針灸與個體差異性

陳漢平，劉慧榮，王宇，肖達，施茵（上海市針灸經絡研究所，上海 200030）

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針灸與個體差異性

陳漢平，劉慧榮，王宇，肖達，施茵
（上海市針灸經絡研究所，上海 200030）

針灸療法；針灸學；個體差異

不少煙民逃脫罹癌厄運以及“老煙槍”壽終正寢等提示的個體差異性，讓不少煙民從它構建的避險縫隙中找到了心理庇護所，致煙民數逆戒煙的倡導不減反增。此外遺傳基因CCR5-Del ta 32突變而致免疫力迥異于常人的少數人群，雖無任何預防措施，卻能“天然”地抑制HIV病毒的侵襲［1-2］。

1 針灸與個體差異關系現象的觀察

神奇的個體差異性，往往令人迷惑不解。左右刺灸治療效果的個體差異性，時常似乎觸手可及，而又莫測高深，研究者為找不到相關的特異指標而糾結，以致當某病癥人與人或組內刺灸療效差別大時，往往僅能宏觀地歸咎于個體差異因素。

藥理學家早就觀察到因人而異的藥物反應，即個體差異的現象。然而，直至1985年該現象才在針麻手術研究中被確認并正式提出討論［3］。

研究者觀察到，當患者在病灶、病情、手術方式、穴位選用和輔助用藥等大致相同的條件下，針麻手術效果經常因人而異。個體差異嚴重阻礙針麻手術的深入研究和臨床推廣應用。為克服它的負性影響，幾代針灸科學工作者進行了艱苦的探索。上世紀六七十年代，針麻研究者從穴位篩選和改變針刺方法或電針刺激參數以及穴位與刺激方式的不同組合入手，進行了數年大量的比較試驗［4］。也在此時，上海市針灸研究所金舒白老中醫等，大膽嘗試中藥內服以改變擬施針麻手術者中醫辨證類型，如將陰虛或肝氣旺者（交感神經系統處于興奮狀態）改變為陽虛或脾胃虛寒型，以期其機能狀態適合（在上海市第一結核病醫院）接受針麻下肺葉切除術。

試驗顯示，自主性神經系統機能狀態的測試，如術前施針刺后，呼吸和心率均勻平穩乃至減慢、指端脈搏波幅度增高、皮膚電反射幅度減小并趨于穩定者，預示針麻效果較好，相反者則差。研究者似乎觸摸到個體差異現象某些特征。盡管如此，上述兩類探索實踐均未能突破個體差異制約以克服鎮痛不全的問題，以致不論在一般效果較好的針麻下頭顱部、甲狀腺手術，還是效果不穩定的腹部手術，均存在顯著的效果個體差異。屢試無果，但研究仍繼續著。在冷靜分析既往經驗教訓和深入思索后，研究者頗顯無奈地做出現實而理智的選擇，順勢而為，利用術前預測選擇患者的初步成果，在進一步實踐的基礎上，針麻術前預測患者相關機能以判斷針麻效果的方法，應運而生，促進了針麻手術進一步的應用，即選用針刺鎮痛敏感者為觀察對象，棄用不敏感者，并被動物實驗所效仿。

個體差異性不僅表現于針刺鎮痛方面。鑒于針麻必需對抗劇烈外科創傷所致的疼痛的特殊性，針麻之外的刺灸臨床，一般不采取治前預測篩選適合患者的措施，通常由患者依據療效決定取舍。

隨著研究的推進，上世紀 80年代末，針麻臨床逐步接受一些學者關于針刺復合麻醉法的建議，建立相應的技術規范，并逐漸演化為當今通用的技術方法。它與術前預測篩選患者方法一樣，是以（病）人為本理念下實踐的結晶，也反映了針麻研究曲折的進程。針刺復合麻醉，將小劑量麻醉藥物與穴位針刺有序地合并應用，既保持針麻優點，又汲取藥物麻醉之長處；既提高鎮痛效果，又減輕受術者術中痛苦，即使對耐針刺力低、經術前預測判定為效差的病例，也能順利經受手術考驗。

跨入21世紀后，在國家“973”項目支持下，陷入研究低谷的針麻手術重新獲得國內外學界的關注。實施“973”相關課題的上海仁濟醫院王祥瑞團隊，經一系列隨機、盲法對照試驗，再次確認，經幾十年臨床檢驗，已洗去浮躁塵埃的針麻法確有明顯的鎮痛效用。但個體差異的事實，也令這位麻醉學博士大惑而無解，不禁憶及麻醉學教授、針麻研究先驅者王一山的叮囑：針麻手術對象須依條件篩選。分析比較后該團隊選擇經改良的針刺復合麻醉法，在更高起點上證明它是迄今找到的克服針刺鎮痛不全頗為適宜的技術［5］。

2 討論

2.1 “綠色”針灸

刺灸，一種非藥療法。人體在識別、處理穴位刺灸產生的生物信息后作出相應的反應，調配體內“天然藥庫”中生物活性物質，產生類藥性作用，調節相關機能。

這是刺灸的治療學基礎。上述過程依賴于人體調節系統，也基本遵循藥效和藥代動力學的原則。雖然刺灸和藥物的效應都接受不同體質主導下有差別的功能狀態的制約，表現出個體差異，但二者有一個重要的區別，即刺灸不會像（西）藥物那樣，個體差異可令其效應的性質發生改變，出現一般患者不會有的反應，或完全相反的反應，表現為特別敏感，產生毒性反應，或變態反應和在遺傳缺陷基礎上的特殊反應。刺灸療效或優或劣，受控于人體自身調節機制，抑制過亢功能或提升低下功能，對正常功能不產生明顯干擾，故效應不會發生性質的改變。總之，盡管存在復雜的體內外因素干擾，刺灸穴位一般總是按照調節系統運行的規律發揮作用，其效應總是對人體有利的，除操作中出現意外損傷外，通常不對人體有害。針麻雖有鎮痛不全的缺陷，但有利維持患者內環境穩定。這個“綠色”的特征，在藥害肆虐的當下，正受到國內外科學界人士越來越多的關注。

規范的穴位刺灸類似于“針灸藥”“綠色膏方”。讓更多公眾了解這個道理，對長期存在的療疾保健“獨尊藥物”的傾向是有效的糾偏。

2.2 刺灸效應個體差異

刺灸穴位對不同個體產生不同效應，因為不同的人對相同刺灸的反應，存在不同程度的區別。改變個體差異性，迄今認為是不可能的，這由于影響它存在的諸要素中，遺傳因素起著決定的作用。鑒于病同人異，對策是因人異治，按中醫辨證論治原則，實施個性化治療。這個原則和方法，就是為個體差異性而創立的。

病同（因人）癥異，乃基于患者體質之不同。匡調元［6］教授指出：“人類體質是人群中的個體在遺傳的基礎上，在環境的影響下，在其生長發育的過程中形成的相對穩定的特殊狀態。”體質往往決定著個體“生理反應的特殊性”。對刺灸信息的識別和處理，即對它誘生的生物活性物質分布、生物轉化和排泄的制約差異，這是刺灸效應因人而異的生理、藥理學基礎。

針刺穴位存在鎮痛不全的遺憾，再次顯示刺灸作用的有限性。迄今，十分值得探討的是，針灸臨床應如何建立符合刺灸作用特點的辨證論治體系，不熱衷于模仿或移植按中藥特點建立的辨證方法和對穴位功能（如“穴性”［7］）、刺灸作用（如“補瀉反則病益篤”）的認識。要規避中藥學知識對針灸施治廣泛但不完全符合針灸自身作用特點和規律的學術滲透，須知刺灸穴位與中藥的作用原理或機制存在重要的差別。在學界尚不了解穴位機能的現有知識距離真實狀態還有多遠的情況下，必須重視以臨床經驗和實驗研究相結合的方法，探索穴位（單穴及多穴間相互關系）內在的奧秘，闡明刺灸不同穴位效用的特性和規律。

2.3 針灸與科學

中醫針灸學是科學嗎？科學界見仁見智。所謂“科學”，既指精神層面的，也指技術層面的。在對事物運動考察、判斷上，一般指同樣條件控制下觀察的結果是相同的，能被復制。無疑，個體差異性給刺灸療效評估兌現“科學”概念帶來不可控的變數，致同類觀察結果可比性差［8］。

在與個體差異現象博弈中，研究者在實驗中用純系動物為觀察對象以應對。而在臨床研究中，則移植現代醫學的方法，實施統一的科研設計，執行多中心、大樣本、隨機和盲法或假針灸對照，努力使控制條件（診斷、納入、排除標準及刺灸穴位、術式和刺激參數以及人文關懷、心理暗示等）一致。在大樣本環境中，個體差異干擾作用的總體顯示率可被明顯地“沖淡”。該方法的引入，似乎為克服個體差異對療效評價的干擾找到一種可供借鑒的方法。但是，研究者為適應現代研究要求，把刺灸術式和穴位等統一了，也固化了，無奈地拋棄了中醫臨床診療的精髓——辨證論治，頗有“削足適履”之弊。因為，“履”是現代的“舶來品”，而“足”是民族傳統的，若欲相適應，或將“履”作相應變更，或痛楚地“削足”。怎奈源自物理學、居高臨下的“科學”之“履”不肯屈尊遷就，而弱勢的正熱衷于科學化，急切要證明自身是“科學”的針灸學，不得不委曲求適于“科學”的“賣方市場”。

冷靜觀之，“科學”的概念引領的方法，推動著嚴控條件下臨床研究的進步，但對個性化治療的效果評估，頗顯得“水土不服”，顯然它并非為辨證施針灸設計的。現代科研方法與中醫傳統的個性化治療原則該如何相處，以規避上述尷尬呢？目前的認識，二者相融合很難，但可相互啟發乃至結合。西方醫學科學的基本特征是量化描述，定律多以數學公式表達。而在中國經典哲學孕育下產生的中醫學，是以觀察為基礎，推崇的是醫患感受而非測量，往往無法言傳只能意會。

現如今，現代醫學有識之士也提倡個性化治療。藥理學家提醒［9］，為保證每個患者都獲得最高療效、最小不良反應的治療，不能單純地根據藥理選用藥物，而應把握影響藥理作用的各種可導致個體差異的因素，制定個性化的醫療方案。所以，今后中西醫臨床研究方法能否互相適應，有待觀察。

其實，是否“科學”不涉及針灸學建設的實質。質疑者不必拘泥于“科學”的概念，重要的要看針灸保健療疾，如針刺麻醉原理研究那樣，已獲得大量科學實驗的佐證。應當著眼于如何協助針灸科學研究深化和促進中西醫結合。而針灸人則要冷靜對待質疑，切不可一聽異議就胸悶賭氣，此乃弱者之心態。何況質疑者未必均為惡意，要敢于善于與不同見解者在學術上用能相溝通的語言或文字平等地交流，解疑釋惑，也合理吸收有益的建議。更要緊的要扎實地深入研究，致力于提高療效、研究設計和觀察能力，以及研究成果的轉化。從另一視角考察，療效好，公眾滿意，國內外影響佳的就是“科學”的。

筆者在《影響針灸作用的若干因素》一文中疏漏了個體差異這一重要因素，這是對它認識不深造成的。本文是對針灸與個體差異關系的再學習、再認識。

［1］ Dean M, Carrington M, Winkler C, et al. Genetic restriction of HIV-1 infection and progression to AIDS by a deletion allele of the CKR5 structural gene. Hemophilia Grow th and Development Study, Multicenter AIDS Cohort Study, Multicenter Hemophilia Cohort Study, San Francisco City Cohort, ALIVE Study[J]. Science, 1996，273（5283）：1856-1862.

［2］ Samson M, Libert F, Doranz BJ, et al. Resistance to HIV-1 infection in Caucasian individuals bearing mutant alleles of the CCR-5 chemokine receptor gene[J]. Nature, 1996，382（6593）：722-725.

［3］ 張仁.中國針刺麻醉發展史［M］.上海：上海科技文獻出版社，1989：52-64.

［4］ 上海市醫學科學情報站.針刺麻醉進展情況綜述［J］.醫學研究通訊，1975，（6）：1403-1426.

［5］ 龔丹韻.針麻手術：上海還有多家醫院能做［N］.解放日報，2012-11 -13.

［6］ 匡調元.人體體質學［M］.上海：上海科技出版社，2003：15.

［7］ 陳漢平.如何認識腧穴功能［J］.上海針灸雜志，2012，31（10）：767.

［8］ 王德峰.中西哲學如何對話［N］.解放日報，2013-5-11.

［9］ 江明性.藥理學［M］.第3版，北京：人民衛生出版社，1989：34-39.

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A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1139

1005-0957（2015）12-1139-03

2015-06-30

上海市中醫藥事業發展三年行動計劃（ZYSNXD-CC-MZY047）

陳漢平（1937 - ），男，教授