血液透析導管相關并發癥的種類、原因及防治研究進展

吳慶峰

(寧河縣醫院血透室，天津 寧河 301500)

血液透析導管相關并發癥的種類、原因及防治研究進展

吳慶峰

(寧河縣醫院血透室，天津 寧河 301500)

血液透析； 導管相關并發癥； 原因； 防治

近年來，隨著血液透析技術的不斷發展和成熟，越來越多的患者接受血液透析治療。然而，血液透析治療在挽救患者生命方面雖然取得較好的效果，但存在并發癥發生率較高的問題，制約了血液透析的使用[1]。在血液透析常見的并發癥中感染是最主要的并發癥，約占血液透析并發癥的80%以上，而導管功能不全、深靜脈梗阻也是血液透析患者常見的并發癥[2]，這些并發癥嚴重影響了治療質量，也給患者的日常生活帶來諸多的不便。因此，認識這些并發癥、探討這些并發癥的原因及總結相關的防治經驗具有重要的意義。本文就血液透析導管相關并發癥的種類、原因及防治研究進展作一綜述。

1 血液透析導管相關并發癥的常見種類

1.1 感染

感染是常見的血液透析導管相關并發癥。從各種并發癥的發生率來看，感染的發生率最高，血液透析患者發生感染的概率在30%～60%[3]。一般認為，導管出口處2 cm內或沿皮下隧道導管路徑出現紅斑、硬結及壓痛等就可能會存在感染[4]。對于在血液透析期間出現的寒戰、發熱需要及時確定，可能會是急性感染。按感染部位來分，感染又可分為出口感染、隧道感染、導管相關性菌血癥及導管定植等。有文獻[5]報道，出口感染是主要的感染種類，占所有感染的30%～70%；隧道感染占所有感染比例的10%～20%，導管相關性菌血癥發生率為20%～40%，導管定植發生率為5%～10%。在確定感染后一般行抗生素治療，即可取得較好的效果。

1.2 導管功能不全

導管功能不全是血液透析的主要并發癥之一，其發生率為15%～30%[6]，但不同靜脈置管部位的導管功能不全發生率存在較大的差異。張麗峰等[6]報道，右頸內靜脈置管患者導管功能不全發生率為6.7%，左頸內靜脈置管患者導管功能不全發生率為12%，股靜脈置管中有19.4%的患者發生導管功能不全。導管功能不全的發生也可能與置管時間有密切的聯系，當置管時間越長時發生導管功能不全的概率越大。張麗峰等[6]報道，置管2周以內的患者導管功能不全發生率為1.1%，置管2～4周的患者導管功能不全發生率為4.2%，置管4～6周的患者導管功能不全發生率則顯著升高到11.4%，置管時間超過6周的患者導管功能不全發生率進一步上升到16.6%。

1.3 深靜脈梗阻

靜脈系統擴張是深靜脈梗阻的主要臨床癥狀，深靜脈梗阻常見于上肢和頭、頸、面部、喉頭及氣道等。深靜脈梗阻發生率相對于感染和導管功能不全較低，一般在5%～10%[7]。從深靜脈梗阻的發生來看，深靜脈梗阻更容易在左靜脈置管中發生。張鳳芹[7]報道，左靜脈置管的患者深靜脈梗阻發生率為26.7%，右靜脈置管的患者深靜脈梗阻發生率為6.9%，且左靜脈置管的患者深靜脈梗阻的發生風險是右靜脈置管的4倍。深靜脈梗阻可通過行血管多普勒超聲檢查確定，必要時還需要結合血管造影來確定深靜脈梗阻部位，以行針對性的治療。

2 血液透析導管相關并發癥發生的原因

2.1 感染發生的原因

血液透析感染的發生可能是環境受到污染，并引發感染。在導致感染的具體原因中主要包括導管的長期使用、導管內壁細菌定植、插管操作不當、個人不潔衛生習慣以及年齡等。有研究[2，8]顯示，導管的長期使用和年齡引起的抵抗力下降是血液透析患者發生感染的主要危險等。第加美等[8]指出，導管使用期限不宜超過4周。他們按照導管使用期限將血液透析患者分為<4周組和4～6周組，<4周組感染發生率為1.63%，4～6周組感染發生率為13.67%，表明感染發生率隨置管時間的延長而顯著升高。除置管時間外，高齡也是發生感染的主要危險因素。陳艷茹等[9]研究顯示，≤65歲組感染發生率為16.32%，>65歲組感染發生率為74.5%。雖然置管時間和高齡是感染的主要危險因素，但醫源性感染依然難以忽視。李明旭等[10]報道，血液透析患者醫源性感染占整個感染患者的比例為1%～5%。醫源性感染發生的原因可能與操作不規范有關。因此，規范操作對于預防感染具有重要的意義。另外，患者自身的健康知識缺乏也是導致感染的因素[11]。相對于常規治療，由于血液透析是一種技術要求更高的治療手段，需要患者具有一定的專業知識，但一般血液透析患者的年齡較大，學歷普遍較低，難以掌握血液透析復雜的專業知識，置管后的日常護理較差，所以也加大血液透析患者感染的發生風險。

2.2 導管功能不全發生的原因

有學者[12]認為，置管部位和置管時間是導致導管功能不全發生的主要原因。從置管時間來看，當置管時間越長時血液透析患者越容易發生導管功能不全。有文獻[6]報道，置管時間<4周發生導管功能不全的風險較置管時間≥4周低10倍，并認為置管時間不宜超過4周。發生導管功能不全的原因是長時期的置管讓更多的纖維蛋白、內皮細胞分泌物等附著導管內壁，影響了導管的正常功能。導管留置時間過長也會出現導管扭曲、彎折等，也破壞了導管功能。置管部位選擇不當也會加大導管功能不全的發生風險。一般認為，選擇右靜脈置管發生導管功能不全的風險最低，選擇左靜脈置管或股靜脈置管發生導管功能不全的風險較高[13]。相對于右靜脈置管，左靜脈置管的順行性最差，容易造成導管扭曲；股靜脈置管則容易加大感染的發生風險，并導致血栓的發生。因此，導管功能不全的發生風險也較高。除置管部位和置管時間外，患者的基礎疾病也是導管功能不全的另一因素[14]。一般認為，伴有惡性腫瘤和血液疾病患者更容易發生導管功能不全[4，9]。

2.3 深靜脈梗阻發生的原因

30%左右的深靜脈梗阻可能與導管置入有關[15]。在導管選擇上未能根據患者的靜脈情況而選擇了較粗的導管，這些導管的張力相對較大，對血管內膜造成了嚴重的損傷，從而加大深靜脈梗阻的風險。深靜脈梗阻可能與置管部位也有密切的聯系。左靜脈置管的患者發生深靜脈梗阻的概率是右靜脈置管的5倍左右，這可能與左靜脈的走向有關，因為左靜脈的彎曲度要顯著大于右靜脈[16]。因此，在置管后血管內皮的損傷更為嚴重，容易引發血栓，導致深靜脈梗阻。

3 血液透析導管相關并發癥的防治

3.1 感染的防治

規范操作是預防血液透析患者并發癥的基本前提。在置管前應認真分析患者的情況，掌握患者的靜脈走向，選擇合適的置管部位和時機[17]；在置管的過程中應嚴格按照相關的操作流程及無菌的環境下進行操作，防止感染；在穿刺后應規范用藥，并完成封管等步驟；在置管后應定期換紗布、貼膜等，一般以2 d為宜，部分特殊的患者還應做到每天更換1次，如出現感染，應立即針對性處理。蔡惠群等[12]報道，采用3 mol·L-1葡萄糖酸氯己定對3例行血液透析感染患者的周圍皮膚進行消毒，并用納米銀抗菌敷料覆蓋置管處，取得了較好的感染控制效果。曾珠[13]報道，當患者出現畏寒、發熱等感染特征后應立即減慢血流量，并及時行血常規等檢查，以盡快排除全身其他感染灶，從而為控制感染贏得時間。

3.2 導管功能不全的防治

置管部位不當和置管時間過長是導管功能不全的主要原因。右頸靜脈、左頸靜脈及股靜脈是血液透析置管的常見部位，并且右頸靜脈置管發生導管功能不全的風險最低，左頸靜脈和股靜脈置管發生導管功能不全的風險則較高[4，7]。針對這一情況，筆者建議首選右頸靜脈，以降低并發癥的發生風險。如右頸靜脈不適合置管時應綜合判斷左頸靜脈、股靜脈等情況，選擇合適的置管部位。

在置管時間方面出于成本等原因，在血液透析患者中導管的使用時間普遍較長，大多數患者導管使用時間在30 d以上，甚至部分患者導管使用時間長達12個月，這加大了患者并發癥的發生概率[6]。陳萍等[18]認為，及時更換導管，有利于防止導管功能不全，且導管使用時間一般不宜超過4周。對于部分特殊的患者還要縮短至2周，甚至1周，同時密切觀察導管狀況，當導管出現異常時應立即更換，以防導管功能不全的發生。

3.3 深靜脈梗阻的防治

深靜脈梗阻是血液透析常見的并發癥之一。劉林等[19]認為，采取如下措施可以很好地預防深靜脈梗阻：當患者下機后應立即給予生理鹽水加壓沖洗，防止管腔血液殘留；當封管時應保證抗凝劑使用量，并嚴格按照操作要求封管；在移除肝素鹽水注射器之前必須夾閉管路；當患者出現血栓后應立即口服阿司匹林或華法令等。

由于患者的個體差異和病情嚴重程度，有學者[5]指出，對于深靜脈梗阻的防治必須要“因人而異”。年輕患者的抵抗力較強，一般也未合并重大慢性疾病，深靜脈梗阻多表現為輕度；老年患者的抵抗力則較弱，多合并慢性疾病，甚至伴有重要器官功能障礙，深靜脈梗阻多表現為重度。對于年輕深靜脈梗阻患者一般應先嚴密觀察，并根據病情確定處理方案；對于老年深靜脈梗阻患者則應及時拔管，并行其他應急處理。

3.4 其他防治

相對于傳統的治療手段，血液透析以及相關護理的專業性更強。血液透析患者多為老年人，學歷也普遍較低，本身就嚴重缺乏專業知識[20]。因此，在強化醫護人員操作和日常護理的同時還必須做好健康宣教，通過向患者告知相關的注意事項，提升患者的自護理能力，降低并發癥的發生風險。常規監護、心理干預等日常護理措施也應做到位，形成綜合化的護理干預模式，以防治并發癥。

4 結語

隨著血液透析技術的不斷成熟，血液透析在腎臟疾病、糖尿病等治療中得到了廣泛的運用，但長期置入導管容易發生各種相關并發癥，給患者的治療帶來諸多不便，防治血液透析導管相關并發癥已日益獲得臨床的重視。感染、導管功能不全及深靜脈梗阻是血液透析導管相關并發癥，而且危害較大。另外，置管時間過長、操作不當、患者的基礎疾病狀況及患者的健康知識缺乏等是導致血液透析相關并發癥發生的主要原因。因此，為降低血液透析導管相關并發癥的發生，除注意嚴格操作外，還必須定期更換導管、做好基礎疾病的治療及強化健康宣教等，更好地改善患者的生存質量。

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(責任編輯：胡煒華)

2014-09-15

R459.5

A

1009-8194(2015)05-0102-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.039