淺談腦血管病三級預防的基層現狀及措施

楊素蕓

(長子縣人民醫院，山西 長治 046600)

據世界衛生組織統計，全世界每6個人中就有1人可能罹患卒中，每6 s就有1人死于卒中，每6 s就有1人因卒中而永久致殘。在我國，卒中已成為居民第一位死亡原因，是人民群眾生命健康的第一殺手［1］。腦血管病死亡率是冠心病死亡率的3倍。我國腦血管病發病率不斷升高，死亡率也非常高，每年因腦血管病死亡的人數＞100 000。我國腦血管病患者中有41．5%的患者既往有腦血管病病史，即有41．5%的患者為再發腦血管病。腦血管疾病的醫療費用也在逐年攀升。

1 一般資料

采集2013～2014年長子縣人民醫院收治的腦血管患者病例發現，男性多于女性，平均男性發病率比女性高約30%～40%;年齡主要集中在55～60歲，腦梗死患者占大多數，且年輕化趨勢突出。比較實施腦血管病三級預防措施前(2013年)與實施后(2014年)及時就診率、好轉率及疾病轉歸結果，2013年3 h內就診率為5%，好轉率為85%，進展型腦梗死為20%，短暫性腦缺血發展成腦梗死者為28%。超早期阿替普酶靜脈溶栓例數為0例。

1．1 基層腦血管病三級預防的現狀

1．1．1 社會環境方面 腦血管病的好發人群多為中老年患者。農民無固定收入，子女要外出打工賺錢，不少患者為農村空巢老人，患病后不能及時送診治療;經濟力量的薄弱也使得很多基層百姓抱著“扛一下就好了”的心態不前往醫院進行治療，送診后又常常因無人陪侍和缺錢等原因，在病情不穩定或剛有好轉便離院回家，回家后又因種種原因無法堅持治療。這些都大大的影響了疾病向好的方面轉歸，造成了嚴重的后果——致殘甚至致死。鄉村的社會醫療也存在很大的缺陷。首先相關部門對鄉村醫療隊伍建設的重視不夠，支農醫療隊伍在鄉村不能做到長期化、經常化，鄉村醫療力量薄弱，醫療資源缺乏等問題暫時還未能得到根本上的解決。對鄉村醫療的投入不足，常規免費體檢覆蓋面不全，人們不能定時、定期體檢，往往會錯過最佳的防治時機。鄉村醫療機構的醫護人員缺乏系統化、專業化的培訓，鄉鎮醫療機構的設施不能夠滿足人們需求，有待完善。

1．1．2 患者方面 在生活習慣方面，基層民眾的膳食結構不合理，不注重蔬菜水果的搭配，米面攝入過多;不注重蛋白的補充，脂肪攝入較多;飲食不夠清淡，食鹽攝入過多;大量吸煙、酗酒，不注重按時作息等，這些對三級預防各個階段的效果都會造成嚴重影響;民眾健康意識薄弱，健康觀念不強，認識不到疾病的嚴重性，經常有來筆者所在醫院就診的患者肢體麻木無力認為自己的癥狀是由感冒引起，也有人認為是體位不當壓迫或勞累所致，很多患者發病初期找到鄉村醫生，對其進行抗感冒治療。或者在家休息養病，待病情進展、加重后才來醫院就診，錯過了最佳治療時間窗;對疾病認識不足、認為患了病只有打針、輸液才是治病，理解不了甚至不相信活動關節、肌肉對康復有利。對健康目標不明確，標準要求不高，有的人認為只要能吃能喝就沒病，在基層一些患者癥狀稍有減輕便滿足現狀，患肢只要能抬離床面就不再進行進一步的康復訓練。常常是患者不主動活動，家屬又不幫助其被動活動，患病的肢體得不到有效的康復訓練，這些都使得患者錯過了最佳的康復時機，造成腦血管病后遺癥——終生痙攣性癱瘓。傳統觀念對基層民眾的影響較深，在農村很多人認為生了病就應該臥床養病，但是腦血管病不同，長期臥床除了影響原發病康復，還會引起墜積性肺炎、吸入性肺炎、泌尿系感染等，進而造成病情反復，甚至加重。

1．1．3 醫療隊伍建設方面 a)對病情的錯誤診斷。很多腦血管病患者在患病后先在鄉村醫療機構就醫，雖疑其為腦血管病，但是并不能明確是腦血管病中的哪一種，便著手治療。常發生誤診的是腦梗死和腦出血，兩者治療方法相差甚遠，錯誤的治療導致患者癥狀加重。有的鄉村醫生將患者腦血管疾病的癥狀誤認為是高血壓引起，在基本影像學檢查之前便對其進行降壓治療。結果造成血壓過低，腦血流灌注不足，加重了腦缺血癥狀;b)對病情的片面評估。個別鄉村醫療機構沒有對患者病情進行全面分析、評估，就開始治療。有的患者患有糖尿病，可能血糖很高，控制血糖本身就是治療的關鍵環節，但是由于對病情檢測不全，用高濃度葡萄糖液體給患者輸液，引起患者病情加重惡化。甚至有的鄉村醫生僅僅對患者進行了指測血糖，發現其結果偏高后便對其進行過度的降糖治療，由此導致了患者的低血糖反應甚至昏迷;c)藥物使用及康復指導的不合理。不合理使用脫水劑，懷疑患有腦血管病，先給患者使用甘露醇，造成患者因脫水而血粘度增加。錯誤使用降血壓藥物，對于急性缺血性腦血管患者來說，為了保證腦部血供，血壓不急于降得太低，鄉村醫生在血壓偏高時就進行強降壓治療。主要治療原則錯誤，腦梗死患者不先用抗血小板聚集和他汀類藥物治療，而盲目使用無關藥物，比如:氨基酸、維生素、鈣劑等試圖緩解患者肢體無力癥狀。多重過度使用活血化瘀類藥物，導致藥物不良反應。不恰當的康復指導，囑咐腦梗死患者絕對臥床休息靜養，引發下肢靜脈血栓形成，給患者帶來不利因素，從而影響康復訓練進行。

2 方法

預防是控制慢性疾病最經濟有效的手段，筆者及筆者所在的基層醫院主要從以下幾個方面著手進行腦血管病的預防:

2．1 院外指導

倡導民眾形成健康的生活方式、飲食習慣，對民眾心理進行積極的干預。從生活健康、心理健康等方面引導民眾，提高人們的自我保健意識，敦促他們無病防病，改變不良的生活方式，進而保障其身體健康。

通過各種宣傳手段，例如:電視講座、下鄉義診、地方報紙的醫療衛生板塊，對腦血管病的院外急救進行說明、指導，例如:如何正確的擺放腦血管病患者的體位，如何正確的移動及運送。如何在最短的時間內對腦血管病患者進行正確的處理以及注意事項。

2．2 院內指導

從患者入院起就為其制定詳細的飲食方案，對其進行正確的生活起居方式指導，在治療過程中和患者及時交流、及時溝通。醫院可通過院報、三級預防手冊、科室板報及健康宣傳欄、病區面對面講座等形式對腦血管病的三級預防在病區進行廣泛的健康宣傳和有針對性的健康教育。

2．3 綠色通道的開通

基層醫院可以在急診科、影像科及檢驗科等科室的通力合作和相互協調下，為腦血管病患者開通了綠色通道，享受免掛號費，先搶救后交費等一系列方便快捷的就診服務，從進院到藥物治療整個流程保證在最短時間內完成，在力所能及的范圍內使患者的病情得到最大限度的控制。

2．4 新療法的開展

2014年長子縣人民醫院在本地區基層醫院率先開展了超早期阿替普酶靜脈溶栓治療，rt-PA 0．9 mg/kg，最大劑量90 mg。總量的10%于1 min內靜脈推入，其余劑量于60 min內勻速靜脈泵入［2］。

靜脈溶栓是治療急性腦梗死的重要療法，由于該項技術要求嚴格，需要整個醫療團隊的密切配合，加之出血風險大，在一些三甲醫院中也只是個別醫院開展。這項技術在臨床成功的應用，使急性腦梗死患者獲益。

2．5 個體化的治療

根據患者的病史及體格檢查結果，通過一系列相關輔助檢查，如:血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、頸動脈超聲、經顱多普勒等對其進行病因分析及診斷。根據不同患者的不同診斷結果為其制定個性化的治療方案。通過臨床實踐不斷改進和完善個性化治療流程，有效地減少了患者并發癥，進而提高了醫療質量及治愈率。

2．6 規范化的診療流程

在規范化治療方面，筆者所在的基層醫院根據我國最新診療指南開展了臨床路徑和單病種管理。入院后對照臨床路徑和單病種管理表單，按規范程序開展診療及護理工作。通過臨床路徑和單病種質量管理，對疾病的診療全過程進行質量控制及監管，從而逐步認識醫療行為合理性及必要性，不斷推動基層醫療質量持續改進，使規范化基層臨床診療行為從普及化到普遍化。

2．7 院內康復的實施

醫生給前來就診的患者建立健康檔案。將患者的病情、治療狀況一一記錄在案。方便患者再次就診時可以迅速掌握病情，更準確、快速的確定醫療方案。在建立健康檔案時，很重要的一個環節是記錄患者的家庭住址和有效聯系方式。以便于醫生回訪和三級預防的督促、指導。

2．8 院外康復的延續

在可能條件下基層鄉村醫生進行入戶走訪和初步篩查，建立高危人群健康檔案，并且根據發病可能性設定健康檔案的不同關注級。以便于回訪的有效進行和對高危人群進行有效的防治指導。并通過定期回訪，保證院外康復的有效實施和正確延續。

3 結果

經過以上措施2014年發病3 h內本地區患者就診率為20%，好轉率為95%，進展型腦梗死為8%，短暫性腦缺血發展成腦梗死者為9%。超早期阿替普酶靜脈溶栓例數為5例。

通過腦血管病三級預防實踐，可知只有做好一級預防，才能遠離腦血管病;只有做好二、三級預防才能戰勝腦血管病。

4 討論

我國急性腦血管病，發病率高、患病率高、病死率高、后遺癥率(致殘率)高、并發癥率高、復發率高等六高嚴重威脅著民眾健康利益［3］，所以應重視腦血管病的預防工作。腦血管病三級預防己被我國列為其治療原則之中。

一級預防是指只有腦血管病危險因素但尚未發病，針對危險因素采取措施以預防或推遲腦血管病發生。

二級預防是指當患者出現腦血管病先兆或早期表現時，力爭早期診治，盡可能逆轉病情或防止病情進展，防止殘疾發生，并最大限度地預防復發。

三級預防是指對已發生較重的不可逆性腦血管病患者，采取一切必要的治療和康復措施，降低病死率和致殘率;對于遺留后遺癥的患者，應通過長期的康復訓練指導等措施，減輕其殘疾程度，逐漸提高患者的生存質量和生活質量，同時做好預防復發的工作。

基層腦血管病三級預防的措施包括:a)增強民眾的健康意識。幫助腦血管病患者掌握健康知識，樹立健康理念，引導民眾將健康作為生活的常態和追求，建立健康的行為習慣和生活方式，減少危險因素。b)建立多層輻射管理體制。配合常規的電視宣傳、報紙宣傳，在現代社會引入網絡宣傳、手機宣傳，建立全方位綜合宣傳手段。例如，政府可以和醫院全力合作，將腦血管病的高危人群和患者的聯系方式錄入電腦系統，醫院醫生通過電腦有針對性的為患者和高危人群發送腦血管病三級預防的相關貼士;從政府角度統籌安排基層醫院和鄉鎮診療機構之間的互動、互助和交流，有效制定雙向轉診計劃和對口支援計劃。并且敦促計劃的有效、有序執行，使醫療部門之間的交流保持通暢，使交流行為落到實處。c)加強基層醫院自身建設和醫療隊伍素質建設。基于腦血管病的常見性和多發性，醫院應當設立腦血管專科，組建腦血管病專業診療團隊。基層醫院應當配備相關專業病檢設備及專業的操作人員，例如:頭顱核磁共振檢查設備及操作人員、腦血管造影檢查設備及操作人員等;有關部門和基層醫院應當鼓勵醫生去腦血管病著名的上級權威醫院學習、深造，同時打通鄉村醫生和基層醫院醫生之間的交流、學習渠道，定時、常時設立腦血管病三級預防的課堂講座，為基層醫院醫生下鄉診療，制定出完整實施計劃，并將計劃兌現落實。

隨著社會文明不斷進步，人們的健康意識不斷增強，通過健康生活方式的引導，人們的患病可能性不斷降低，患者本人在自己做好三級預防的同時也會自覺自愿的以自身經歷告誡人們腦血管病對個人、家庭、社會的危害，從而實現其社會責任感。

［1］ 衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會．中國卒中宣言［J］．中國現代神經疾病雜志，2012，12(4):369．

［2］ 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)［J］．中華神經科雜志，2010，43(2):146-153．

［3］ 石 敏，魏江磊．缺血性腦卒中的三級預防網絡建設［J］．中國中醫急癥，2011，20(2):222-224．