腹腔鏡術中聯合內鏡治療膽囊結石伴膽總管結石的臨床應用研究

薛 峰，李 強，丁巖冰，吳 健，陳姚生，鄧 彬，王遠志

(揚州大學第二臨床醫學院，1.普通外科;2.消化內科，江蘇揚州，225001)

膽石癥是臨床常見病，包括膽囊結石和膽總管結石(CBDS)，其中膽囊結石并發CBDS的比例大約占到10%～33%，不同年齡段發病率有一定差異［1］。隨著技術的不斷進步，近年來本院常規開展腹腔鏡術中聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，現對2009年8月—2013年5月治療的45例患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年8月—2013年5月本院經腹部彩超或磁共振胰膽管造影(MRCP)確診的膽囊結石合并CBDS患者共45例，其中男21例，女24例，年齡32～73歲，平均58.6歲。行術前常規檢查，45例患者均無明顯手術禁忌證，與患者及家屬溝通后，告知手術方式并簽訂知情同意書。患者入選標準:癥狀(腹痛、惡心、嘔吐等)、體征(右上腹痛、眼黃、尿黃等)、生化檢查(總膽紅素、ALT、AST升高等)、彩超(膽囊結石、膽總管結石或膽總管直徑＞8 mm)初步擬診，經 MRCP檢查或EUS檢查進一步證實者入選研究。排除標準為:年齡＞80歲或＜18歲;ASA評分≥4;上腹部手術史;孕婦;肝硬化等微創手術禁忌證。

1.2 方法

全身麻醉下置患者仰臥左側傾斜45度，在氣腹下送入腹腔鏡相關操作器械，找到并解剖出膽囊三角，分離并結扎膽囊動脈，顯露并結扎膽囊管，在膽總管處剪開膽囊管做斜行切口，經該切口注入造影劑行膽總管造影，明確膽總管結石;在十二指腸降段置入十二指腸鏡，在十二指腸鏡引導下行膽總管插管，插管成功后取石球囊或取石網籃循導絲插入膽總管，若取石困難，可行碎石術或氣囊擴張完成操作。術后留置鼻膽管引流，觀察引流液性狀及引流量，常規應用抗感染藥物。觀察腹部體征及肛門排氣情況，如疑有穿孔則行腹部X線檢查。術后第3天經鼻膽管造影了解有否膽漏及膽管結石清除情況，確定無膽總管結石殘留或膽漏后拔除鼻膽管。

2 結果

45例患者均順利完成腹腔鏡術中聯合內鏡治療膽囊結石伴膽總管結石，結石直徑0.5～1.8 cm，手術時間96～168 min，平均(122±18)min，無中轉開腹手術。大部分術后患者恢復可，腹痛癥狀明顯緩解，眼黃、尿黃的癥狀逐漸消失，24 h內肛門通氣，行鼻膽管造影未發現殘余結石，平均住院時間(5.2±1.8)d。但也有15例患者出現短暫的輕微腹痛;10例患者出現一過性血淀粉酶升高，3 d內均恢復正常;2例患者出現十二指腸憩室出血，經抑酸、止血等保守治療后好轉;3例患者出現醫源性胰腺炎，經禁食、補液、抑制胰酶活性、抑酸等治療后好轉。所有患者均未出現穿孔、膽漏等嚴重并發癥。

3 討論

膽囊結石合并CBDS是外科的常見病，人為因素及客觀因素導致了傳統手術并發癥較多，尤其是醫源性膽道損傷。目前國內很多醫院開展的腹腔鏡膽總管切開、纖維膽道鏡取石、T管引流術，即兩鏡聯合經膽總管途徑的治療方案，降低了患者的痛苦，減少了術中損傷，減少了住院時間［2］。但隨著腔鏡及內鏡技術的發展，腹腔鏡術中聯合內鏡治療膽囊結石伴CBDS，顯示了更多的優勢。起初，多數醫療單位實施的是LC聯合術前ERCP治療方案，但由于是兩次分開的手術，缺點及風險較多:①兩次手術需兩次麻醉，增加住院時間、治療費用;② 術后需要留置T管，增加病人的痛苦。近年來研究［3－6］表明，腹腔鏡術中聯合內鏡治療膽囊結石合并CBDS具有創傷更小、術后恢復更快、住院時間更短等優點，是今后膽囊結石合并CBDS微創治療的主要趨勢。

近年來，國內外相繼有LC術中同步ERCP治療膽囊結石合并 CBDS的報道，研究資料［7－8］顯示同步聯合方案治療膽囊結石合并CBDS的清除率高，并有降低胰腺炎并發癥風險、避免膽總管剖開損傷等優點。La Greca等［9］對27篇已發表的共795例關于術中ERCP的文獻進行分析發現，手術成功率介于69.2% ～100%，手術時間約為104 min，有4.7%的病例中轉開腹手術，并發癥發生率為5.1%，死亡率約為0.37%。

本院自2009年對膽囊結石合并CBDS的患者常規實行腹腔鏡術中聯合內鏡治療，共45例。所有患者均無需中轉開腹手術治療，術后患者無穿孔、膽瘺等嚴重并發癥發生，術后恢復順利，總結治療經驗，腹腔鏡術中聯合內鏡治療有以下優點:①治療方法對患者創傷小，減輕了患者的痛苦，患者恢復快，住院時間短，減輕了患者經濟負擔;② 患者無須進行膽總管切開探查及放置T管，從而避免了出現因放置T管而產生的如T管脫落膽漏、竇道愈合不良等一系列的并發癥;③兩種手術方法同步完成，減少患者麻醉風險及中轉開腹手術風險。

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