心臟術后并發缺血性腦卒中的觀察及護理

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心臟術后并發缺血性腦卒中的觀察及護理

陳朝輝1, 李寧1, 王麗慧1, 毛志剛2

(1. 沈陽軍區總醫院 心血管外科, 遼寧 沈陽, 110840; 2. 解放軍第463醫院 心胸外科, 遼寧 沈陽, 110016)

關鍵詞:心臟術后; 缺血性腦卒中; 護理

隨著心臟外科手術操作及體外循環等技術的日趨完善與不斷提高，心臟術后并發癥逐漸減少，但神經系統并發癥仍居高不下，近年的研究顯示，其發生率為1.4%～8.8%，病死率達10%～20%[1]。缺血性腦卒中是心臟手術后最嚴重的并發癥之一，也是影響患者愈后及生活質量甚至導致患者致殘、死亡的重要原因。缺血性腦卒中的主要危險因素包括心血管疾病、高血壓、吸煙、糖尿病、房顫、血脂紊亂、高齡、肥胖等[2]。為早期識別及正確地給予護理，現將相關護理預防及措施報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2008年10月—2013年12月本科心臟術后發生缺血性腦卒中患者24例，男16例，女8例；年齡26～74歲，平均(54.6±10.9)歲；非體外循環冠狀動脈旁路移植手術12例，體外循環手術12例；其中單純瓣膜手術8例，冠狀動脈旁路移植手術12例，主動脈夾層手術2例，其他手術2例；吸煙13例，高血壓13例，腦卒中5例，糖尿病、血脂異常、房顫各7例；射血分數平均(54.6±9.7)%，肌酐(80.1±24.8) μmol/L, 尿素氮(8.7±3.7) mmol/L, 血紅蛋白(115.0±15.2) g/L, 凝血酶原時間(14.3±2.2) s, 活化部分凝血活酶時間(39.6±9.3) s, 纖維蛋白原(3.8±1.3) g/L。早發缺血性腦卒中6例，術后入住ICU(4.9±3.2) d, 死亡與放棄治療5例。

1.2　選擇標準

① 術前無意識、語言及認知功能障礙; ② 不分性別，年齡≥18歲; ③ 術后發生缺血性腦卒中的患者，均行頭部CT或磁共振圖像(MRI)確診。術后早發缺血性腦卒中為發生在手術中和術后24 h之內。術后遲發缺血性腦卒中為發生在手術后24 h以后至患者出院期間。

2結果

心臟術后缺血性腦卒中的發生率為0.26%, 24例患者中，男性居多，占66.7%，吸煙及高血壓患者占半數以上，射血分數偏低，平均54.6%，術前的腎功能、血紅蛋白水平與凝血指標均正常。發生腦卒中者中冠狀動脈旁路移植占50%，瓣膜手術占33.3%，主動脈夾層手術占8.3%，其中6例為術后早發，18例為遲發，其中意識障礙4例、肢體障礙8例、語言障礙失語8例、吞咽困難6例、引發尿失禁12例、誤吸造成肺內感染3例、癲癇發作2例。19名患者治愈好轉后出院，死亡2例，放棄治療3例。

3護理策略

3.1　圍術期預防

對于有腦卒中史或腦卒中危險因素的患者，尤其是老年患者，護理人員要積極做好患者的思想工作，緩解其緊張情緒，積極調控血壓、血糖，維持水、電解質平衡和血容量穩定。對高凝狀態患者，給予抗凝治療。縮短手術時間，預防心律失常和術后感染，鼓勵患者盡早活動，預防深靜脈血栓形成，均有助于預防圍術期腦卒中。

3.2　嚴密監測血壓變化

應用多功能監護儀監測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，適當應用血管活性藥物，維持患者生命體征的平穩，控制血壓(收縮壓90～120 mmHg，舒張壓60～80 mmHg)[3]，高血壓被認為是腦卒中發生的獨立的相關危險因素，收縮壓和/或舒張壓升高均與腦卒中發生危險呈正相關[4]。研究[5]表明，術中血壓波動超過20 mmHg或基礎血壓的20%，術后腦卒中的發生率增加。

3.3　密切觀察意識變化

腦卒中的主要表現為意識障礙(包括意識朦朧、煩躁、嗜睡等)、肢體癱瘓和感覺障礙，對于圍術期出現上述癥狀、體征的患者，應早期識別、判定。對于清醒患者評估語言、四肢活動，未清醒患者評估瞳孔及對光反射的變化(如發現雙側瞳孔大小不一、形狀不規則、出現眼球偏斜或凝視等)。一旦發生上述陽性體征，應及時報告醫生并與患者家屬溝通，并在循環、呼吸穩定的基礎上，盡早行頭部CT檢查，判定卒中類型[6]。

3.4　做好基礎護理，預防并發癥發生

由于患者肢體活動受限，應按時翻身、叩背，每2 h實施1次，使用氣墊床，骨突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。保持床單位干燥、整潔、無污物。做好口腔護理。對伴有意識障礙、煩躁不安、神志淡漠的患者，為使其保持安靜，減少心肌、腦部的耗氧量，盡量減少對患者的搬動和刺激，并加床檔及約束帶，設專人護理，防止患者墜床或跌、碰傷，加強肢體被動、主動功能鍛煉。

3.5　加強營養支持

給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白質、富含高維生素、易消化的飲食，少食多餐，同時保證進食一定量的粗纖維和水果，對吞咽障礙患者，防止誤吸，必要時下胃管。保持大便通暢，特別是老年患者，由于術后臥床時間較長，腸蠕動及腸黏膜分泌減少，加之術后進食纖維素量少，易導致便秘。術前應指導患者床上排便，術后鼓勵患者盡早活動，發生排便困難時給予開塞露。

3.6　預防深靜脈血栓

按摩下肢肌肉，既可防止下肢靜脈血栓的形成，又可維持回心血量，使心臟逐漸適應由臥床到活動的負荷改變；避免下肢靜脈輸液，如在下肢輸液時不宜過久，同時注意下肢保暖，對高血壓、高血脂、糖尿病患者更應加強早期床上活動訓練。靜脈留置針內有血液凝固時，不應擠壓沖擊，避免血塊進入血循環。

3.7　加強語言及肢體功能鍛煉

鼓勵并指導患者用非語言方式表達自己的需要及情感，多體貼關心患者。進行語言康復訓練，由簡單開始，鼓勵患者與家屬及醫護人員交談，樹立其戰勝疾病的信心。加強功能鍛煉，使患者主動運動與被動運動相結合，通過鍛煉有效預防廢用性萎縮，從而有效提高生存質量。

4討論

心血管外科圍術期患者發生缺血性腦卒中最常見的原因是栓塞[7]，栓塞可能來自于血栓、微小的組織碎片、脫落的斑塊和未排進的氣體，因此，對頸部深靜脈的操作要小心謹慎[8]。圍術期的血壓、血糖控制對預防術后腦卒中具有重要作用。對于心臟術后患者，醫護人員應積極調控血壓，維持水電解質平衡和血容量穩定，密切觀察患者神志、言語、肢體活動情況，及早發現異常以便能積極處理。加強對房顫患者的圍術期管理，術后有效預防心房顫動及左房血栓形成可顯著降低術后合并腦卒中的危險性。避免由于血壓過高或過低導致血流動力學和代謝方面的改變，促進血栓的形成，誘發腦卒中的發生。術后如果病情允許，可盡早實施抗凝治療。

參考文獻

[1]Baker R A, Hallsworth L J.Knight JL.stroke atter coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 80(5): 1746.

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[3]王萍.冠狀動脈旁路移植術后并發腦梗塞患者的護理[J]. 國際護理學雜志, 2010, 26(11): 1644.

[4]Adams H, Adams R, Del Zoppo G, et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke, 2005 guidelines update, A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2005, 36: 916.

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[7]Abu-Omar Y, Balacumaraswami L, Pigott D W, et al.Solid and gascous cerebral microembolizanon during off-pump, on-pump, and open cardiac surgery procedures[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 127(6): 1759.

[8]MatsuuraK, MogiK, Sakurai M, et al.Medium-term neurological complications after off-pump coronary artery bypass grafting with and without aortic manipulation[J].Coron Artery Dis, 2013, 24(6): 475.

通信作者:毛志剛, E-mail: hear911@sohu.com

收稿日期:2015-09-08

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-215-02

DOI:10.7619/jcmp.201524089