基于形神一體觀構建塵肺穩定期綜合性康復方案的思路和方法

鄧小峰 郭集軍 梁偉輝 李 斌 曾子芳 吳奇峰

(廣東省職業病防治院,廣東省職業病防治院重點實驗室,廣州,510300)

思路與方法

基于形神一體觀構建塵肺穩定期綜合性康復方案的思路和方法

鄧小峰 郭集軍 梁偉輝 李 斌 曾子芳 吳奇峰

(廣東省職業病防治院,廣東省職業病防治院重點實驗室,廣州,510300)

形神一體觀是中醫學的重要學術思想之一,文章基于中醫形神一體觀理論,以穩定或控制塵肺病變的進展,提高患者的生活質量為目標,探討塵肺綜合性康復方案的構建。該方案運用“四診合參”的診斷方法,采用“形神并治”的康復手段和“形神合一”療效評價系統。這種結合現代醫學模式將形神一體觀理念貫穿于塵肺康復診療的各個環節的研究思路和方法,突破“形”的局限,對塵肺病的診斷、治療、預后、養生康復等均具有重要的臨床意義和現代價值。

形神一體觀;塵肺穩定期;診斷;康復治療;療效評價;研究思路和方法

1 構建塵肺穩定期綜合性康復方案的意義

塵肺病是由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵,并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺作為是一種常見的、社會關注度極高的職業病,其發病率、死亡率高,病情反復,呈持續進展,給社會造成巨大經濟負擔,且嚴重影響患者的勞動能力和生活質量[1-2]。多年來我國在塵肺病治療上在很多新領域進行了探索,取得了一定的成績,但是由于塵肺肺纖維化發病機制至今尚未完全明確,尚無突破性的進展。目前沒有發現一種藥物能改變其肺組織纖維化的進程,尚無特效藥來抑制病情的進展[3]。但早期、綜合、正確的治療,可以在一定程度上穩定或控制塵肺病變的進展,進一步提高其生活質量,延長壽命[4]。因而,構建科學塵肺穩定期綜合性康復方案顯得非常急迫,并具有重要的臨床意義。

形神一體觀是中醫學重要學術思想之一,2000年前,中醫學提出的“形神合一”的生命觀,符合現代醫學“生物-社會-心理-環境醫學模”生物醫學模式。人們對醫學的需求從單純的治病需求轉向了預防保健、康復、治病合一的需求。塵肺穩定期治療目標的實質是提高患者的生活質量,實現患者就醫愿望。筆者結合自己的專業及多年的臨床實踐,提出從中醫學形神一體觀來構建塵肺穩定期綜合性康復方案及其研究,旨在構建出塵肺穩定期的康復方案,并對方案進行研究以期證實方案的可行性及有效性。

2 形神一體觀理論指導下的塵肺“四診合參”的診斷方法

塵肺的診斷以高仟伏X線片為準,但X線影像學的變化只有在病變達到一定程度后才能反映出來,其呈現出明顯的變化需要一個相當長的時間,而且胸片常與患者的主觀感受及臨床癥狀沒有較好的一致性,經常會出現高千伏X線片均表現為塵肺Ⅰ期的患者,其呼吸困難程度不同,Ⅲ期塵肺患者的臨床癥狀和肺功能反而好于Ⅰ期塵肺患者的情況也屢見不鮮。因而高仟伏胸片只能作為診斷標準而不能用作為衡量病情的標準。塵肺著名專家李德鴻教授[5]指出:現有的一些生化、臨床及胸部X線檢查均沒有找到可以評價延緩或阻斷纖維化進展的恰當指標,這是臨床研究中存在的大問題,也是迫在眉睫需要解決的難題。因而,必須轉變觀念,將治病模式由“治人患的病”轉向“治患病的人”。人的精神和形體是一個不可分割的整體,機體失調必然導致精神、心理和情感上的反應。這就要求我們在臨床實踐中,這就要求我們在臨床實踐中,對疾病的診斷和病情嚴重程度進行分析評價時,既要考慮反映“形”這一物質層面的客觀指標體系的改善，又要關注功能(包括主觀感覺和精神意識方面)的改善。

中醫學獨特的四診合參的診斷方法是形神一體觀思想的指導下,利用“望、聞、問、切”收集臨床資料,獲取病情信息,綜合歸納分析這些塵肺患者發病的各種證據,通過四診合參而作出診斷,這是中醫學常用的臨床診斷模式。這種診斷模式融主客觀判斷于一體。在四診之中,通過望神、望面色、望舌、問診、切脈收集的資料是疾病的直接征象表現,而問診則是獲取患者對自覺癥狀的主觀描述,通過問診,醫生將諸多主客觀的不確定因素辨識為對患者的認識,把病和人密切地結合在一起[6]。不同于現代醫學診斷著眼于形體局部的器質性改變及生理、生化指標的異常,中醫學的四診合參從宏觀、整體、功能層次把握人體生命信息,重視對病患的綜合化、全面化及動態化的審視,體現了中醫學的特色和優勢,超越了單純依靠儀器、藥物診療的孤立診療觀念[7-8],具有更高辨識健康與疾病的能力。

近年來,國內外診斷專家將中醫學的四診合參思想與現代物理科技技術、信息分析技術、模式識別的理論和方法結合,借助現代科技的手段和方法對舌診、望面診、聞聲診及問診進行診法的數字化、客觀化、規范化研究[9]。另一方面,中醫學自身特色的測量診斷技術已日漸形成,產生了脈診儀、舌診儀、經絡測定儀、電子穴位測定儀、耳穴探測儀等眾多評估人體功能的設備。這種現代意義上四診合參的診斷方法若能運用于塵肺病的診斷,必將能全面系統地獲得臨床生物信息,為下階段針對性、個體化的綜合性康復治療提供可靠依據。

3 形神一體觀理論指導下的塵肺“形神并治”的治療方法

塵肺康復治療是近年來發展起來的一個新領域,目前臨床主要用于慢性阻塞性肺病穩定期患者的管理,早在1999年國際上即提出了(肺康復——1999)。美國胸科醫生學院和美國心血管肺康復協會對肺康復的定義及分級為“肺康復是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者采取的多學科綜合干預措施。在患者個體化治療中加入綜合性肺康復方案,通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀,優化功能狀態,增加患者依從性,減少醫療費用?！睆膰鴥韧鈱Ψ慰祻陀媱澋睦斫鈦砜?肺康復強調的是呼吸殘疾和呼吸障礙,只要慢性呼吸疾病在穩定期存在胸悶、氣促等呼吸困難、運動耐力減退、活動受限就是肺康復的適應證[10]。我國慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)也將康復治療納入其中[11]。該指南提出,肺康復計劃包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養支持、精神治療和教育等多方面措施。

目前,肺康復部分項目已初步應用于塵肺臨床。淄博市職業病防治院孫杰[12]、曹殿鳳[13]對塵肺病患者采取了以運動療法為中心的綜合康復方案,觀察到塵肺病患者的肌肉耐力、營養狀況指標均有明顯提高,明顯減輕呼吸困難及焦慮癥狀,并發呼吸道感染的次數減少,取得了明顯的臨床康復效果。李艷麗從護理的角度探討綜合性肺康復對塵肺患者的影響,其在常規護理的基礎上加用心理護理和飲食指導等方法來對塵肺患者進行護理,發現綜合肺康復能夠明顯降低塵肺病患者的焦慮抑郁程度,提高患者的生活質量。在營養支持方面,也有學者就塵肺患者的膳食與營養方面做了初步探討,提出了塵肺患者的高蛋白高鈣等膳食原則并提出一些常見的膳食方案[14]。

雖然綜合性肺康復計劃已應用于塵肺臨床,但目前并未廣泛普及,其規范性和臨床效果尚待進一步研究。另外,以往的研究者多重視從呼吸訓練、肌肉訓練等“形”的康復,而部分學者雖提出了心理治療和健康教育等的“神”康復的方法,但也忽略了形體康復,難以做到“形神兼備”。針對目前塵肺肺康復現狀,筆者在慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)肺康復計劃的基礎上加入了中醫學辨證論治的個體化的中藥、針灸等治療。該康復計劃不僅有針對“形”(臟腑、肌肉)的治療,也有針對“神”(精神、心理)的調節。治形和療神兩種手段，其治療內涵不僅包括患者臟腑生理功能和精神狀態的改善或恢復，還包括患者日常生活能力、就業能力、社交能力的全面改善和恢復。從康復手段來看,治形的手段包括針灸、中藥、吐納、導引等療法,但其實際發揮作用,需取決于對神的調節,形神合一方能產生好的療效。故塵肺綜合性的中醫康復療法是以機體的“形神功能”恢復為核心,是形神一體觀理論在康復治療中的完美體現。

4 形神一體觀理論指導下的塵肺“形神并治”的療效評價指標體系

塵肺臨床研究60余年來,一直未能制定出統一的塵肺療效判定標準。由于療效判定標準的缺乏,使對塵肺治療的研究成了空中樓閣。檢索文獻發現,西醫多側重于“形”(X線片、肺功能、生化)的研究。解決這一重大臨床問題可借助于中醫形神一體觀的思想。該理論可以幫助現代醫學突破“形”的局限,為現代醫學的發展提供很好的思路[15]。在臨床實踐中，對療效進行分析評價時，既要考慮反映“形”這一物質層面的客觀指標體系的改善，全面分析臟腑病理性外露征象;又要關注功能、主觀感覺和精神意識方面的改善。

要建立塵肺“形神并治”的療效評價指標體系來全面評價臨床療效,可以從以下幾方面入手:一是探索反映疾病塵肺本質的生物學指標,評價解剖學指標、病理損害指標等。現在常用語評價塵肺療效的指標包括高千伏X線片、CT、肺功能、血氣分析、體液中的炎性細胞或遞質、營養學指標等。是否每一樣指標都可作為療效終點或支持特定的適應證尚未進行充分的驗證。可全部收集通過大樣本分析來驗證其特異性。二是收集治療前后的四診資料,利用醫生的專業判斷來分析療效。經過多年來積累,有很多方法將中醫學四診信息量化,使醫生的判斷趨于客觀化。鄭淑美等采用視覺模擬評分法(VAS)來處理患者自我感覺的癥狀。方法即使用一把10 cm的移動標尺,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分代表無任何癥狀,10分代表癥狀最嚴重,讓患者根據自己的情況在標尺上指出代表自己癥狀程度的相應位置,醫生根據其指出的位置在相應的橫線上記錄分數,量化癥狀指標;同時對眼神、面色、舌、唇、尿液等顏色指標進行量化,采用高分辨率數碼相機代替人眼,獲得患者的眼神、面色、舌、唇、尿液等的彩色圖像,然后進一步通過圖像處理的方法得到全局/局部的顏色光譜以便分析。三是引入西方的生活質量量表、患者自我報告結局(PRO)量表等能反映患者“神”的各種量表。生活質量量表可從身體健康狀況、心理健康狀況社會健康狀態以及精神健康狀態4方面進行度量[16]。PRO量表是針對患者的自我報告需求進行設計,能夠表達患者對其所接受的治療需要和期待的東西,以及什么對他們來說是最重要的。當用于測量研究終點時,PRO量表能夠擴大基于醫生認識或生理測量所獲得的醫學產品信息;反映了“以人為本”的現代臨床醫學觀,與形神一體觀的思想內容相一致的[17]。

因而,將生理生物學指標、中醫四診、及反映患者主觀感覺和精神意識方面的量表等多維度的指標體系有機融合,探索反映中醫形神一體觀指導下的塵肺療效評價體系,是一條行之有效的道路。

5 結語

目前關于塵肺的治療,國內多參照間質性肺疾病的治療方法,沒有一個屬于塵肺自己的特色治療方案。臨床報道多集中在單藥或單一治療手段的研究,綜合手段治療較少。因而,有中醫特色的塵肺穩定期綜合性的康復方案的提出和實施,為今后塵肺病的治療提供了很好的思路和方法。

本方案是將中醫“形神一體”的觀念融入到代康復中,將形神同調滲透到診療的全程,注重氣、血、經絡、臟腑的辨證施治,把心肺、肢體等外在功能的修復與意識、思維等內在精神的修復有機結合,突破“形”的局限,使康復方法不再孤立、局部。這種“形神一體”的診治思路運用到塵肺的康復治療中是可行的,其療效有待下一步臨床是實施后驗證。

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(2014-03-17收稿 責任編輯：王明)

Ideas and Methods of Constructing Comprehensive Rehabilitation Protocol at Stable Phase of Pneumoconiosis Based on Body and Spirit Concept Theory

Deng Xiaofeng，Guo Jijun，Liang Weihui，Li Bin, Zeng Zifang, Wu Qifeng

(GuangdongPreventionandTreatmentCenterforOccupationalDisease，KeyLaboratoryofGuangdongPreventionandTreatmentCenterforOccupationalDisease，Guangzhou510300,China)

The view of the unity of body and spirit is one of the most important academic notions of traditional Chinese medicine. This paper is based on body and spirit concept theory of TCM, with the goal of controlling the worsening of the state of disease, and improving the quality of patients' life, to discuss the construction of comprehensive treatment for stable phase of pneumoconiosis. It uses the Four Diagnostic method, paying attention to both the body and spirit in the treatment of the disease and integrating physique and spirit in the therapeutic efficiency evaluation system. Integrating modern medicine pattern, the idea of body and spirit concept theory runs through every link in the comprehensive treatment of pneumoconiosis. It breaks through the limitation of body, and is of great clinic importance and modern value to the diagnosis, treatment, prognosis, and health care and rehabilitation of pneumoconiosis.

Body and spirit concept； Stable phase of pneumoconiosis； Diagnose； Rehabilitation and Treatment；Efficiency evaluation system； Research ideas and methods

國家臨床重點?？平ㄔO項目經費資助項目(編號:2011-09);廣東省職業病防治重點實驗室(編號:2012A061400007);廣東省醫學科學技術研究基金(編號:A2009053)

鄧小峰(1981.8—),女,碩士研究生,主治中醫師,主要從事中西醫結合職業病臨床防治工作,E-mail:fenge2005@163.com

R256.19;R135.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.030