA組：手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，應(yīng)用Oxford Ⅲ膝關(guān)節(jié)單髁系統(tǒng)(Biomet 公司，美國)。患肢置于專用下肢托架上，使髖關(guān)節(jié)屈曲、小腿自然下垂。采用髕旁內(nèi)側(cè)切口，長5～8 cm，進入關(guān)節(jié)囊暴露病變的內(nèi)側(cè)間室。檢查髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室、交叉韌帶情況，進一步確定手術(shù)指征。首先脛骨導(dǎo)向器定位截取脛骨內(nèi)側(cè)平臺，截取深度在脛骨平臺磨損最深部位以下2～3 mm，需足以容納脛骨試模及4 mm厚襯墊。然后在股骨髓內(nèi)插入定位桿，以定位桿為導(dǎo)向，安裝股骨截骨導(dǎo)向器行股骨鉆孔；而后安裝股骨截骨模塊，截除股骨后髁。再依照伸屈間隙相等原則在碾磨栓引導(dǎo)下磨除股骨內(nèi)髁遠端，安裝試模復(fù)位、檢查截骨后關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。調(diào)和骨水泥安裝脛骨假體，待骨水泥完全硬化再安裝股骨假體，最后將襯墊壓入內(nèi)髁假體間隙。屈曲 30～45°位縫合切口。

TKA組：所有病例均采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，采用等量截骨并適當(dāng)松解軟組織恢復(fù)力線。髕骨均做置換。對于假體使用，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進行，假體各組件均行骨水泥固定。TKA組選用美國精技公司后穩(wěn)定型假體。

術(shù)后48 h拔除引流管，靜脈使用抗生素術(shù)前1 h和術(shù)后3 d，術(shù)后第1天開始股四頭肌主動收縮訓(xùn)練，第2天可做完全下地負重行走，一般1周之內(nèi)可以恢復(fù)正常行走。

1.5　評價方法

對2組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，術(shù)前和術(shù)后第4天血紅蛋白水平做出統(tǒng)計，并采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS評分)對2組患者術(shù)前、術(shù)后8～12個月的關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度進行評價。

1.6　統(tǒng)計學(xué)方法

所有患者術(shù)前術(shù)后的評分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。對2組患者術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)最大屈曲度和HSS評分進行配對t檢驗，以及2組間術(shù)前、術(shù)后的HSS評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、出血量(術(shù)中及術(shù)后24 h引流量)、血紅蛋白下降水平進行獨立樣本t檢驗。

2結(jié)果

2.1　一般評估

本次納入研究的20例患者得到全部隨訪，隨訪時間8～12個月，UKA組平均隨訪時間為9.5個月，TKA組平均隨訪時間為11.3個月。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，均未出現(xiàn)切口感染，至末次隨訪時所有患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓、感染、髕骨關(guān)節(jié)疼痛或假體松動等情況。UKA組和TKA組患者術(shù)前HSS評分分別為(56.10±2.807)和(55.70±2.751), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后HSS評分分別為(83.20±4.290)和(72.60±5.854), 均較術(shù)前明顯改善(P<0.05), 且TKA組顯著低于UKA組(P<0.05)。與TKA組(365.00±74.722) mL出血量相比，UKA組(117.50±40.637) mL出血量明顯較少(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白下降少(P<0.05)。UKA組和TKA組術(shù)前膝關(guān)節(jié)最大屈曲度分別為(92.50±6.346)和(89.50±6.852)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后UKA組膝關(guān)節(jié)最大屈曲度為(112.00±5.869)，明顯高于TKA組的(95.00±7.071), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TKA組術(shù)后4 d的血紅蛋白下降量為(28.90±13.642) g/L, 明顯高于UKA組的(16.00±9.055) g/L, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

本次研究表明，單髁置換組和全膝置換組患者通過UKA和TKA手術(shù)均能取得良好的效果，術(shù)后HSS評分及膝關(guān)節(jié)屈曲度都能得到明顯提高，且UKA組患者在術(shù)后近期HSS評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、出血量、血紅蛋白下降水平方面均優(yōu)于TKA組患者，取得較好的臨床療效，更證明了活動半月板單髁置換術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢。

和所有新興的手術(shù)技術(shù)一樣，單髁置換的早期報道[1]效果不佳，失敗率大于30%，甚至一段時間之內(nèi)對單髁置換術(shù)棄而不用。近年來隨著假體材料工藝、手術(shù)技術(shù)的提高和微創(chuàng)觀念的加深，膝關(guān)節(jié)單髁置換的效果明顯增加，單髁置換術(shù)患者的假體生存率和全膝關(guān)節(jié)置換假體生存率幾乎無差別。Oxford單髁系統(tǒng)具有一個聚乙烯墊片，可以自由移動，完全可以發(fā)揮半月板的功能。其活動的半月板襯墊減少了脛骨側(cè)的摩擦剪切應(yīng)力，增加了聚乙烯襯墊的耐磨性。Oxford單髁假體現(xiàn)已發(fā)展到第3代，已經(jīng)成為比較普及的且療效相對較好的單髁關(guān)節(jié)之一。2013年Foran等專家報道[2]襯墊固定型膝關(guān)節(jié)單髁置換假體隨訪15年和20年，假體生存率分別為93%和90%。國外學(xué)者[3]統(tǒng)計1 000例Oxford單髁假體，隨訪至翻修，10年生存率為99.8%。牛津大學(xué)的Murray等[4]使用第3代Oxford單髁關(guān)節(jié)系統(tǒng)進行微創(chuàng)手術(shù)，統(tǒng)計了6 000個單髁置換病例，隨訪10年，假體生存率高達95%，臨床實踐證明，Oxford單髁假體取得了良好的臨床療效，相比其他關(guān)節(jié)能取得更好的療效和更長的假體生存率。

力線的糾正是膝關(guān)節(jié)置換最主要的目的，能否保持良好的下肢力線是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的關(guān)鍵。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中需矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，使下肢脛股角達到7°外翻。這一對位對線原則不能應(yīng)用于單髁置換術(shù)，如果畸形過于嚴(yán)重，需要進行大幅度松解松解矯正時，這時是不適合行單髁置換術(shù)的，若松解徹底則對側(cè)間室退變加速，若松解不夠，內(nèi)外翻畸形仍然較重，則加重了置換側(cè)的假體磨損率，降低了假體壽命。Arun B等[5]通過研究109例牛津膝單髁置換后發(fā)現(xiàn)，只要清除股骨和脛骨內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)翻畸形基本可以得到糾正，不需要松解內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后依然還有輕度的膝內(nèi)翻畸形。Oxford單髁假體具有活動的半月板構(gòu)造，因此手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格注意無需松解軟組織，直接依靠聚乙烯的厚度和截骨量就可以達到矯正內(nèi)翻畸形的目的。

國外學(xué)者[6]認為單髁置換術(shù)中輕度矯正不足對延緩正常間室的軟骨退變非常有利的，是手術(shù)的對線原則。關(guān)節(jié)對線不僅影響正常間室的磨損，而且影響已經(jīng)置換的聚乙烯襯墊的磨損。Hernigou等[7]研究發(fā)現(xiàn)在牛津膝單髁置換術(shù)中，若內(nèi)側(cè)軟組織松解過度，矯正過度致嚴(yán)重外翻畸形同時也增加了對側(cè)正常間室的風(fēng)險性；若內(nèi)側(cè)松解不夠，或術(shù)前患者內(nèi)翻畸形度數(shù)過大，通過截骨后內(nèi)翻畸形仍然過大，勢必會加重脛骨假體聚乙烯襯墊的磨損，降低了單髁假體的生存率，最適合的對線是雙下肢全長片上下肢機械力線通過內(nèi)側(cè)平臺的外1/3部分。Perkins等[8]統(tǒng)計40例內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)后患者，隨訪6年測量下肢力線，發(fā)現(xiàn)術(shù)后力線超過內(nèi)翻2°或外翻6°范圍時，假體生存率顯著降低，翻修率比內(nèi)翻2°外翻6°之內(nèi)的患者增加了7倍，并且發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)翻1.5°效果最好，隨訪中膝關(guān)節(jié)評分及功能均良好。

國內(nèi)外學(xué)者也曾報道單髁置換術(shù)具有損傷小、手術(shù)時間短，失血量少，費用低，并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快等優(yōu)點。劉志宏等[9]對單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)在平地行走用三維步態(tài)分析法進行分析，分別比較患膝單髁置換后、對側(cè)病變膝關(guān)節(jié)和健康膝關(guān)節(jié)之間運動功能狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)在運動學(xué)上功能狀態(tài)優(yōu)于對側(cè)未手術(shù)的病變膝關(guān)節(jié)，與對照組健康膝關(guān)節(jié)的運功狀態(tài)相同。Hopper等[10]統(tǒng)計了單髁置換和全膝置換

的病例，研究2組患者術(shù)后生活質(zhì)量和活動量的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單髁置換組的患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，術(shù)后96.7%的單髁置換患者能參加體育活動，而只有63.6%的全膝置換患者能參加體育活動。

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Recent efficacy of mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty in the treatment of patients with isolated compartmental knee osteoarthritis

JIANG Zhengyu1, ZHANG Chao2, SHEN Jirong2

(1.DepartmentofOrthopedics,LiyangPeople′sHospital,Liyang,Jiangsu, 213300; 2.DepartmentofOrthopedics,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChinese

Medicine,Nanjing,Jiangsu, 213300)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the recent efficacy of mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty (UKA) and total knee arthroplasty (TKA) in the treatment of patients with isolated compartmental knee osteoarthritis.MethodsThe 10 patients (10 knees) in UKA group were treated with UKA, while the 10 patients (10 knees) in TKA group were treated with TKA.The operation was conducted by the same operator in both groups.All the patients were followed up, and average length of follow-up in UKA group was 9.5 months, and that in TKA group was 11.3 months.The HSS score, the knee maximum flextion, blood loss and the decreased levels of postoperative hemoglobin were compared between two groups.ResultsBoth groups achieved satisfactory clinical outcomes.There were no complications such as infection, delayed healing of incision and component loosening.Pre-operative HSS score showed no significant difference in two group (P>0.05).Post-operative HSS score improved significantly in both groups(P<0.05).Compared with the TKA group, UKA group had less blood loss(P<0.05) and less decreased level of postoperative hemoglobin(P<0.05).The post-operative HSS score of UKA group was significantly higher than that of TKA group (P<0.05), so as the maximum flextion of knee (P<0.05).ConclusionFor the patients with isolated compartmental osteoarthritis, UKA is a minimal invasive surgery with advantages of less blood loss, faster recovery and well-function.

KEYWORDS:mobile-bearing; unicompartmental knee arthroplasty; total knee arthroplasty; osteoarthritis

通信作者:沈計榮, E-mail: joint66118@sina.com

收稿日期:2015-09-21

中圖分類號:R 683

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-032-03

DOI:10.7619/jcmp.201524010