腹腔鏡腎上腺部分與全部切除術治療醛固酮瘤療效的Meta分析

孟慶松 吳鍇 高勇前 王東彬 瞿長寶 黎瑋 張明 汪鑫 賈江華 楊書文

外科治療原發性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)引起的高血壓和低血鉀效果較為確切［1］。腹腔鏡腎上腺切除術與開放手術比較，前者在恢復時間上有顯著優勢［2］。本文通過Meta分析1988年1月至2014年5月相關數據庫涉及腹腔鏡腎上腺全切術(laparoscopic lotal adrenalelectony，LA)與部分切除術(aparoscopic partial adrenalectomy，LPA)治療腎上腺醛固酮瘤有效性及安全性的研究，對腹腔鏡腎上腺部分與全部切除術治療醛固酮瘤療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計算機檢索1988年1月至2014年5月 Pubmed，Dspace，Social Science Research Network，CNKI，萬方數據庫。英文以“aldosterone”，“laparoscopic partial adrenalectomy”，“laparoscopic total adrenalectomy”為檢索詞，中文數據庫以“醛固酮瘤”，“腹腔鏡腎上腺部分切除術”，“腹腔鏡腎上腺全切除術”為檢索詞進行計算機檢索。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①研究對象為醛固酮瘤術后患者;②研究類型為隨機對照研究及回顧性病例對照研究;③試驗組為LPA，對照組為LA;④當遇到兩篇文獻是由同一個作者或機構報道，或相同患者的資料被不同文獻引用時，我們選擇質量較高或發表時間距現在較近的文獻。

1.2.2 排除標準:①非腎上腺醛固酮瘤;②機器人行腹腔鏡手術的患者;③相關的統計指標不能從文獻中或作者處得到;④沒有兩種手術方式相對比的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 根據預設的納入和排除標準對檢索結果進行文獻篩選，文獻篩選和資料提取由兩名評價者獨立完成，并交叉核對，遇到有不同意見經討論或第三位研究員協商解決。資料提取包括納入文獻的基本信息、隨機分配的病例數、結局指標及結果等。

1.4 質量評估 研究方法學質量評價采用Cochrane協作網系統評價員手冊［3］，標準包括:(1)隨機分配方法;(2)分配方案隱藏;(3)盲法;(4)減員偏倚;(5)基線情況。所有5條質量標準均滿足者評為A級;如其中任意一條或多條質量評價標準僅部分滿足(或不清楚)，評為B級;如其中任意一條或多條完全不滿足(未使用或不正確)，評為C級。

1.5 觀察指標 (1)手術時間;(2)術中失血量;(3)引流管留置時間;(4)住院天數。

1.6 統計學分析 應用STATA 11.0統計軟件。各效應量需標化后進行 meta分析，選擇加權均數差(weighted mean difference，WMD)或標準化均數差(standardized mean difference，SMD)為合并統計量［4］，當各臨床研究結果存在同質性(P＞0.1，I2＜50%)，選擇固定效應模型進行Meta分析，如果存在異質性(P≤0.1，I2≥50%)，選擇隨機效應模型進行Meta分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究概況 共檢索到156篇關于治療醛固酮瘤的文獻，閱讀文獻的標題后，130篇研究為非對比性研究被排除，閱讀余26篇文獻的摘要，共有12篇文章為隨機對照實驗。仔細閱讀全文后，其中1篇為研究腎上腺腺瘤的LA與LPA的有效性與安全性而被排除，3篇為研究方法不同被排除，1篇為重復文獻被排除。最終納入7篇文獻進行本次Meta分析。累計病例總數914例，其中LA組403例，LPA組511例。

2.2 一般狀況和質量評估 本研究共納入7個研究，各研究間性別、年齡、腫瘤大小等方面統計學無差異。7個研究評級均為B級。最后納入各文獻LPA組與LA組的手術時間、術中失血量、拔引流管時間、術后住院天數。見表1。

表1 納入文獻的LPA與LA治療醛固酮瘤相關數據比較 ±s

表1 納入文獻的LPA與LA治療醛固酮瘤相關數據比較 ±s

作者 術式 例數(例) 手術時間(min) 術中失血量(ml) 拔引流管時間(d) 住院天數(d)陳景宇［5］LPA 60 48±13 26±10 2.8±1.4 7.0±2.5 2013 LA 34 40±12 24±10 2.5±1.2 6.5±2.0郭旭東［6］ LPA 34 34±8 25±18 - 7.7±1.5 2011 LA 69 32±7 25±12 - 7.4±1.3王亮［7］ LPA 150 48±15 25±10 2.2±1.0 7.0±2.5 2012 LA 85 37±12 23±9 2.4±1.2 6.8±2.0李新濤［8］ LPA 47 93±39 21±13 - 5.4±1.8 2013 LA 14 98±32 27±24 - 6.3±1.8季漢初［9］ LPA 70 35±5 23±6 - 5.1±1.6 2013 LA 82 46±7 25±6 - 5.5±1.3蘇陳強［10］ LPA 46 129±62 - 2.2±1.9 6.8±2.8 2013 LA 11 98±40 - 2.0±0.9 6.9±1.7 Bin fu［11］ LPA 104 42 ±9 35 ±10 - -2004 PA 108 43±6 15±6 - -

2.3 療效及安全性評價

2.3.1 手術時間:7個研究全部報道了手術時間，各研究間存在統計學異質性(I2=96.2%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示LPA組與LA組手術時間差異無統計學意義［WMD=2.436，95%CI(-4.834，9.706)，P=0.511］。

2.3.2 術中失血量:6個研究均報道了手術中失血量，各研究間存在統計學異質性(I2=97.9%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示LPA組與LA組手術中出血量差異無統計學意義［WMD=3.225，95%CI(-5.654，I2.103)，P=0.477］。

2.3.3 拔引流管時間:3個研究均報道了手術后引流管拔除時間，各研究間不存在統計學異質性(I2=33.3%，P=0.223)，采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示LPA組與LA組手術后引流管拔除時間差異無統計學意義［Z=0.40，95%CI(-0.299，0.198)，P=0.689］。

2.3.4 術后住院天數:6個研究均報道了住院天數，各研究間不存在統計學異質性(I2=37.6%，P=0.156)，采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示LPA組與LA組住院天數差異無統計學意義［Z=0.33，95%CI(-0.325，0.230)，P=0.738］。

3 討論

醛固酮的生理作用主要是促進腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的重吸收及對鉀離子排泄。PA患者可分泌大量醛固酮，致使鈉離子增多鉀離丟失，血容量增加，其原理:腎臟遠曲小管及集合管上皮細胞吸收醛固酮后，醛固酮與其受體相結合，形成復合體，轉運到細胞核中與相應DNA結合，調節轉錄RNA合成特異性蛋白，控制細胞膜鈉離子轉運，使鈉離子通透性增加，從而鈉離子吸收量增加，血容量增加，鉀離子的排出量增加。致使細胞內水潴留、血管壁腫脹、血管腔狹窄、外周阻力增大。由于上述因素的綜合作用，形成高血壓，同時可對患者腎臟造成不同程度的損害。然而，醛固酮也可直接作用于靶器官，因此醛固酮受體的拮抗劑僅能阻斷部分醛固酮的作用。部分研究報道醛固酮可能促進腎間質纖維化和腎臟血管重塑，從而造成腎臟疾病。因此及早進行手術治療，可防止過高水平的醛固酮對腎組織的進一步損傷。

與開放性手術相比，腹腔鏡手術具有損傷小，出血少、術后恢復快、并發癥發生率低等優點［12］。但如何選擇術式仍存在爭議。部分研究者表示，僅對腫瘤組織進行切除，有助于患者術后血壓和激素水平在較短時間內得到恢復，且恢復后患者激素水平較為穩定，不易發生腎上腺危象［13］。尤其在一些單發腺瘤的切除過程中，如果發現瘤體組織周圍存在結節樣變，其術后多發性腺瘤的發生幾率較高［14］。對于選擇術式以下幾個方面十分重要:(1)腫瘤性質:術前考慮腫瘤為良性，可試行腎上腺腫瘤切除術，考慮腫瘤為惡性，應行腎上腺切除術;(2)腫瘤個數:確定腫瘤為單發，應行腎上腺腫瘤切除術，若術前影像資料提示腫瘤為多發，應考慮腎上腺切除術;(3)腫瘤邊界:腫瘤切除要求完整切除腫瘤及距腫瘤周圍0.5 cm的正常腎上腺組織，若不能區分腫瘤與正常腎上腺組織的界限，建議行腎上腺除術;(4)腫瘤的位置:若腫瘤位于腎上腺一側，切除腫瘤后能保證剩余組織的血供，可試行腎上腺腫瘤切除術，若切除腫瘤后，影響剩余腎上腺血供較嚴重，應行腎上腺切除術;(5)剩余正常腎上腺組織的功能:最少能保留1/3正常腎上腺組織，即可行腎上腺部分切除術［15］。

本研究表明，在手術時間、術中出血量、術后拔引流管時間、住院時間各研究中LPA與LA差異無統計學意義(P＞0.05)。醛固酮瘤患者行LPA，可保留剩余腎上腺功能，從而避免應用激素替代治療帶來的并發癥;而對于術中發現的多發性腎上腺醛固酮瘤、瘤體與腎上腺界限不清或者瘤體較難尋找的患者應行LA。總之，在臨床工作中應根據患者的個體間差異選擇術式。由于所納入研究的質量不高，上述結論尚需高質量、大樣本的隨對照實驗加以驗證。

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