快速康復外科理念在膝關節鏡圍手術期護理中的應用

李青梅，鄭光峰

“快速康復外科”（fast track surgery，FTS）是指在圍手術期采取有循證醫學證據的一系列優化措施，以減少手術應激及并發癥，加速患者術后的康復，使患者住院時間明顯縮短［1］。膝關節鏡手術是針對膝關節疾病及運動損傷的微創檢查和治療手段，主要包括半月板損傷修復成形、游離體取出、滑膜切除、關節清理、韌帶重建和軟骨移植等，具有創傷小、出血少、住院時間短、術后康復快等優點；國內外對FTS可行性進行了研究取得了理想效果［2］。快速康復已經在外科手術中得到廣泛的應用，并逐漸與骨科手術相結合取得一定進展［3］。膝關節鏡手術作為微創手術，其理念本身就與FTS內涵具有一致性。筆者所在科自2014年5月起將快速康復外科理念應用到膝關節鏡圍手術期護理中，使臨床護理更能體現專科特色和人文關懷，緩解手術應激，減少并發癥，手術效果和功能恢復得到進一步改善，收到較好的效果。現報告如下。

1 臨床資料

2014年5 —2014年12月，該科收治行膝關節鏡手術的患者100例作為試驗組；其中，韌帶損傷患者20例，半月板損傷、破裂患者64例，膝骨性關節炎患者7例，盤狀半月板患者5例，膝半月板游離體患者4例；應用FTS理念進行護理。將2013年7月—2014年4月收治的100例行膝關節鏡手術的患者作為對照組；其中，韌帶損傷患者21例，半月板損傷、破裂患者62例，膝骨性關節炎患者8例，盤狀半月板患者4例，膝半月板游離體患者5例；行傳統護理常規。兩組患者的性別、年齡、文化程度、手術種類及大小程度經統計學處理，無顯著性差異。兩組均排除精神障礙、老年癡呆、截癱、偏癱患者。

2 護理干預

2．1 FTS理念在膝關節鏡圍手術期護理中的應用

2．1．1 FTS 術前康復宣教的應用

2．1．1 1 術前心理干預相關措施 心理護理是 FTS中的一個重要組成部分。大多數患者對疾病的診斷和手術存在焦慮和恐懼，對疾病的預后不了解，康復信心不足，增加了術后不良應激反應。責任護士在對患者基本情況掌握后，早期對患者進行心理干預。運用通俗易懂、言簡意賅的語言進行入院健康教育，包括環境介紹，生活須知，醫務人員介紹、手術方案及效果、并發癥、術后康復訓練的重要意義等。對文化層次較高者，采用自我資料學習為主，護士講解為輔，以提高患者自我價值感。對文化層次較低者，應簡化內容，并使用圖片法進行一對一講解。此后護士要重點傾聽患者的反饋，使患者可以進行自由表達，從中了解患者的心理狀態和性格特征，迅速建立良好的護患關系；對術后效果的擔憂，講解成功案例或在院患者的親身體會，使患者了解膝關節鏡的作用及效果，認同術后康復訓練的必要性。有效的心理干預能改善患者的焦慮情緒和疾病的主觀癥狀，減輕術后疼痛和術后惡心嘔吐等癥狀，還能使交感神經興奮性減低，促進胃腸道功能恢復。

2．1．1 2 術前相關措施準備 手術前進行全面身體檢查，重點檢查口腔、鼻腔、咽部、呼吸道、胸腹腔器官及全身皮膚有無感染情況。進行實驗室檢驗和影像學檢查。手術日，床上用物包括翻身專用布單和軟墊均用臭氧消毒處理待用。關節鏡對手術區皮膚要求比較嚴格，陳曉瑩［4］認為術前尤其要注意皮膚護理，嚴格檢查足尖至大腿中上2／3段有無皮膚破損，對此范圍小心細致進行備皮，徹底清潔，以減少術后感染概率。依據美國麻醉醫師學會推薦的標準：麻醉前6 h禁食固體飲食，麻醉前2 h禁食清流質［5］。縮短禁食禁飲時間，可增加患者的舒適感，減少低血糖等不良反應，既減少術后嘔吐，也不增加麻醉中的誤吸并發癥。快速康復外科理念不主張常規行術前腸道準備。腸道準備中，口服大量液體或瀉藥引起的脫水，對患者是一種損傷，可引起生理環境的改變，增強圍術期應激反應［6］。對于便秘患者術前1～2 d使用開塞露促進排便，既可避免脫水等機體損傷，又可避免術后腹脹。

2．1．2 FTS 術后康復宣教的應用

2．1．2 1 術后心理干預相關措施 責任護士通過設置病室適宜的溫濕度、放置患者喜愛的物品、柔和的光線、播放輕柔舒緩的音樂等安撫患者，減輕術后痛感和焦慮。很多患者雖經過前期意識重建，但依然會產生對患肢早期運動導致疼痛的擔憂和恐懼。因此，護士在第一次實施被動訓練時，充分利用患者對自己的依賴心理，親自檢查患者的肢體情況以及設備狀態，并詳細告知患者，同時全程陪伴，使患者感到安全和放松。同時調動家屬，在被動訓練開始后即對患者的承受能力表示認可和鼓勵，強化患者主動訓練的意識和信心。

2．1．2 2 術后鎮痛相關措施 快速康復外科理念不主張常規放置引流管，盡可能縮短切口長度，減少切口導致的創傷和術后的疼痛。膝關節鏡術后疼痛影響患者的預后，目前鎮痛方法主要有兩種：物理冷敷鎮痛和藥物鎮痛。冷敷法作為一種常規的輔助治療方法，可減慢神經傳導速度、麻痹局部末梢神經，使敏感性降低，減少出血、腫脹和疼痛；藥物止痛根據不同的給藥途徑可以分為：口服及肌肉注射藥物鎮痛、關節腔內藥物注射鎮痛、硬膜外麻醉鎮痛；充分止痛是快速康復計劃中的一個重要環節，也是患者早期活動和下床的必要前提。FTS探求優化麻醉方法為患者止痛，對術后患者采用視覺模擬法（VAS）評估患者疼痛程度，選擇性地使用自控鎮痛泵（PCA）及非阿片類止痛藥等止痛方法，可達到緩解疼痛的目的，有利于患者早期活動和功能鍛煉。

2．1．2 3 術后早期活動和功能鍛煉相關措施 良好的鍛煉計劃可以確保全膝關節主動運動的范圍，增加肌力和膝關節穩定肌肉的反應性。傳統的膝關節功能鍛煉以膝關節的肌力和關節活動度練習為主，其具體方法為：①手術當天待麻醉平面消失后，開始活動足趾及踝關節。②術后第1天，全范圍屈伸踝關節。患者平臥位，患肢膝關節伸直，足尖朝上，繃緊大腿肌肉10 s，然后放松。如此反復進行，以髕骨上下滑動為有效標準。通過肌肉的收縮和舒張，促進血液回流，減輕腫脹。③術后第2天，可進行直腿抬高訓練。患側膝關節伸直，將患肢抬高15～35°，空中停留10 s，然后慢慢放下，如此反復進行。④術后第3天拆除加壓包扎的敷料后，在床上或床邊進行膝關節屈伸練習。被動一般在主動運動間歇期進行。

2．1．2 4 術后飲食護理相關措施 術后科學指導患者循序漸進早期進食，以減少空腹帶來的不良反應。依據FTS理念術后4 h進清流質，術后6 h進半流飲食，既可減少患者胃部不適，又可增加內臟血流量，刺激腸蠕動，減少腸管淤脹，從而促進腸道功能的恢復，促進切口愈合。

2．1．2 5 術后早期并發癥的護理 ①關節腔內積血。關節積血一般是因為損傷膝外傷動脈和清理滑膜時損傷滑膜的血管引起，發生率約為1%。多發生在術后24 h內，與手術操作中使用止血帶有關。主要表現為患側膝關節腫脹，疼痛劇烈，切口血性滲出增多等。處理方法：及時更換傷口敷料，適當加壓包扎，密切觀察病情及時匯報醫師處理。②關節內積液。關節鏡手術后關節積液發生率在1%～5%。關節內積液是滑膜受到刺激后的反應，多在術后5～6 h出現。與關節內出血相比較，關節內積液患者僅有膝部脹感和不適，疼痛不明顯，無全身不良反應，一般可不處理。有膝關節張力大，腫脹明顯，浮髕試驗陽性時，應行關節穿刺減壓。

2．2 出院指導 FTS模式縮短了住院時間，患者雖然較快地達到了出院標準，但并未完全康復，仍然需要一定的治療和護理，筆者根據專科病種制訂了專科疾病出院指導，詳細告知患者，并繼續為患者提供支持服務，定期隨訪，增加患者的安全及滿意度，減少再住院率［7］。

FTS是一個嶄新的理念，將其引用到護理理念中，對當今的護理工作提出了更高的要求。將FTS理念應用到患者圍手術期整體護理過程中，需要我們提供更專業、更個性化、高品質的優質護理服務。膝關節鏡手術的微創FTS理念貫穿于整個圍手術期的護理，以最小的手術切口、最輕的炎癥反應、最佳的內環境穩定、最輕的心理應激和最快的術后康復得到患者的高度認可。FTS是一個多學科協作的過程，快速康復外科理念應用于膝關節鏡手術患者，貫穿于整個圍手術期康復模式，它的順利實施，除了護士為患者提供個性化、預見性的專業護理外，還需要一個不斷更新理念的完整團隊，包括外科醫師、麻醉醫師、康復治療師、親屬和社會工作者共同運用FTS理念，縮短住院時間，減少醫療費用，促使患者早日康復。

［1］江志偉，李 寧，黎介壽．快速康復外科的概念及臨床意義［J］．中國實用外科雜志，2007，27（2）：131－133．

［2］ slim kk．The future of fast－track surgery［J］．Br J Surg，2012，30（8）：1025－1026．

［3］宋遠征，趙建寧，郭 亭，等．快速康復外科理論在高齡髖部骨折患者圍手術期的應用［J］．中國矯形外科雜志，2013，25（2）：123－126．

［4］陳曉瑩．膝關節手術的圍手術期護理［J］．吉林醫學，2010，25（31）：4402－4421．

［5］ Sreide E，Eriksson LI，Hirlekar G，et al．Pre－operative fasting guidelines：an update［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（8）：1041－1047．

［6］朱桂玲，孫麗波，王江濱，等．快速康復外科理念與圍手術期護理［J］．中華護理雜志，2008，43（3）：264－265．

［7］劉春遠，王海波．快速康復外科在結直腸手術的應用［J］．福建醫科大學學報，2007，41（3）：257－259．