姚樹錦補臟通腑法治療慢性腎功能衰竭的經驗

范彩文 喬黎焱 王維英 西安市中醫醫院

(西安710001)

姚樹錦補臟通腑法治療慢性腎功能衰竭的經驗

范彩文 喬黎焱 王維英 西安市中醫醫院

(西安710001)

姚樹錦主任為陜西省首屆名老中醫，第二、三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師。臨證50余載，治病強調扶正固本，擅長診治各種疑難雜癥。針對慢性腎功能衰竭本虛標實的病機特點，通過臟腑辨證、三焦辨證探究病因病機，創立補臟通腑法進行治療，補肺脾腎之虛，通泄三焦之實，調節氣機升降，巧用祛毒之法，湯劑散劑同用，療效顯著。

姚樹錦(1936-)，男，西安市中醫醫院主任醫師，陜西太和醫學流派第四代傳人，陜西省首屆名老中醫，第二、三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國中醫科學院師承博士導師。臨證50余載，擅長診治各種疑難雜癥，在治療慢性腎功能衰竭上具有獨特的經驗。筆者自跟師學習后受益匪淺，現將姚師治療慢性腎衰經驗進行總結。

1 靈活辨證識腎衰 慢性腎功能衰竭是各種原發性或繼發性慢性腎臟病導致腎功能損害所出現的一系列癥狀和代謝紊亂組成的臨床綜合征，其病變呈進行性發展，最終進入終末期腎病[1]。在古醫籍中無慢性腎功能衰竭之病名，根據其癥狀多歸屬于“水腫”、“癃閉”，“關格”、“溺毒”、“腎勞”等病的范疇。1997年國家標準《中醫臨床診療術語·疾病部分》將西醫學的慢性腎功能衰竭命名為中醫“慢性腎衰”[2]。

姚師認為慢性腎衰多起病于“水腫”，水腫的發生與水液代謝失調有關。《素問·經脈別論篇》云"飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱，水精四布,五經并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也。"張景岳提出水腫“其本在腎，其標在肺，其制在脾”。姚師強調肺脾腎虧虛決定慢性腎衰的發生發展演變，水濕濁毒瘀血彌漫三焦是病機演變關鍵。

肺為嬌臟，為五臟之華蓋，水之上源，主宣發肅降，通調水道。久病肺氣耗傷或外邪侵襲，肺氣失宣，失于清肅，水濕不能向外宣散，向下肅降，停滯于內，泛溢肌膚發為水腫；水濕內停，上凌于肺，肺氣宣降失職，發為喘咳。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化，為一身氣機升降之樞紐。脾氣虧虛，健運失司，水濕不歸正化，泛溢肌膚發為水腫；脾虛氣血生化乏源，肌肉四肢失養，就會出現身困乏力，面色萎黃無華，貧血，不思飲食。

腎為先天之本，主藏精，主水，腎氣虧虛，封藏失職，精微不固，水失所主，出現尿中泡沫增多，水腫，腰酸困不適，畏寒怕冷，夜尿頻多。

三焦為人體包羅諸臟之大腑，對全身氣機調暢和水液代謝有重要作用。《靈樞·決氣》說：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉……。”提出“上焦如霧”。“中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”并概括中焦的功能為“中焦如漚”。“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”“下焦如瀆”。

肺失宣肅，脾失健運，腎失固攝，水濕痰濁停滯日久，浸淫臟腑經絡，郁久成毒，水濕濁毒瘀血彌漫上焦則氣機宣肅失常，停滯中焦則氣機升降不利，水谷不得化為精微而成氣血，濁毒流于下焦則下焦決瀆失司，三焦不利終致“癃閉”、“關格”、“溺毒”、“腎勞”。姚師認為慢性腎衰病機以肺脾腎虧虛為本，水濕、濁毒、瘀血彌漫三焦為標，正愈虛，標愈實，病情進展變證百出。

2 補臟通腑治腎衰 針對慢性腎衰臟腑虧虛，氣血陰陽失調，水濕、痰濁、瘀血壅塞三焦，郁久成毒的病機，姚師提出“補臟通腑法”治療慢性腎衰，即補肺脾腎之虛，通泄上中下三焦蘊滯之濁毒。

因脾位居中焦，為氣機升降及水液代謝之樞紐，脾氣虧虛是貫穿慢性腎衰病程始終。慢性腎衰屬多臟腑受損，姚師主張“上下交損，當治其中”[3]。提出“扶正氣，固根本，開化源，增動力，執中土，運四旁”的十八字方針。“開化源，增動力，執中土，運四旁”，強調治療慢性腎衰必須以促進脾氣健運功能，達到升清降濁有序，才能使正氣漸復，水濕濁毒瘀血標證漸去，氣血化源逐漸恢復，病情向愈。

“執中土，運四旁”在具體的治療中，姚師認為脾土為中軸，土生金為常，脾土不足則母病及子，致肺虛。脾土克制腎水為常，若脾土無力運化，而腎水上泛則成相侮之反克狀，再以腎水而言，若陽不制陰，則腎水泛濫，必上侵脾土成勝所不勝之相侮狀。故治療本病時，強調健脾益氣，同時兼顧肺腎。姚師治療本病常以芪苡四君子湯[4]健運中州，方中以黃芪、黨參健脾益氣為君，薏苡仁、茯苓健脾滲濕為臣，白術健脾利濕為佐，炙甘草補中調和諸藥為使。肺氣虛易外感者，加防風，與黃芪、白術構成玉屏風散益氣固表；腎氣虧虛，精微不固，蛋白尿漏出較多，加杜仲、續斷、骨碎補、芡實、金櫻子益腎固精。

慢性腎衰濕濁彌漫上焦，可見頭昏蒙，眩暈，耳鳴，咽喉不利，咳嗽咯痰等癥。姚師認為，“治上焦如羽，非輕不舉”，濕濁彌漫上焦，當宣散濁邪，喜用用清代楊栗山《傷寒·溫病條辨》之升降散，取僵蠶、蟬衣、片姜黃三味，不用大黃， 以行氣散郁，升清降濁，清宣上焦。蟬蛻為輕清之品，辛可宣散，涼可去熱，能散風除濕，清熱解郁，既能宣通火郁，又可透風濕于外，片姜黃既能溫散寒遏，助蟬蛻透達火郁，又可降濁泄熱，導火下行，一開宣，一降泄，升清降濁，開陽散火，則內外通達，氣血調暢。

濕熱久稽中下焦，升清降濁失司，常出現面色晦滯，肢體倦怠，神昏竅阻，惡心嘔吐，納呆，少腹硬滿，言語混濁，甚至痰聲漉漉，呼吸不利，飲食呆滯，二便不通，舌苔厚膩而滿，脈弦滑或兼數。針對濕熱蘊滯中焦，姚師善用吳鞠通之“宣清導濁湯”，化濕濁而升清陽。以豬苓、茯苓淡滲利濕，寒水石清熱利濕，晚蠶沙化濁邪而升清氣，皂莢開竅通閉泄濁，使郁結之濕邪，由大便排解。諸藥合用促使氣機降已而升，以降促升，升為降用， 降為升用，升降相因，氣機暢通，濁毒得以排泄。

3 治療關鍵在祛毒 姚師認為水濕瘀血濁毒蘊結，毒邪彌漫三焦是危及慢性腎衰患者生命的極其重要因素。外感六淫之中，傷人最毒為溫病之毒。溫病之濕溫之毒，每每流竄三焦為患，變證百出，這與慢性腎衰濕瘀濁毒彌漫三焦為患頗有相似之處。姚師認為祛除郁滯于三焦的水濕濁毒瘀血，是治療慢性腎衰的必然措施，祛毒是治療本病的關鍵。

明清時期在治療溫病過程中積累了豐富的經驗，針對溫病致病特點創立了三焦辨證、衛氣營血辨證。姚師家學經驗源于清代曾祖父姚福年創立的“太和醫室”，精妙運用溫病的解毒之法是家學經驗精華。姚師在繼承發揚家傳治療疑難雜病經驗基礎上，利用溫病之毒與慢性腎衰之毒的相似性，遵循“異病同治”原則，將溫病解毒之法融匯于治療慢性腎衰之中，創立了益氣活血解毒散。方中西洋參益氣扶正為君，三七、沉香、西紅花活血通絡為臣，人工牛黃解毒化濁為使。精血虧虛者，加阿膠、鹿角膠、龜板膠，濁毒重者，加青黛、蘆薈以解毒降濁，諸藥制為散劑，藥少質輕，“輕可祛實”，解毒排毒，促使邪去正安，在治療慢性腎衰過程中，與湯劑協同使用，療效頗佳。

結 語 姚師認為慢性腎衰病因多樣，病機復雜，但以肺脾腎虧虛為本，水濕濁毒瘀血停滯，彌漫三焦為標，治療上當以扶正固本，采用補臟通腑原則，補肺脾腎之虛，通泄三焦祛毒邪，湯散并進，促進臟腑升清降濁，使“清陽歸五臟，濁陰歸六腑”，病程得以截斷扭轉，病情自然向愈。

典型病例 患者劉某，男，35歲，2013年12月4日初診。患者1年前體檢時發現血肌酐升高(具體數值不詳)，未予重視。1月前無明顯誘因出現身困乏力，伴有腰酸痛不適，測血壓180/110mmHg，10月21日在西京醫院檢查腎功：尿素11.88mmol/L，肌酐215umol/L尿酸547umol/L。尿常規：尿蛋白+2潛血+2。血脂：甘油三酯4.4mmol/L。B超：雙腎實質彌漫性損害。現癥見：身困乏力，腰酸痛，食納可，無惡心嘔吐，尿頻，無尿痛，尿中多沫，夜休安，大便調。既往體健，否認慢性腎臟病史。查體無明顯陽性體征。雙下肢不腫。舌淡暗，苔薄白膩，脈弦細。中醫診斷：慢性腎衰(脾腎虧虛 濕瘀互結)西醫診斷：慢性腎功能衰竭(失代償期)。治法：健脾益腎，活血通絡。處方1：黃芪60g，白茅根、太子參各30g，白術、芡實、金櫻子、麥冬、車前子、澤瀉、桑螵蛸、山萸肉、杜仲、 續斷、骨碎補各15g，木蝴蝶12g，五味子、五味子、鎖陽各10g，防風6g，益智仁、蓮須各3g，14劑，水煎服，1d1劑。處方2：花旗參42g, 青黛、沉香、三七、西紅花、阿膠、鹿角膠、龜版膠各10g，蘆薈0.3g，打粉沖服，5g/次，3次/d。

2013年12月18日復診， 服前藥后，乏力稍減，但仍覺尿中泡沫較多，夜尿3～4次，腰酸困。舌淡暗，苔薄白膩，脈弦細。前兩方繼用2周。

2014年1月15日復診。服前藥后，身困乏力減輕，腰酸困緩解，但尿中多沫，夜休差。舌淡暗，苔薄白膩，脈弦細。2014年1月13日復查腎功:尿素10.64mmol/L，肌酐168umol/L) 尿酸539umol/L。尿常規：潛血+2 尿蛋白+2。24h尿蛋白定量:1856mg/24h。血脂：甘油三酯3.43mmol/L。患者病情明顯好轉，效不更方，繼用前兩方服30劑。

2014年3月5日復診，服藥后乏力不明顯，但仍覺腰部酸困，尿中有泡沫，尿頻，食納可，夜休安，大便時溏時秘，3次/d。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。2月28日復查24h尿蛋白定量：1851mg/24h。中湯藥調整為：處方1湯劑：肉蓯蓉、骨碎補各30g，益智仁、 桑螵蛸、白術、杜仲、當歸、續斷、木蝴蝶、白芍、芡實、金櫻子、山萸肉各15g，鎖陽、栝樓仁、五味子各10g，防風6g，蓮須3g 14劑，水煎服，1d1劑。2.散劑：繼用前方。

2014年3月19日復診。患者面色轉光亮，精神佳，自訴乏力消失，偶有腰部酸困，尿中有泡沫，尿頻，食納可，夜休安，大便時溏時秘。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。3月14日復查腎功：尿素8.57mmol/L，肌酐145.4umol/L，尿酸564umol/L。24h尿蛋白定量：1889mg/24h。中湯藥調整為前方加白茅根30g，澤瀉、車前子各15g散劑同前，繼用3月。患者目前病情平穩，肌酐波動在120～140umol/L，尿素波動在7.2～8.5mmol/L，24h尿蛋白足量波動在800～1000mg/24h。

按：該患者為青年慢性腎衰病人，起病隱匿，但發病已表現為脾腎虧虛，精微不固，濁毒內留，濕瘀互結。姚師治病時抓住脾腎虧虛之本，湯劑給予健脾益腎，予玉屏風健脾益氣，固表御邪，予杜仲、川斷、骨碎補、木蝴蝶、芡實、金櫻子、鎖陽、益智仁、桑螵蛸以益腎固精，同時因濕濁困阻，給予澤瀉、車前子、白茅根以利濕泄濁，通利下焦，給濁邪以去路。后期調整為益腎固精，通潤腸腑而利下焦。散劑針對脾腎虧虛，濁毒停滯，瘀血阻絡，給予花旗參健脾益氣，阿膠、鹿角膠、龜板膠以填精補髓，沉香、三七、西紅花以活血通絡，青黛、蘆薈以解毒降濁，湯散并進，扶正祛邪同施。經“補臟通腑”治療，使正氣得補，濁氣得降，達到“清陽歸五臟，濁陰歸六腑”的療效，患者癥狀減輕，各項指標逐漸好轉。

[1] 王海燕. 腎衰竭[M].上海:上海科學技術出版社，2003:290.

[2] 朱文鋒，王永炎．中醫臨床診療術語疾病部分[M].國家技術監督局，1997:1.

[3] 邵燕燕，黃 偉，王維英.姚樹錦主任醫師治療慢性腎功能衰竭經驗[J].陜西中醫，2005，26(8) :809-811.

[4] 王維英.姚樹錦中醫世家經驗輯要[M].陜西科學技術出版社，2002:37.

(收稿2014-11-12；修回2014-12-05)

腎功能衰竭/中醫藥療法 中醫師 @姚樹錦 @補臟通腑法

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.042