論《素問·至真要大論》中從少從多對于治法的意義

苗鵬偉 張 波 韓復生 張童燕

天津中醫藥大學(天津 300000)

△通訊作者

論《素問·至真要大論》中從少從多對于治法的意義

苗鵬偉△張 波 韓復生 張童燕▲

天津中醫藥大學(天津 300000)

目的：探討中醫學治法的分類與機制。方法：由《內經》入手，查閱歷代醫家的注解，將治法進行分類總結，探討其機制，并舉例說明。結論：中醫治法根據“從少從多”可分為正治法、反治法、正治反佐法和反治正佐法。

“正治法與反治法”為《內經》中最重要的治療法則。《素問·至真要大論》曰：“逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也”，逆即為正治，如熱者寒之，寒者熱之；從即為反治，所謂反治， 目前學術界多認為是順從疾病假象而治的一種治療方法[1]。“從少從多”見于《素問·至真要大論》，是相對于反治法而言的，如通因通用，塞因塞用等。筆者認為，內經中“從”法的含義絕非僅僅是順從疾病假象那么簡單，理論上中醫治法根據“從少從多”可分為正治法、反治法、正治反佐法和反治正佐法，敘述如下。

1 不“從”即為正治法 正治法又名“逆治”法，是指單純使用與病證本質相反的藥物而治的治法，其所用藥物中不含與病癥本質相順從的藥物。張介賓注曰：“以寒治熱，以熱治寒，逆其病者，謂之正治”。適用于性質單純，病情輕淺的病證，如熱者寒之，即用寒性藥物來治療熱性病證。《傷寒論》中使用甘寒泄熱的白虎湯治療陽明熱盛證；又如黃連解毒湯中，使用苦寒的黃連、黃芩、黃柏、梔子清瀉三焦火毒等均屬正治法。

此外，隨著疾病的發展，臨床上會出現病情真假的現象，如真寒假熱、真熱假寒。治療時，使用順從疾病假象的藥物治療，許多學者將這種治法歸結為反治法[2]。筆者認為，這種治法雖然順從疾病的表象，實則是同疾病的本質相反的，所以該治法應為正治法的一種。《素問·至真要大論》中提到：“微者逆之，甚者從之”，“逆”和“從”的對象應該為病證的本質，《至真要大論》又提到：“氣相得者逆之， 不相得者從之”，這里提到的“氣”即為王冰所說的“病氣”，而“病氣”即為疾病的本質[3]。

2 全“從”即為反治法 反治法又名“從治法”，顧名思義，就是順從疾病的本質的治法。如寒因寒用，熱因熱用，《內經》提到：“甚者從之”，“甚者”就是指某些疾病發展到了較為復雜，較為嚴重的階段。“從之”是從其病氣，即本質。適用于病久邪深，病勢嚴重，用正治無效或增劇的病證。唐·王冰注釋《素問·至真要大論》“微者逆之，甚者從之”時指出：夫病之微小者，猶人火也，遇草而焫，得木而燔，可以濕伏，可以水滅，故逆其性以折之攻之。病之大甚者，猶龍火也，得濕而焰，遇水而燔，不知其性，以水濕折之，適足以光焰詣天，物窮方止矣。識其性者，反常之理，以火遂之，則燔灼自消，焰火撲滅”，指出若病勢太盛，則應選取順從疾病本質的治法。張介賓注曰:“以寒治寒，以熱治熱，從其病者，謂之反治”。金元時期醫家李杲，指出：“蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳”，以此為依據，創立了甘溫除熱的補中益氣湯，其中的藥物均為甘溫、升提之品，旨在升舉清陽，甘溫除熱，為反治法的具體應用。至于反治法的機制，有學者認為反治法是把對主癥的從治，納入對病因、病證的逆治之中。這樣一方面能促進機體主體性反應，創造能充分顯露主癥的內環境，加強局部反饋信息， 激活生理上學的“對抗系統”，促使邪正斗爭由相持轉向激化。當癥狀完全顯露出來時，即可動搖機體的病理穩態而治愈了疾病。另一方面，又能最大限度地防止在從癥治療中， 由于癥狀的加劇、病情的激化而造成的不良后果[4]。

3 正治反佐法與反治正佐法 《內經》云：“間者并行， 甚者獨行”，間者并行，即于正治法藥物的組合基礎上加入主癥的從治藥物，兩者的比例，應適事為度，即為佐法。《內經》云：“偶之不去，則反佐以取之”，這里的“偶”是指藥力猛烈的偶方，此時所治的病證多為重證，單用偶方治療則勢必藥不能入，故應輔以反佐之藥，以誘導藥達病所，方能使病藥相合達到治療疾病的目的[5]。這樣的例子，不勝枚舉，如左金丸主治肝火犯胃諸證，肝經實熱則兩脅疼痛，橫逆犯胃，則吞酸吐苦，肝胃之火盛，如若選取重劑黃連(六份) ，苦寒直折肝胃之火，則會有病藥相斥之弊，極易逼迫胃氣上逆而致嘔吐拒藥，方中連萸六比一，正是利用吳茱萸引邪受藥，來達到清肝火之功，實為反佐法的具體應用[6]。

理論上，以從治為主，逆治為輔的治法也應該是存在的，有學者名之“反治正佐法”[4]。《金匱要略》中：“男子消渴，小便反多，以飲一升，小便一升，腎氣丸主之”，腎陽虛衰，陰盛格陽，而致虛陽浮越而為消渴，下焦陰寒內盛則小便多。腎氣丸中溫陽劑的劑量約為滋陰劑的十分之一，旨在順從病勢，于大量滋陰藥物中，正佐少量溫陽藥，筆者認為此方正是運用反治正佐法來達到補陽之功，張介賓《景岳全書》中提到：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”。另外，反佐法還被應用于藥物的服法，《內經》曰：“治熱以寒, 溫而行之；治寒以熱, 涼而行之”，即寒藥溫服，熱藥冷服，適用于病重邪甚，有可能拒藥的情況[7]。

4 反治法舉偶 患者，吳某，女，27歲，2013年12月14日初診。患者外感，咳嗽，咽喉腫痛，鼻塞流涕，舌淡苔薄白，脈細。初診患者，考慮為外感風熱表證，遂于以辛涼解表為主。方藥為銀翹散加減。2013年12月20日復診，患者服藥后咽痛加重，夜間更甚，咽干，時時咳嗽，流清涕。舌淡苔白，脈細。考慮患者病程較長，病情復雜，遂予以宣肺化痰，溫養為主。方藥為麻黃細辛湯加味：栝樓15g，射干10g，甘草、桔梗、紫蘇各6g，炙麻黃5g，附片3g，細辛2g。4劑之后患者咽痛即止，其他癥狀均好轉。咽痛常常由于邪熱引起，因此臨床常投以寒涼之藥，但此患者熱象明顯，也就不能單純一味投以寒涼，正如王冰所訴：“病之大甚者，猶龍火也，得濕而焰，遇水而燔，不知其性，以水濕折之，適足以光焰詣天，物窮方止矣。”因此筆者改投麻黃細辛附子湯而反治，順從其病勢，取得了良好效果。

5 反佐法舉偶 患者，陳某，男，56歲，就診于2013年4月8日。患者因飲酒過量而胃痛來診，診時胃脘部疼痛，反酸，餐后腹脹不適，時有呃逆，噯氣，睡眠差，小便尚可，大便干結。舌淡，苔黃，脈弦細。自述慢性胃炎8年病史。自服雷尼替丁，安胃瘍不緩解，遂來就診。考慮患者病程較長，病情復雜，因此治以清熱止痛，少佐溫中祛寒為主。方藥為柴胡疏肝散和左金丸加減。處方：黃連、柴胡、厚樸、白芍、枳殼各12g，白術、香附各10g，延胡索10g，黃芩6g，吳茱萸2g。1d1劑，1d2次。5劑后癥狀緩解，疼痛緩解，食欲好轉，大便暢快。遂守原方，5劑。隨訪2月未發。本病例中，患者病程較長，病情復雜，因此筆者使用柴胡疏肝散合左金丸，通過反佐來施治，促進藥病相合，獲益頗多。

筆者認為，由內經中“從少從多”可以看出，疾病的發生發展是一個連續的過程，而其治法也應該順應這個過程。臨證時，醫者應該根據疾病發展的輕重制定一把標尺，用于確定運用正治法、反治法、反佐法的正確時機，如若病情輕淺，性質簡單或病情嚴重而出現證候真假的證候時，則應該運用正治法進行治療；而病情尚未出現證候真假，但已經出現較為明顯的陰陽偏盛的證候時，則可以酌情考慮使用反佐法。由此可見，通過“從少從多”將治法分為正治法、反治法、正治反佐法及反治正佐法。在臨證時，需仔細觀察病證的輕重，病勢的緩急，進行治法的選擇，即“觀其事也”。

[1] 朱 日. 對反佐之認識[J]. 四川中醫,2014,06:57-58.

[2] 翟雙慶.《內經》論正治法與反治法[N].中國中醫藥報,2013-02-01005.

[3] 徐嘉民.關子“反治法”臨床作用問題的商榷[J]. 福建中醫藥,1962,01:16-20.

[4] 婁紹昆. 《內經》反治法新探[J]. 南京中醫學院學報,1991,03:135-137+191.

[5] 徐大鵬,齊 放. 臣藥內涵淺析[J]. 陜西中醫,2011,11:1545-1546.

[6] 徐大鵬. 對《內經》反佐概念內涵的探討[J]. 北京中醫,1995,01:47-48.

[7] 郭喜軍,張顏偉,趙見文. 張景岳反佐思想淺析[J]. 陜西中醫,2011,01:127-128.

(收稿2014-11-10；修回2014-11-25)

素問 治法 @從少從多

R221.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.053

▲天津中醫藥大學第二附屬醫院腎病風濕科(天津 300000)