知信行健康教育模式對維持性血液透析患者液體攝入依從性干預(yù)研究

李 霞，李 芳，段 閔

終末期腎病（End Stage Renal Disease，ESRD）是指腎功能減退至終末期，腎小球?yàn)V過率＜15ml/min,需及時腎臟替代治療的慢性腎臟疾病。2008年中國醫(yī)師協(xié)會血液凈化管理分會調(diào)查發(fā)現(xiàn)終末期腎病的發(fā)病率達(dá)到36.1/百萬人口［1］。目前,維持性血液透析已成為終末期腎病患者最主要的腎臟替代治療方法。患者除接受透析治療外，還必須遵守飲食、液體攝入和用藥等方面的限制，血液透析患者液體攝入的依從性對其生活質(zhì)量甚至存活率有重要影響。患者在實(shí)際生活中，難以依從液體攝入限制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響了透析效果，進(jìn)而影響患者的長期生存率。健康教育（health education）是通過傳播信息和行為干預(yù)，幫助個體或群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，采取有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程，知信行理論（knowledge,attitude,belief,practice,KAP）即知識、信念、行為的簡稱。知識是基礎(chǔ)，信念和態(tài)度是動力，促進(jìn)健康行為是目標(biāo)［2］。本研究通過分析我院2014年1月—2015年6月維持性血液透析患者液體攝入依從性與知信行健康教育模式之間相關(guān)性，以期提高患者透析質(zhì)量與生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月—2015年6月在我院血透中心進(jìn)行維持性血液透析患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲，診斷為終末腎臟病，即血肌酐高于707umol/l或肌酐清除率＜15ml/min，24小時尿量＜400ml的少尿或無尿血液透析患者［3-4］；（2）意識清楚，有閱讀能力和語言表達(dá)能力，能夠獨(dú)立完成或在工作人員幫助下填寫問卷及回答問卷；（3）知情同意，自愿參加本次調(diào)查，并填寫知情同意書；（4）進(jìn)行血液透析治療＞3個月以上，病情相對較穩(wěn)定；（5）排除認(rèn)知障礙，可能影響問卷的正確理解和回答；（6）排除有嚴(yán)重的并發(fā)癥，伴心、肝等重要臟器功能障礙；（7）排除腎臟移植患者。其中男48例，女60例，年齡18～71歲，平均年齡（33.5±7.6）歲。根據(jù)年齡、性別、文化程度、病程長短、有無陪護(hù)人員、醫(yī)藥費(fèi)用支付類型等因素相當(dāng)?shù)那闆r下分成兩組，觀察組按知信行健康教育模式，對照組按常規(guī)模式，每組各54例，比較兩組患者的液體攝入依從性。

1.2 方法

1.2.1 入選患者均進(jìn)行維持性血液透析，對照組只按常規(guī)的維持性血液透析知識教育，包括遵守醫(yī)囑控制液體攝入的作用意義及不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑的危害及風(fēng)險等。而觀察組則根據(jù)知信行模式的具體內(nèi)涵，以及維持性血液透析對液體攝入的實(shí)際情況，制定知信行健康教育模式的計劃來實(shí)施干預(yù)。

1.2.2 知信行模式的相關(guān)準(zhǔn)備 （1）將維持性血液透析液體攝入的相關(guān)知識做成各種形式的圖片、手冊、PPT以及知識小問答等健康教育宣傳資料，力圖以最生動、最簡單、最通俗的表現(xiàn)形式對患者進(jìn)行宣教。（2）培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)小組相關(guān)工作人員，統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容，統(tǒng)一培訓(xùn)資料，并達(dá)到預(yù)期效果

1.2.3 知信行模式的實(shí)施 首先提高患者及陪護(hù)人員對維持性血液透析液體攝入相關(guān)知識掌握，入院即能見到相關(guān)宣傳材料，之后有講座、宣傳知識視頻，幫助患者建立知識基礎(chǔ)。其次就是改善患者堅(jiān)持液體攝入的信念，以Hovland說服模式為基礎(chǔ)，從說服者、情境、信息出發(fā)，以信息學(xué)習(xí)、情感轉(zhuǎn)移等途徑改變被說服者的信念。再次將患者的知信落實(shí)在行為上來，建議患者利用智能手機(jī)的一些小軟件對進(jìn)食的食物水份分析，從而把握好液體攝入量。工作人員對每一項(xiàng)攝入進(jìn)行精細(xì)記錄并每天及時為其總結(jié)。

1.3 評價方法

1.3.1 客觀評價方法 透析間期體重增加值（interdialytic weight gain,IDWG）,透析間期每日體重增加值（daily interdialysis weight gain DIWG）和透析間期體重增加相對值（DIWG/干體重）；IDWG＜1.5kg者屬于依從性好，1.5kg＜IDWG＜2.5kg為依從性，而IDWG＞2.5kg為依從性差；DIWG＞0.9kg為不依從性，DIWG/干體重≥5.0為依從性差［5-6］。

1.3.2 主觀評價方法 采用張艷［7］的問卷調(diào)查表格，23個分量按照“從來不這樣”“基本上不這樣”“偶爾這樣”“基本上這樣”“總是這樣”分別計1～5分，分?jǐn)?shù)越高說明依從性越好，分?jǐn)?shù)＜17分者為不依從者［8］。本實(shí)驗(yàn)為達(dá)到更客觀精確，評價采用主觀和客相一致的原則，即主觀和客觀同時為不依從者定為不依從者，而相去甚遠(yuǎn)者進(jìn)行重新評價直至相符。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組液體攝入依從性患者為34（63.0%）人，對照組液體攝入依從性患者為18（33.3%）人，兩組比較，患者液體攝入依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。兩組血液透析患者IDWG、DIWG、DIWG/干體重及問卷評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表1 兩組血液透析患者液體攝入依從性比較［n（%）］

表2 兩組血液透析患者IDWG、DIWG、DIWG/干體重及問卷評分比較（±s）

表2 兩組血液透析患者IDWG、DIWG、DIWG/干體重及問卷評分比較（±s）

組別觀察組對照組IDWG 1.6±1.4 2.7±1.6 DIWG 0.8±0.2 1.1±0.56 DIWG/干體重3.67±0.81 04±1.13問卷評分19±2.3 17±3.4

3 討論

維持性血液透析液體攝入依從性是指攝入行為與醫(yī)囑要求的一致性，依從性好的患者治療效果好，而現(xiàn)實(shí)中只有從知識到信念再到行為的連續(xù)一致才能達(dá)到依從性好，所以任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會造成依從性差。影響依從性的各種因素有年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、就業(yè)情況、家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用支付、透析持續(xù)時間等，通過健康教育可以增加患者對控制液體攝入重要性的認(rèn)識，幫助患者強(qiáng)化健康意識，樹立健康信念，可以大大提高M(jìn)HD患者控制液體攝入行為的依從性［9］。控制液體攝入是對患者生理上、心理上的考驗(yàn)。正常健康人一天攝入液體量1500～3000ml，正常腎臟功能可以排出多余的液體，但維持性血液透析患者不能排出體內(nèi)多余的液體，患者需要減少攝入量；另一方面由于患者體內(nèi)多種毒物蓄積，引起血漿滲透壓的改變，會進(jìn)一步加重渴感。心理方面，因?yàn)槊恐芤淌荛L時間透析，無數(shù)次的穿刺，所以心理會承受巨大的沖擊，易產(chǎn)生抑郁情緒［10］。液體攝入是長期血液透析患者最難遵守的治療方案，直接影響著患者的生存時間及治療效果，運(yùn)用有效的健康教育模式可提高患者的液體攝入依從性［11］。KAP理論模式通過學(xué)習(xí)獲得相關(guān)的健康知識和技能，逐步加強(qiáng)健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生，摒棄危害健康的不良習(xí)慣及行為。本研究的結(jié)論與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)論相符，知信行健康教育模式對維持性血液透析液體攝入是有意義的，可有效提高患者依從性，保證治療效果，從而提高患者生活質(zhì)量，延長患者壽命。維持性血液透析只是對ESR患者的間歇性治療，而飲食及液體攝入量的控制才是持續(xù)性治療，液體攝入依從性在整個透析治療過程中是非常重要的。總之，臨床實(shí)際中應(yīng)該充分認(rèn)識阻礙患者依從于液體限制的問題所在，讓患者體會到依從液體攝入限制的益處，同時樹立患者依從液體攝入的信心，努力提高患者的自我效能，即應(yīng)用知信行健康教育模式干預(yù)。本實(shí)驗(yàn)樣本有限，而且非多中心研究，數(shù)據(jù)或存在不全面的情況，在后續(xù)的研究實(shí)驗(yàn)中將加予改善，讓這項(xiàng)研究真正惠及更多維持性血液透析患者。

［1］ 王煥，邢立輝.健康信念模式對血液透析病人液體攝入依從性的影響［J］.護(hù)理研究，2012,30（1）:13-18.

［2］ Molaison EF,Yadrick MK.Stage of change and fluid intake in dialysis patients［J］.Patient Education Counselling，2003，49（1）：5-12.

［3］ 孫志琴，呂春華.持續(xù)電話回訪對血液透析患者體質(zhì)量增長的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（23）：68-69.

［4］ 馬芳琴，劉小蘭，薛小玲，等.集束化管理對血液透析病人液體攝入依從性的影響［J］.護(hù)理研究，2014，28（5）：572-573.

［5］ 喬娟，單巖，徐兆萍，等.自我效能訓(xùn)練對血液透析患者液體攝入的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（32）：16-19.

［6］ 梁秀.維持性血液透析患者液體攝入依從性及影響因素的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，32（34）：4211-4213.

［7］ 張艷.終末期腎病維持型血液透析患者治療依從性量表的編制［D］.長沙：中南大學(xué)，2012.

［8］ 張仲華，嚴(yán)賀.維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長影響因素及其干預(yù)研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2014，29（11）：14-16.

［9］ 呂利明.維持性血液透析病人液體攝入依從性管理［J］.護(hù)理研究，2008，22（7）：1822-1823.

［10］馮勝紅,戈海，陸萌.自我管理教育對維持性血液透析患者健康狀況的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11（11）: 11-13.

［11］張敬麗，趙素梅，王晶，等.自我管理行為與難控性透析間期體重增加值的相關(guān)性分析［J］.中華護(hù)理雜志，2013，8（9）：822-824.