直腸癌患者放化療致出血性休克1例護理

侯玉琳，謝茗珠

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

我國直腸癌的發病率逐年提高，現已成為最常見的惡性腫瘤之一。而國內以中低位直腸癌居多，占直腸癌的74．14%［1］。對于晚期及低位直腸癌可聯合術前放療以提高及保肛的幾率，提高患者的生活質量。然而，放射性腸炎是直腸癌放射性治療常見并發癥，患者多伴不同程度下消化道出血，以便血、大便次數增多、下腹脹痛及貧血等癥狀為主。我科收治1例直腸癌新輔助放化療伴下消化道反復出血致休克的患者，經過內鏡下止血、輸血、手術等一系列治療、搶救及精心的護理之后，病情已好轉出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，38歲。2013年4月因腰骶部脹痛2月余，伴大便次數多、帶血入院。血液同位素檢查示:腫瘤標記物異常升高(CA19-9:162．7 U/mL、CA 50:57．78 U/mL、CA 724:＞300．00 U/mL、CA 242:156．40 U/mL)，腸鏡示:直腸距肛門10 cm見不規則增生，伴潰瘍壞死，行活檢、止血，病理示:腺癌，T3N2M0。行術前同期放化療(總量3 600 cGy/20次)，4月14日開始，放療11次，同期奧沙利鉑聯合希羅達化療第2療程后，出現鮮紅色水樣便，量多，近500 mL，伴頭暈、乏力，暈厥1次，出冷汗、面色蒼白、四肢冰涼、血紅蛋白下降至67 g/L，診斷為下消化道出血性休克、失血性貧血，心電監護監測生命體征為:體溫36．5℃、血壓70/50 mmHg、脈搏123次/min、呼吸 33 次/min、氧飽和度93%，予迅速建立兩路靜脈通路，一路為巴曲停及立止血止血、低分子右旋糖酐及706代血漿擴容、另一路輸全血、吸氧3 L/min、保暖、休克臥位、頭偏向一側等一系列積極的搶救后，生命體征恢復至正常:神志清楚、意識恢復、面色較前好轉、血壓95/65 mmHg、脈搏110次/min、呼吸23次/min、氧飽和度97%。4月30日繼續放療。5月18日放療20次時，再次出現便血4次，約600 mL，以血塊為主，經積極搶救后行內鏡見活動性出血，予電凝止血。經大腸外科會診后，準備手術。5月20日因多次下消化道出血，考慮與腫瘤血管豐富、潰瘍壞死有關，血紅蛋白下降至56 g/L、血小板降至76×109/L、白蛋白26．9 g/L，予巴曲亭、氨甲環酸等止血、輸入少漿血400 mL糾正低蛋白血癥以及血小板，補液支持治療，禁食，告病危，在全身麻醉+硬膜外麻醉下行剖腹探查+姑息性直腸前切+橫結腸造瘺術，術后預防感染予以佩羅欣、圣諾安補液對癥支持治療后。5月23日查血象示:血小板進行性下降至38×109/L，輸入血小板10個單位、吉巨芬和特比澳對癥治療。經過積極治療和精心護理后，患者血象恢復正常，結腸造瘺引流通暢，恢復良好，于6月1日出院。

2 護理

2．1 心理護理 患者出現下消化道出血時對消化道出血引起的一系列血象下降，輸血、告知病危及腸鏡檢查、腸造瘺手術等存在不同程度的緊張、恐懼心理，此時護士應保持鎮靜，用溫和的語言給患者以安慰。過重的心理負擔和不良的精神刺激常成為消化道出血的復發因素，因此患者應保持心態平和，鼓勵患者把擔心的事情說出來以減輕焦慮程度。

2．2 基礎護理 保持病房安靜、清潔，減少探視，防止不良刺激，保持情緒穩定。保持床單位及衣褲的整潔，及時更換。

2．3 直腸癌新輔助放化療的護理 做好相關的放療知識宣教，教會患者保護放療區皮膚，保持清潔、干燥，避免損傷;保持放療標記的清晰;避免粗纖維的飲食，多食新鮮的蔬菜和水果，可榨汁后食用，減輕腸道負擔;放療前后盡量減少進食進水;進食溫熱飲食，減少刺激，清淡飲食、少量多餐。

2．4 下消化道出血致休克的護理 密切觀察患者的意識、皮膚色澤及黏膜、下消化道出血情況，詢問患者自覺癥狀，及時匯報醫師。出血急性期患者絕對禁食，配合補液補充營養支持治療。嚴密監測血壓變化，及時遵醫囑補充血容量及電解質;監測血象及電解質，維持水電解質平衡。無活動性出血時可進食溫涼流質食物。應選用營養豐富、易消化食物，忌刺激性食物。不食生冷或易引起腸道敏感的食物，從而減輕腸道不適等。多食補血食物，如紅棗、赤豆和花生米皮熬湯等。

2．4．1 出血性休克的搶救配合極護理 保持呼吸道通暢，吸氧，注意保暖、中凹臥位頭偏向一側，心電監護監測生命體征的變化，給予專人護理，密切觀察病情變化，注意生命體征、出入量等情況，并做好記錄。迅速建立兩路靜脈通路，一路為巴曲停及立止血止血、低分子右旋糖酐及706代血漿擴容、另一路輸全血。觀察藥物的效果及不良反應，有異常情況及時通知醫師。

2．4．2 低蛋白血癥的護理 術前指導患者攝取優質蛋白食物，如新鮮蝦、魚、瘦肉、蛋類等高蛋白和高熱量、豐富維生素、易消化飲食，增加術前體內營養的儲備，術后必要時給予靜脈補充營養;貧血嚴重患者應適當輸血、血漿或人體白蛋白，以提高機體抵抗力。

2．4．3 血小板下降的護理 當血小板計數 ＜50×109/L會由出血的危險，當血小板下降至＜10×109/L，易發生中樞神經系統、胃腸道、呼吸道的出血。根據醫囑予以皮下注射G-MSF類藥，必要時需成分輸血。對于血小板低下患者，要注意自身保護，避免受傷。避免進食粗糙、堅硬的食物;用軟毛牙刷刷牙等。拔針后增加按壓的時間;靜脈注射時止血帶不宜過緊，時間不宜過長。一旦患者出現劇烈的頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識喪失等癥狀，且血壓突然增高，心率變慢，則提示有顱內出血的可能，應及時通知醫師。

2．5 纖維結腸鏡的配合 內鏡檢查對患者病情判斷和選擇治療方式有決定性意義。對需病變切除者，鏡下可明確切除范圍，對無需病變切除者，鏡下確診后行內科藥物治療，特別炎癥性腸病和缺血性腸病，鏡下即可診斷，內科治療是首選［2］。因此，對下消化道出血的早期診斷首選結腸鏡檢查，熟悉下消化道出血的病因特點，掌握結腸鏡操作技術可提高診斷率［3］。經肛門結腸鏡檢查，對結腸病變致下消化道出血的定性定位，確定手術方案有決定性意義［4］。護士應在檢查前做好充分的腸道準備及心理護理，穩定患者情緒，配合檢查的順利進行。

2．6 結腸造瘺術的護理 非擇期手術比較特殊，且患者情況危急，需要在術前做好常規準備的同時，加強心理護理，告知手術配合及注意事項等;術后做好各引流管的護理，指導患者及家屬做好結腸造瘺的自我護理，幫助重塑自我形象。

3 小結

隨著直腸癌新輔助放化療的逐步開展，對于術前的直腸癌患者而言，提高生命質量的同時，需要帶瘤治療。在患者治療過程中，護理人員應嚴密觀察患者的病情變化，加強患者的健康教育，分階段進行個性化的指導，盡可能減輕放化療的反應，同時做好并發癥的護理，促進患者的盡早康復。

［1］李德川，劉勇，低位直腸癌保肛手術聯合術前放療研究進展［J］．腫瘤學雜志，2006，12(1):41-44．

［2］Leowardi C，Heuschen G，Kienle P，et al．Surgical treatment of severe inflammatory bowel diseases［J］．Dig Dis，2003，21(1):54-62．

［3］黃續，馬慧萍，黃瑞珍．下消化道出血急診結腸鏡檢查62例臨床體會［J］．中國實用醫藥，2006，1(4):59-60．

［4］梁國強，鄭遠航．全長型纖維結腸鏡在小腸病變致原因不明急性下消化道大出血手術中的應用［J］．廣東醫學，2005，26(8):1085-1086．