經皮內鏡下胃造瘺術在進食障礙患者中的臨床應用

林 周

(江蘇省無錫市第三人民醫院內鏡中心胃腸外科，江蘇無錫，214008)

腦梗死、腦出血、動脈硬化性腦病、腦外傷昏迷、轉移性腫瘤等中樞神經系統的疾患及消化道的一些腫瘤能導致患者進食困難和營養不良［1］，建立胃腸營養途徑除鼻飼外，主要有手術法、X線和內鏡下經皮穿刺法。Gauderer和 Ponsky在1980 年首次應用 Ponsky － Gauderer［2－3］拉出技術進行經皮內鏡造瘺術(PEG)，且有研究顯示PEG優于手術和X線下經皮穿刺法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男32例，女16例，年齡32～80歲，平均年齡(57．90±12．61)歲，其中腦出血、腦梗死23例，動脈硬化性腦病3例，腦外傷昏迷3例，轉移性腦瘤3例，鼻咽癌放療后吞咽障礙5例，晚期食管癌8例，胰頭癌致胃十二指腸不全梗阻3例。

1.2 器械

GIF－XQ260型電子胃鏡(日本Olympus公司);CH18胃造瘺管(紐迪西亞公司);FG－42NR活檢鉗(日本Olympus公司)。

1.3 方法

1.3.1 術前準備:一般情況較差者，行靜脈營養及抗生素控制感染，查凝血常規、生化常規等檢查，如有不正常予以糾正;行腹部CT及B超檢查，了解胃前壁情況，禁食禁水6～8 h。術中予吸氧、血氧飽和度、心電圖監測。患者術前含服達克羅寧膠漿進行咽部表面麻醉。

1.3.2 手術方法:整個手術過程均在內鏡中心床旁進行。患者平臥，經靜脈緩慢推注咪達唑侖后讓患者進入嗜睡狀態，上腹部皮膚常規消毒鋪巾，頭向左側偏斜，固定口圈，將胃鏡經口進入胃體部，注氣使胃腔充分擴張至胃黏膜無褶皺，胃前壁中下部近胃角處，將內鏡打開強光反映在腹壁上，用手指確定穿刺點后進行記號筆標記，1%利多卡因局部麻醉后，手術刀做0．5 cm皮膚切口，套管針垂直穿刺進入胃腔，拔除針芯，沿套管插入導絲至胃腔，在胃鏡直視下用圈套器將導絲套緊，連同胃鏡一并拉出。并將口端導絲與造瘺管尾狀環型擴張導管導線結緊，緩慢牽拉腹壁外導絲，將造瘺管經口、咽喉、食管、入胃，拉出腹壁外，使得造瘺管內端的緩沖墊固定胃腔內，外端固定于腹壁上，剪斷造瘺管末端，接上“Y”型接頭。最初5例在手術過程中在導線拉出胃壁后均再次插入胃鏡，觀察造瘺管頭端是否緊貼胃前壁，并與腹壁緊密接觸。鎖緊造瘺管，確認后再撤出胃鏡。后續的43例手術中由于掌握了相應的操作技巧及提高了熟練程度，均未再次使用胃鏡來核實。簡化手術流程和減少患者的痛苦和不適。

1.3 術后處理

術后禁食12～24 h，靜滴抗生素預防感染3 d，靜脈補液，24 h造口無出血和瘺時，可經瘺管喂食。術后主要觀察造瘺口有無紅腫、出血、感染等，可予碘伏換藥，用生理鹽水50～100 mL沖洗管腔，如通暢則灌注營養液等。

2 結果

48例患者均在45 min內順利完成手術，帶管時間3月～2年余。所有患者在胃鏡下均一次性置管成功，成功率100%，置管時間為(17．1±3．8)min，導管留置時間平均(85．6 ±48．3)d，管飼時間(22．1 ±1．34)h。

1例出現造瘺口周圍皮膚紅，無發熱、疼痛和化膿等，予局部護理硫酸鎂濕敷后消失;2例出現瘺口紅腫、少量滲液，并有不同程度的發熱，考慮造瘺管周圍感染，經抗感染、換藥、調整外固定器(PEG組件)等處理后治愈。術后并發癥發生率6．67%。未發生腹膜炎、出血、誤吸、內墊綜合征和胃瘺等嚴重并發癥。全部患者的營養狀況好轉，停止靜脈營養或拔除鼻飼管。術前有12例合并吸入性肺炎，術后11例很快得到了基本痊愈，但仍有2例患者出現肺部感染，考慮與年老體弱長期臥床、肺部墜積有關。經過l周積極的抗感染、翻身拍背、加強免疫功能調節等處理后好轉。復查胸正位片提示炎癥基本消退。9例患者食物反流消失。6例患者吞咽功能恢復，拔出造瘺管。有2例患者1．5年后更換造瘺管。胃造瘺管拔除的方法是首先將胃鏡送至胃腔后送入異物鉗鉗夾或圈套器全套造瘺管的蘑菇頭，連同胃鏡一起退出。禁食3 d，瘺口愈合。

3 討論

經皮內鏡下胃(PEG)造瘺是目前普遍采用的腸外營養的方法，主要有3個基本方法:Ponsky－Gauderer拉出法、Sacks－Vine推入法、Russel插入法。臨床上多采用拉出法，在內鏡引導下，經皮穿刺放置胃造瘺管，以達到人工胃腸營養和(或)減壓的目的，適合危重患者、吞咽進食障礙患者長期腸內營養支持。

自從1980年PEG技術被Gauderer和Ponsky［2－3］首次報道以來，其臨床使用變化甚少。由于其創傷小，操作成功率高，療效可靠，無嚴重并發癥，PEG在臨床上得到廣泛應用。其適用于各種原因造成的吞咽、進食困難，代替需要長期留置鼻胃管或鼻腸管的腸內營養支持，且可以作為膽汁轉流的療法。各種疾病所致的慢性腸梗阻的胃腸減壓［4］。Joshua［5］認為 PEG 也可以作為一種外科手術的過渡方法，與傳統的胃腸外科手術造瘺術相比，操作簡單、創傷性小、患者容易接受等［6］。本組資料中2例患者由于長期留置鼻飼管，出現上消化道出血胃鏡查示胃黏膜糜爛和潰瘍。

PEG是有創操作，故會有并發癥出現［7］，與選擇病例和操作技術等有關［8］。輕微的并發癥主要是局部并發癥，包括切口皮膚紅腫、疼痛、切口感染、血腫、瘺口擴大、瘺管形成，導管移位和堵塞等。嚴重并發癥主要是全身并發癥，如誤吸、吸入性肺炎、誤傷腸系膜上靜脈等致的大出血、胃瘺等。本組2例患者出現瘺口周圍皮膚紅腫、疼痛、發熱等不適，予抗感染、換藥、加強支持治療等處理后愈合，1例第1天時出現皮膚紅腫，予對癥處理后消失。

PEG在胃鏡室局麻下完成，禁忌證主要是咽部和食管完全性梗阻、凝血功能障礙、大量腹水、腹膜透析和心肺功能衰竭。PEG切口很小(＜1．0 cm)，減少了手術本身對患者造成的創傷，也減少了因手術引起腸梗阻和腸粘連的發生率。國內外的研究［9－10］均顯示PEG的并發癥較外科手術胃造瘺的少。本研究中PEG組術后管飼起始時間(22．1±1．34)h。PEG 不受患者高矮、胖瘦影響，切口小，對胃腸道的干擾少，有利患者早日恢復。

［1］ Oates J E，Clark J R，Read J，et al．Prospective evaluation of quality of life and nutrition before and after treatment for nasopharyngeal carcinoma［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133:533．

［2］ Gauderer M W，Ponksy J L，Izant R J．Gastrostomy without laparotomy:a percutaneous endoscopic technique［J］．J Pediatr Surg，1980，15(6):872．

［3］ Ponksy JL，Aszodi A．Percutaneous endoscopic jejunostomy［J］．Am J Gastroenterol，1984，79(2):113．

［4］ Kanie J，Kono K，Kono T，et al．Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy in the elderly［J］．Am J Gastroenterol，2000，37:143．

［5］ Tzong－ Hsi Lee．Clinical Experience of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Taiwanese Patientsw－310 Cases in 8 Years［J］．J Formos Med Assoc，2007，106(8):685．

［6］ Morton R P，Crowder V L，Mawdsley R，et al．Elective gastrostomy，nutritional status and quality of life in advanced head and neck cancer patients receiving chemoradiotherapy［J］．ANZ J Surg，2009，79:713．

［7］ 姜躍龍．內鏡下經皮胃造瘺術的并發癥及防治進展［J］．臨床消化病雜志，2013，25(1):58．

［8］ 劉運祥，黃留業．實用消化內鏡治療學［M］．北京:人民衛生出版社，2002:118．

［9］ Nicholson F B，Korman M G，Richardson M A．Percutaneous endoscopic gastrostomy:a review of indications，complications and outcome［J］．J Gastroenterol Hepatol，2000，15(1):21．

［10］ ERDIL A，SAKA M，ATES Y，et al．Enteral nulrltion via pecutaneous endoscopic gastrostomy and nutritional status of patients:Five － year prospective study［J］．J Gastroenterol Hepatol，2005，20:1002．