從肝論治心系疾病探討

趙瑩科 張京春 鄔春曉 呂長霞 張 惠

(中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心，北京，100091)

理論研究

從肝論治心系疾病探討

趙瑩科 張京春 鄔春曉 呂長霞 張 惠

(中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心，北京，100091)

肝與心從生理、病理上密切相關，其理論源于《黃帝內經》和《難經》，后世醫家不斷繼承發展，歸納起來，主要是兩臟在五行、氣血、經絡等諸多方面相互影響。從肝論治心系疾病的理論在古今醫著中多有體現，并且為現代臨床所廣泛應用。臨床上許多常見心血管疾病應用調肝之法獲效的報道，亦非常普遍。本文通過總結肝與心的關系，歸納臨床常見心血管病治療中從肝論治的應用，為臨床工作提供借鑒。

從肝論治；高血壓；冠心病；心律失常；雙心疾病

心與肝的關系是中醫臟象學說的重要內容，《素問·玉機真藏論》云：“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”，說明肝與心在病理上相互影響。歷經后世諸多醫家的臨床實踐和理論發揮，直至今日在臨床上仍被廣泛使用，通過治肝之法調治心系疾病更是多有良效。本文通過肝、心兩臟生理病理聯系的梳理，及臨床上治肝之法在心系疾病中的應用進行總結，探討從肝論治心系疾病，使之在臨床實踐中發揮理論指導作用，對于印證臟腑學說的科學性以及開闊臨床思維亦具有重要的意義。

1 肝與心的生理病理聯系

1.1 五行相關 高世宗在《黃帝素問直解·五臟生成》[1]中云：“五行之理，制而后生，主者生之謂也，……木旺則火生，制之乃所以生之。”在五行方面，心屬火，肝屬木，母子相生。正常情況下，二者相互資生，相互制約。故唐容川在《本草問答·上卷》[2]提出：“心火生血尤賴以肝木生火。此是虛則補其母之義，故溫肝即是溫心。”病理狀態下，心肝兩臟相互影響，相互傳變，出現子病犯母、子盜母氣、母病及子等情況。子病犯母：如邪熱入心，神明被擾，不僅可見面赤氣粗、神昏譫語的心經癥狀，還可見四肢抽搐、角弓反張、兩目上吊的肝經癥狀。心火熾盛引動肝風，即所謂熱極生風。《黃帝內經素問集注·卷十》[3]有云：“兩陽相舍，火木相燔，故肝熱入心，則當死也。”子盜母氣：即心的氣血不足而病及于肝。如心血不足，肝無所藏，臨床多出現心悸、失眠多夢、面色不華等心神失養證，與筋脈拘攣、麻木不仁、爪甲不榮、月經量少等肝血虧虛并見。母病及子：肝氣太過，肝病及心。若情志過極，肝郁化火，肝火上擾心神，神明失主，既可出現煩躁易怒，兩脅脹痛，口苦目赤，脈弦而數等肝經實熱癥狀；又可出現心煩不寐，喜怒無常，甚則登高而歌等熱擾心神的表現。此外肝血不足，亦會累積于心。肝血不足則膽虛，膽虛氣怯而善驚易恐，多導致心神不安；肝虛血少，不能資助心血又可導致心神失養。正如《雜病廣要·驚悸》[4]云：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁見，思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以又從肝膽出治也。”吳氏在其著作《黃帝內經素問吳注》[5]中談到：“肝為心之母，肝病則心失養，心失養則神不守舍……”。

1.2 經脈相連 經絡循行上看，心肝兩經均經過胸脅且交于心中。《靈樞·經別》曰：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝，貫心。”即膽經經別循行中匯合于肝經，其分支循胸脅入里，隸屬膽腑，散行于肝并向上貫穿心系，可見心肝兩經聯系密切。更有《傷寒論翼·卷上》[6]：“膽附于肝，肝系者脊，上循入肺系，連及于心膽，與心痛之路，即在其系中”，心肝經脈相通，故本臟發生病變，兩經循行部位也常常受其影響。《諸病源候論》[7]曰：“手少陽之脈，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中，散絡心包，邪氣返于心絡，心氣不得宣暢，故煩滿乍上攻于胸，或下行于脅，故煩滿而又胸脅痛也”，《靈樞·厥病篇》有云：“真心痛，手足青至節……厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”，從這些描述中，可見胸痹之證常常既有少陰心經之候，又有厥陰肝經之癥。

1.3 功能相濟 王冰注《素問·五藏生成篇》有云：“肝藏血，心行之”，即心血充盈，心氣旺盛，則血行正常，肝藏血充足亦有助于心行血。《血證論》[8]認為：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”《血證論·痞滿》[8]曰：“心下為陽明部分，乃心火宣布其化之地，君火之氣，化血下行，隨沖脈以藏于肝，即從心下而起。”同時，肝之疏泄功能也發揮了重要作用，正如周學海在《讀醫隨筆》[9]中指出：“肝者，貫陰陽，統氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”，“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達，而正氣不結，邪無所客矣”。從中看出肝在氣血運行中有舉足輕重的作用，也說明了肝、心兩臟關系密切。《內經素問吳注·大奇病篇》[10]將二者在血液運行和貯藏上的協同作用概括為——“心為生血之源，肝為藏血之臟”。肝血不足，則心失所養，心血亦虛。臨床上常見肝血不足者出表現頭暈目眩、爪甲不榮等肝血虛的表現外，多兼有心悸、失眠等心血虧虛的表現。此外肝氣郁結，肝失疏泄，可導致血液運行障礙，氣滯血瘀。《素問·舉痛論》有云：“百病生于氣……肝氣郁結，暢達失職，心脈失調，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛。”

1.4 七情相系 心主神志，為五臟六腑之大主，是人體精神活動的主宰。肝主疏泄，調暢情志，藏血舍魂。人的精神活動由五臟所化生，最主要的是與心肝兩臟的關系。“七情內傷”首先傷及心神，《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”又《臨證指南醫案》[11]提出：“情懷失暢，肝脾氣血多郁”，可見肝的疏泄功能在情志活動的調節中占有重要的地位。肝的疏泄功能失常，可以出現郁郁不樂，多疑善慮等神志方面的改變。另外情志不疏，心神不寧，也可導致肝氣郁結，出現胸悶脅脹等癥。由于兩臟在情志方面的密切關系，所以情志內傷多見心肝之病證，如心肝陰虛、心肝火旺等。宋許叔微《普濟本事方》[12]認為：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”，即肝受邪會導致魂不得歸，出現精神情志疾病。

2 心系疾病從肝論治

2.1 胸痹 沈金鰲在《雜病源流犀燭》[13]中有云：“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心包七經脈俱至胸，然諸經雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨令胸痛。”早在《金匱要略》，仲景以橘枳姜湯治療“胸痹，胸中氣塞，短氣”，開創了行氣法治療胸痹的先河。及至明清，醫家多強調疏肝行氣、開郁散結治療胸痹心痛之證。最為系統的，當推陳士鐸，其代表著作《石室秘錄》中論述了從肝治心、心肝同治等治法。如其記載[14]：“譬如人病心痛，不治心而偏治肝……肝屬木，包絡屬火，肝木生心火，治其肝木之寒，則心火有養，而包絡之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心之余，必能來生包絡，故不必救包絡，而必先救肝。肝木得寒，則澀而不舒，散肝中之邪，即所以散包絡之邪也。”此外，清代著名醫家王清任創立的治療“胸中血府血瘀”諸癥之名方血府逐瘀湯，此方不僅可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結，臨床取得非常好的療效，被沿用至今。明清時期醫家多運用小柴胡湯、金鈴子散等開郁消滯之劑，更總結出許多至今仍廣泛應用的方劑——柴胡疏肝散、沉香降氣散等等。柴胡疏肝散出自《醫學統旨》，為疏肝理氣之代表方，有疏肝解郁、行氣止痛的功效。

2.2 心悸 風為百病之長，《諸病源候論》以“風”兼并“驚悸”病候。提出“風驚邪者，由體虛，風邪傷于心之經也”，表明風邪與驚悸密切相關。在歷代醫家治療驚悸的病案中，諸如珍珠母、磁石、夜交藤等熄風定悸藥物亦多有應用。若陽氣郁滯，氣機不暢所致心悸，四肢厥冷，小便不利則用柴胡疏肝解郁，透達陽氣，芍藥苦泄破結，枳實導滯行氣，甘草調和諸藥，共奏舒暢氣機，透達郁陽之功，即仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》所云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。東方色青，入通于肝，其病發驚駭是矣。故清代醫家王九峰在《王九峰醫案》[15]論驚悸，曾有：“木驚卒恐，心神腎志交傷……心藏神，驚則神亂，化生精無以生。是以心神震動，惶惶惕惕，莫能自主。”徐春甫在《古今醫統大全》[16]中正式提出驚悸應從肝論治這一學術思想：“治驚悸有從肝膽二經。肝出之謀慮，游魂散守，惡動而驚，重治于肝經……又或嗜欲繁冗，思想無窮，則心神耗散，而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也。”近代著名中西匯通派醫家張錫純，治療心悸善用平肝潛陽、重鎮安神之龍骨、牡蠣，在其代表方劑“定心湯”“安魂湯”中都有體現。

2.3 失眠 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》指出：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”徐氏[17]解釋“虛勞虛矣，兼煩是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過當責心。然心火之盛，實由肝氣郁而魂不安，則木能生火。”方中酸棗仁入肝安神為君；川芎以通肝氣之郁為臣。心肝血虛，魂不安藏，神不內斂，可見虛煩失眠，后世亦多應用酸棗仁湯治療心肝血虛之證。清代醫家進一步發揮了“人臥則血歸于肝”的認識，提出人臥則血歸于肝，氣歸于腎，肝腎有病，氣血不歸，是不寐產生的根本原因。清代葉天士提出“肝陽化風”學說，王清任闡明了血瘀致病的廣泛性，應用血府逐瘀湯治療頑固性失眠，為臨床上治療不寐開辟了新的辨治思路。

3 從肝論治心血管疾病現代臨床研究

3.1 高血壓 高血壓的病因病機為風火痰瘀等在體內日久化火擾動肝陽，所致肝火上炎；或火熱灼傷陰液，陽亢耗陰所致的肝陽上亢。有學者[18]對1979年至2009年近30年CNKI收錄的治療原發性高血壓病文獻545篇進行整理，通過頻度分析進行用藥特點總結，使用頻次最高的藥物包括：牛膝97次、鉤藤93次、天麻72次、菊花52次、石決明51次等，平肝熄風類藥物的使用位列第2位。涉及方劑275首，其中成方98首，成方方劑排名前5位的是天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯、龍膽瀉肝湯、杞菊地黃丸、鎮肝熄風湯。可見臨床工作者重視從肝論治高血壓病[19]，廣泛應用平肝熄風藥，及許多歸肝經的藥物[20]，獲得了比較滿意的療效。近年來，圍繞從肝論治高血壓病展開一些實驗研究亦證實，從肝論治方藥能夠明顯改善高血壓患者臨床癥狀、提高生活質量，且在靶器官保護方面也有很大的優勢。如有研究[21]選用補腎清肝方劑——清眩顆粒，對于其降壓療效進行了驗證。研究表明補腎清肝方具有改善患者血壓變異性、血管內皮功能、預防靶器官損害的作用。另有學者[22]采用自發高血壓大鼠模型，觀察從肝治心組方對其血壓、左室重量/體重、血漿內皮素、血管緊張素、醛固酮等的影響。結果證實從肝治心法降壓作用溫和，能夠逆轉自發性高血壓大鼠左室肥厚、抑制血漿內皮素產生等作用。

3.2 冠心病 早在《諸病源候論·心痛候》中就已指出，厥心痛是心“支別之絡”受邪所致。病在“脈管”“筋膜”，中醫學歷來又有“肝主筋膜”的理論，從生理上說，肝能濡養筋脈；病理上，肝發生病變則筋脈亦會受累。吳以嶺院士依據“絡病學說”，創制了多種蟲類藥組成的通心絡膠囊[23]，用于冠心病心絞痛，在常規活血化瘀治療基礎上加用全蝎、蟬蛻等以發揮平肝熄風、解痙止痛的功用，也是“肝主筋脈”思想的體現。陳可冀院士在論治冠心病時亦喜歡加用四逆散。他認為心血管病多屬氣血為患，肝氣不疏，氣滯血瘀者多見，且“百病皆生于氣”。現代藥理研究亦證實，四逆散有提高心肌抗缺氧能力及改善微循環的作用[24]。臨床上亦不乏應用疏肝理氣之柴胡疏肝散[25]、行氣活血之血府逐瘀湯[26]等方治療冠心病的臨床報道[27-29]。另亦有試驗研究為從肝論治理論提供了有力的證據。如有學者[30]應用疏肝解郁法自擬心痛靈Ⅱ號，觀察結扎冠脈所致急性心肌缺血大鼠模型應用此方的療效。結果表明，較對照組相比，心痛靈Ⅱ號可減輕心臟前負荷，減慢心率，從而降低心肌耗氧量。進一步得出結論，疏肝解郁法是治療冠心病心絞痛的重要法則之一。

3.3 心律失常 心律失常屬于中醫“心悸”“怔忡”的范疇。中醫認為其主要是陰陽失調，氣血失和，心神失養所致。有學者[31]等采用回顧性臨床研究方法，納入3年內廣東省中醫院住院并確診冠心病房顫的患者259例，根據臨床癥狀判斷其中醫證型，結果顯示，以氣滯血瘀型(32.4%)、痰濁阻滯型(26%)居多，提示血瘀、痰濁、氣滯是冠心病房顫的主要病機。由此可見，疏肝解郁是治療心律失常非常重要的治法之一。現代藥理研究證實[32]，多種治肝中藥如當歸、酸棗仁、川芎、柴胡、炙甘草、枳殼、芍藥均有抗心律失常的作用。臨床上亦不乏運用調理肝臟疏泄功能，改善氣血運化失調的臨床經驗報道[33-34]。此外相關試驗研究也為從肝論治心律失常提供了依據。有學者[35]應用疏肝活血法干預室性心律失常大鼠，結果顯示，與模型組相比，中藥各劑量組對于大鼠血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)有干預作用。

4 結語與展望

中醫古籍認為肝與心密切聯系，歷代醫家亦多重視“肝”在心系疾病發病中的作用，臨證論治多種心系疾病，常配合使用治肝之法，療效確切。研究表明，心與肝的相互聯系，不僅表現為狹義的心臟與肝臟對應關聯，而表現為更為廣義的關聯，諸多的心系疾病(頭暈、心悸、胸痹、失眠、癔病等)都可以從肝論治。心系疾病從肝論治思維，與現代“生物-心理-社會”醫學模式所倡導的身心同治一致，是目前研究心血管疾病治療，特別是對于“雙心疾病”的防治，具有深遠意義。

目前，對于該理論的研究尚存在諸多不足之處。首先，缺乏對古籍中“從肝論治心系疾病”內容的系統整理，該學說的形成尚缺乏完備的文獻支持。其次，目前雖然從肝論治心血管疾病多有報道，但仍缺乏高級別的循證醫學依據。再次，基礎研究尚需要建立相關的模型及方法，印證從肝論治心血管疾病的療效。這將是我們進一步研究的方向和目標。

[1]孫國中，方向紅.黃帝內經素問直解[M].2版.北京:學苑出版社,2011:145.

[2]王咪咪.本草問答[M].北京:學苑出版社,2011:5.

[3]重廣.黃帝內經素問[M].北京:科學技術文獻出版社,2011:343.

[4]李洪濤.雜病廣要[M].北京:中醫古籍出版社,2002:543.

[5]孫國中,方向紅.黃帝內經素問吳注[M].2版.北京:學苑出版社,2012:72.

[6]王咪咪.唐容川醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:55.

[7]唐·孫思邈.備急千金要方[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:312.

[8]谷建軍.血證論[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:11.

[9]清·周學海.讀醫隨筆[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:98.

[10]明·張景岳.景岳全書[M].杭州:浙江古籍出版社,2013:825.

[11]清·葉天士.臨證指南醫案[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:42.

[12]宋·許叔微.許叔微醫學全書[M].太原:山西科學技術出版社,2013:120.

[13]清·沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京:人民衛生出版社,2006:433.

[14]清·陳士鐸.石室秘錄[M].太原:山西科學技術出版社,2012:31-32.

[15]秦伯未.清代名醫醫案精華[M].上海:上海科學技術出版社,2011:239.

[16]明·徐春甫.古今醫統大全[M].4版.北京:人民衛生出版社,2008:1429.

[17]鄧明仲,張家禮.金匱要略論注[M].北京:人民衛生出版社,1993:97-98.

[18]司富春,李山霞.近30年高血壓病中醫用藥規律分析[J].醫學研究雜志,2010,39(3):46-49.

[19]周人杰.治肝法在高血壓治療中的應用[J].光明中醫,2014,29(2):250-251.

[20]姚燦坤,張煒寧,唐新征,等.引肝經藥對高血壓患者血壓變異性及CGRP的影響[J].黑龍江中醫藥,2014,43(3):44-45.

[21]鄔春曉,張京春,劉玥,等.補腎清肝方不同劑型對高血壓陰虛陽亢證患者血壓平均值及血管緊張素Ⅱ水平的干預效應研究[J].中國老年學雜志,2013,33(8):1753-1755.

[22]吳華堂,范金茹.從肝治心法逆轉自發性高血壓大鼠左室肥厚的實驗研究[J].中醫藥學刊,2003,21(1):81-83.

[23]吳以嶺.從絡病學說論治冠心病心絞痛[J].中國中醫基礎醫學雜志,2001,7(4):71-74.

[24]張京春.陳可冀學術思想及醫案實錄[M].北京:北京大學醫學出版社,2007:225-227.

[25]周愛生.柴胡疏肝散加味治療胸痹心痛的療效觀察[J].北京中醫,2004,23(4):219-220.

[26]鄭國華,諶海英,韓育明,等.血府逐瘀膠囊治療冠心病心絞痛隨機對照試驗的系統評價[J].中醫雜志,2012,53(2):117-121.

[27]黃小燕,劉中勇.從肝論治冠心病心絞痛[J].江西中醫藥大學學報,2014,26(1):19-21.

[28]王素利.寬胸理氣疏肝法治療冠心病心絞痛臨床研究[J].中醫學報,2014,29(8):1198-1199.

[29]楊曉艷,劉中華.從肝論治冠心病心絞痛[J].河南中醫,2013,33(5):719-720.

[30]王行寬,肖瑄.心痛靈Ⅱ號對結扎冠脈致大鼠心肌缺血的保護作用[J].中國中醫藥科技,2000,7(6):363-364.

[31]尹克春,李星河,陳力,等.冠心病房顫中醫癥候分布規律臨床觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2007,5(12):1163-1165.

[32]高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:40.

[33]陳盈,龔一萍.心律失常從肝論治方法探討[J].中醫臨床研究,2012,4(13):62-64.

[34]侯佳奇,丁閱異,姜鳳依,等.何立人教授以肝為樞調治心律失常釋微[J].浙江中醫藥大學學報,2013,37(7):858-860.

[35]龐艷青,龔一萍.疏肝活血法對室性心律失常大鼠血清超氧物歧化酶、丙二醛影響的實驗研究[J].浙江中醫藥大學學報,2013,37(1):66-68.

(2014-05-30收稿 責任編輯：徐穎)

Discussion on Treating Heart Diseases by Regulating Liver

Zhao Yingke,Zhang Jingchun,Wu Chunxiao,Lyu Changxia,Zhang Hui

(CardiovascularDepartmentofXiYuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicineSciences，Beijing100091，China)

The theory that the liver and heart are closely related to the physiology and the pathology is originated from "Nei Jing" and "Nan Jing",and it has been inherited and developed by practitioners of later generations.The influences between the liver and heart are mainly in the aspects of the five elements,qi and meridians.The theory that treatments of heart disease from regulating the liver can be found in many ancient medical books,and it has been widely applied by modern clinical doctors.Many cases which successfully applied the method of regulating liver in common cardiovascular diseases can be readily found.This paper summarizes the relationship between the liver and heart and sums up the clinical treatments of the common cardiovascular diseases,so as to provide reference for clinical work.

Treatment by regulating liver; Hypertension; Coronary heart disease; Arrhythmia; Psycho-cardiological disease

中國中醫科學院名醫名家傳承項目課題(編號：CM20121018)；首發基金“基于原始醫藥檔案的清宮醫派研究”(編號：SF-2007-3-35)；北京市中醫管理局薪火傳承項目資助；國家中醫臨床基地行業專項課題資助(編號：JDZX2012108)；中國博士后基金資助項目(編號：20080430539)

趙瑩科(1988—)，女，碩士研究生，中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心，E-mail：zhaoyingketcm@163.com

張京春(1965—)，醫學博士后，主任醫師，內科學教授，博士生導師，主要從事中西醫結合心血管病臨床、基礎研究及清宮醫案研究，E-mail：zhangjingchun276@vip.sohu.com

R223.1;R228

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.008